RealAviaStories

Как и многие другие, эта катастрофа относится к разряду тех, которых могло не быть. Однако цепь различных факторов, собравшихся в одном месте и в одно время, сделали ее неминуемой.

2 июня 1983 года экипаж самолета McDonnell Douglas DC-9-32 авиакомпании Air Canada (регистрационные знаки C-FTLU) выполнял рейс по маршруту Даллас/Форт-Уорт (США) – Торонто/Международный – Монреаль (Канада). Помимо пяти членов экипажа, на борту находился 41 пассажир.

Самолет вылетел из Далласа и набрал эшелон полета 330. Проблемы начались, когда рейс вошел в воздушное пространство центра управления воздушным движением в Индианаполисе. В 18:51:14 по восточному времени три автоматических выключателя, связанных с мотором смыва жидкости в хвостовом туалете и расположенные на панели за сиденьем капитана, последовательно и очень быстро сработали. Капитан однократно попробовал их снова включить, но безуспешно, и капитан предположил, что, вероятно, мотор отказал. В 18:59:58 капитан снова безуспешно пытался задействовать три выключателя. Он сказал второму пилоту, что выключатель «не срабатывает, когда я его нажимаю».

Около 19:00 сидевший в последнем ряду пассажир попросил стюардесс определить, откуда исходит странный запах. Стюардесса подумала, что запах исходит из хвостового туалета. Она сняла со стены салона углекислотный огнетушитель и приоткрыла дверь. Она увидела, что туалет от пола до потолка был заполнен светлым серым дымом, однако пламени видно не было.

Бортпроводники сообщили о дыме капитану и пересадили сидевших в хвосте пассажиров на передние кресла. Все индивидуальные направляющие потока воздуха были направлены в хвостовую сторону салона. Один из бортпроводников снова открыл дверь в туалет и увидел темный дым, выходивший из швов между декоративными панелями туалета. Огня снова не было видно, но стюард полностью использовал огнетушитель, направляя его на швы.

Капитан после того как в 19:02:40 ему сообщили о пожаре в хвостовом туалете, направил туда второго пилота, а сам надел кислородную маску. Второй пилот не смог войти в горевший туалет, поскольку дым в последних трех-четырех рядах был исключительно густым. Стюард сказал второму пилоту, что горела не емкость с использованной бумагой, а что-то другое.

Второй пилот вернулся в 19:04:07 в пилотскую кабину, чтобы взять защитные очки, и сказал капитану, что не смог попасть в туалет из-за густого дыма. Однако он не сообщил капитану о том, что стюард считает, что горит не бак для бумаги, а что-то другое. Однако в 19:04:16, прежде чем капитан успел ответить, в кабину пилотов вошла старшая стюардесса и сказала, что пассажиры были перемещены вперед и что капитану не нужно «волноваться». Второй пилот посмотрел в хвостовую часть салона и сказал капитану, что дым начинает исчезать. Капитан дал второму пилоту свои противодымные очки и в 19:04:46 снова направил его в хвостовую часть салона.

Через две минуты после этого старшая бортпроводница снова сказала капитану, что воздух в салоне очищается. Капитан полагал, что пожар был в мусорном баке туалета, и решил не снижаться, поскольку рассчитывал, что огонь погаснет. В 19:05:35, когда второй пилот был все еще в хвосте, сработала индикация целой серии электрических неисправностей. Сработал световой сигнал, указывающий, что электросистемы переменного и постоянного тока левого борта обесточены.

Тем временем второй пилот, надев защитные очки, подошел к хвостовому туалету. Дверь туалета была горячей, поэтому он решил не открывать ее и дал указание бортпроводникам оставить ее закрытой. В то время он заметил стюардессу, сигнализирующую, что капитан срочно зовет его в кабину пилотов. Второй пилот вернулся, занял рабочее место и в 19:07:11 сказал капитану: «Мне не нравится то, что происходит, я думаю, нам лучше снизиться, хорошо?»

В это время обесточились шины аварийного питания переменным и постоянным током. Произошел отказ командно-пилотажных приборов (КПП) как у капитана, так и у второго пилота. Капитан сказал второму пилоту задействовать аварийный выключатель питания, тем самым перенаправляя ток аккумуляторных батарей на аварийные шины переменного и постоянного тока, и показания КПП начали восстанавливаться. Однако из-за отсутствия переменного тока прекратили работать триммеры стабилизатора.

В 19:08:12 экипаж передал сигнал бедствия на частоте верхнего сектора Индианаполис-центра. Получение сигнала подтвердил диспетчер радиолокационной станции в Луисвилле, и в 19:08:47 экипаж сообщил диспетчеру о возникновении пожара на борту и начале снижения. Диспетчер спросил, сможет ли экипаж произвести посадку на ВПП 36 аэродрома Цинциннати, до которого оставалось 25 морских миль, и после получения подтверждения от экипажа начал заводить самолет на посадку. В 19:09:05 экипаж сообщил, что он начинает снижение с эшелона полета 330 до 5000 футов, установил аварийный код ответчика, однако тот не работал из-за отсутствия питания.

При передаче управления диспетчер Цинциннати перепутал метки аварийного борта и рейса авиакомпании Continental. О пожаре в хвостовой части самолета были проинформированы диспетчер Вышки и пожарные. Диспетчер изменил курс самолету Air Canada, однако увидел, что метка не реагирует, хотя экипаж подтвердил указание. Диспетчер запросил у экипажа тип ВС, количество человек на борту и количество топлива. Второй пилот сказал, что передаст эту информацию позднее, поскольку на тот момент у него не было времени.

Только в 19:12:40 диспетчер на экране радиолокатора обнаружил первичную метку и стал ее отслеживать. Запросив высоту у экипажа и сравнив ее с удалением до полосы, диспетчер понял, что борт находится слишком высоко. Он предложил для посадки использовать ВПП 27 левую и начал векторить самолет к полосе. В 19:13:38, после того как экипаж не смог сообщить ему свой курс, поскольку приборы не работали, диспетчер подхода попросил экипаж отвернуть влево. Диспетчер сказал, что это был маневр для опознавания, и что на этом курсе рейс подходил к предпосадочной прямой ВПП 27 левой.

Увидев полосу, капитан выпустил шасси. После посадки было применено максимальное торможение, однако из-за отсутствия питания в противоюзовой системе все покрышки лопнули. После выполнения карты проверок и выключения двигателей капитан и второй пилот хотели пройти в салон, но не смогли сделать этого из-за дыма и жара.

Бортпроводникам удалось открыть передние двери и три из четырех аварийных выходов на крыло. После того как самолет покинули 18 пассажиров и все члены экипажа, салон вспыхнул, в огне погибли 23 пассажира. До того, как пассажиры покинули салон, языков пламени видно не было. Пожар развился стремительно, и прежде чем пожарные смогли его погасить, фюзеляж и пассажирский салон полностью выгорели.

Расