Психосоматика⁠⁠

В сегодняшнем посте попробуем разобраться с этой самой загадочной психосоматикой. Есть ли она? Где ее границы? Как лечить? Пост будет длинный, запаситесь сил и решимости.

После моего поста про врачей-мракобесов у многих сложилось впечатление, будто бы я отрицаю возможность влияния физического состояния организма на психическое здоровье и наоборот. Конечно нет, наше физическое состояние непосредственно влияет на психическое, а психическое в свою очередь не меньше влияет на физическое. Только вот к термину "психосоматика" это имеет мало отношения. Как и в любом приличном разговоре нам придется сначала определиться с терминами.

В 50х годах прошлого века Franz Alexander сформулировал концепцию психосоматики. Он выделил "Большую психосоматическую семерку": бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, язвенный колит, артериальная гипертензия, атопический дерматит, рематоидный артрит и гипертиреоз. Потом еще подтянулись мигрень и сахарный диабет 1 типа. Его идея заключалась в том, что у человека существует некий неосознанный психологический конфликт, который вызывает специфический ответ со стороны органов. То есть буквально причиной конкретного физического заболевания является конкретное психическое состояние человека. Как видим он выбрал очень распространенные заболевания, да и объяснения сформулировал красиво.

Я не буду разбирать все, рассмотрим парочку примеров, остальное при желании легко находится на просторах интернета. Так, например, развитие бронхиальной астмы объяснялось конфликтом между желанием получить близость, заботу, защиту и в то же время - страх быть зависимым или получить отказ. Классически это связывалось с фигурой матери. Якобы у ребенка с астмой мать была с одной стороны тревожная, гиперопекающая и в то же время отвергающая, непредсказуемая. То есть в детстве, когда ребенок просил внимания матери он мог получить холодную реакцию или даже активное отвержение. Так у него формировался конфликт - хочу заботы/меня могут отвергнуть. Дальше дыхание ассоциировалось с криком младенца (как бы сообщение о желании получить заботу), а приступ астмы - с попыткой прервать этот крик о помощи (из-за страха быть отвергнутым). Я до сих пор помню, как довольно молодой доцент рассказывал нам это на курсе психосоматики в универе и я сидел в смешанных чувствах. Ведь буквально в это же время мы проходили современные рекомендации на курсе терапии, уже знали научную базу по астме и в эту картину мира психосоматика совсем не помещалась. Особенно меня удивляло то, что мы по сути обвиняем мать в развитии у ее ребенка астмы - так себе заход на поддержку в лечении. Далее если не углубляться в детали, то язва желудка объяснялась страхом попросить помощи ("человек делает все сам - желудок переваривает сам себя"), артериальная гипертензия - сдерживаемым гневом, атопический дерматит - выходом "наружу через кожу" страха контакта. Так выглядели представления классической психосоматики.

В целом предложенная концепция нашла хороший отклик: связь ухудшений и стрессовых ситуаций прослеживалась, конфликты сформулированы так расплывчато, что у любого из пациентов их можно было найти, ведь каждый из нас временами хочет помощи, боится получить отказ, сдерживает гнев. Подход понравился и многим пациентам, вроде как появилось понятное объяснение их проблемам. Однако, концепция не прошла проверку временем и наукой. Например открытие Helicobacter pylori и методов борьбы с ней позволило сократить число резекций желудка до минимального количества и, видимо, победить внутренние конфликты. Для многих болезней были выделены гены, определяющие предрасположенность, в целом наука сделала слишком большой шаг вперед и концепция психосоматики очевидно не успевала. Для большинства заболеваний на первый план вышла биопсихосоциальная модель, в которой и растворилась адекватная психосоматика, потеряв свои идеи специфичности. Часть специалистов же остались верны идее и постулируют дичь по типу того, что конфликт с ролью отца вызывает спазмы в левой пятке.

Безусловно, актуальность сохраняет вопрос стресса. Как раз влияние хронического и острого стресса на ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники, иммунную систему и симпатическую/парасимпатическую систему является предметом активного изучения. Только вот будем честны, с надуманными внутренними конфликтами это имеет мало общего. Если упростить, то стресс работает неспецифическим и является лишь одним из многих факторов в течении болезни, чаще всего вовсе не ведущим.

Пожалуй лучше всего влияние стресса изучено в кардиологии, там метаанализы действительно дают клинически значимые показатели влияния стресса на течение болезни и прогноз. Существует только одна проблема - что считать стрессом, как его ранжировать и определять вклад. Понятно что его пытаются разделить на разные группы, оценить субъективно и объективно, пытаются валидизировать результаты, но все же понятие остается очень размытым.

В комментариях к тому же посту я писал о том, что не очень люблю, когда используют слово стресс в объяснении причин того или иного заболевания. Как практикующий врач я не вижу в этом никакого смысла. Когда мы подходим к заболеванию с позиции "все от нервов/стресса", кроме того, что в большинстве случаев мы игнорируем имеющиеся научные данные, мы еще и игнорируем имеющиеся у нас возможности лечения. У кого из нас нет стресса в современном мире? Какая толерантность к стрессовым факторам у конкретного человека? Например у людей с депрессией и тревожными расстройствами мы зачастую видим нулевую толерантность к стрессу, в то же время многие люди довольно легко переносят очень тягостные события. Что понимает для себя пациент, когда слышит фразу: "это от стресса"?. Возьмем классический пример, на прием приходит женщина около 50 лет, у которой появились подъемы артериального давления. У нее есть лишний вес, малая физическая активность, напряженная работа, а дома сын-подросток и муж играющий в танки под пиво. Вполне вероятно что она устала, сдерживает эмоции, находится в длительном стрессе. Если мы объясняем подъемы АД стрессом, как мы ей помогаем и какие инструменты даем для решения проблемы? Фактически она услышит от нас - проблемы у тебя в голове. Еще многие подумают, что стресс вещь обыденная, он есть у всех, значит в этом нет ничего опасного. Еще один вариант ее размышления - ну просто постараюсь отдохнуть и меньше нервничать. Однако у нас есть конкретные, научно доказанные точки приложения - увеличение повседневной физической активности, снижение лишнего веса, снижение потребления соли, ну и конечно снижение психоэмоционального напряжения. В случае если это не помогает, лекарственная терапияю И вот мы уже получаем ясный и понятный алгоритм действий.

Другой классический каскад размышлений: сдерживание эмоций/длительное психоэмоциональное напряжение - напряжение мышц шеи и плечевого пояса - головные боли и боли в шейном отделе. Здесь, подходя с позиции объяснения всего стрессом, мы смешиваем в кучу совершенно разные возможные варианты: головная боль напряжения, мигрень, цервикогенная головная боль. Да, во всех случаях психоэмоциональное напряжение будет играть роль, но разную. И вновь этот подход не дает точек приложения, мы теряем слишком много, закладывая стресс в фундамент размышлений. Надеюсь хотя бы для части из вас я объяснил, почему не люблю в обсуждении заболеваний выделения стресса как причинного фактора.

Вернемся к психиатрии. Осталось ли в современной психиатрии что-то, хотя бы отдаленно напоминающее психосоматику? Здесь можно выделить три группы состояний:

1. Расстройства с соматическими симптомами - у человека действительно есть телесные симптомы, но основная проблема не в них, а в реагировании на них. В ходе развития заболевания формируется патологическое восприятие симптомов, чрезмерная фиксация, тревога и специфическое поведение. Телесные симптомы начинают занимать несоразмерно большое место в жизни человека. Не стоит путать с напускным страданием, это самостоятельно текущее заболевание и оно уже не подвластно воле человека. Это например функциональная диспепсия, функциональные неврологические расстройства, в эту же группу легче всего уместить синдром раздраженного кишечника (хотя это уже на пересечении с группой 3), а также конверсионные расстройства.

2. Телесные симптомы при психических расстройствах. В этом случае у человека есть психическое расстройство, которое в своей клинике имеет вполне ожидаемые симптомы со стороны тела. Например при паническом расстройстве и тревожных расстройствах это сердечные симптомы, при ипохондрии - самые разнообразные телесные проявления, при депрессии - слабость, боль, симптомы со стороны органов пищеварения.

3. Соматические заболевания, на которые психические процессы могут оказывать значительное влияние. Как раз те самые заболевания сердечно-сосудистой системы, а еще многие кожные заболевания, такие как псориаз и атопический дерматит.

Как же много текста вышло, явно не для развлекательного сайта. Как же лечить психосоматику? Психосоматику нельзя лечить, потому-что это призрак прошлого. Нужно разобраться с диагнозом и лечить конкретное заболевание, к счастью для каждого из них у нас есть вполне ясный алгоритм действий. Если же врач-соматолог или психолог/психотерапевт отсылает вас к психосоматике, то он либо:

1. Не очень компетентен.

2. Хочет максимально упростить контакт. Возможно быстрее "отвязаться" от вас, либо считает, что вы не способны понять более сложные объяснения. Возможно он и сам не захотел разбираться в вопросе и упростил свою картину миру до более простой, но это отсылает нас к пункту 1.

3. Он откровенный мракобес. Этих обычно видно довольно быстро.

Судьба так распорядилась, что последний год я работаю в отделении, которое называется соматопсихиатрическим. В очередной раз я кардинально поменял профессиональный вектор в психиатрии и, признаюсь, сначала относился к этому с некоторым недовольством. Мне пришлось каждый день работать с пациентами, которых ранее я старательно избегал, работать с состояниями, которым посвящен этот пост. Сейчас же, чем больше я погружаюсь в проблематику этих состояний, тем больше интереса рождается. "Психосоматика" - большой пласт состояний. Избегайте мракобесов, не стройте ложных убеждений и ищите хорошего специалиста. Прошу прощения у подписчиков за долгое молчание. Все замечания про психиатрию, шутки про халат и карательную психиатрию с нетерпением жду в комментариях.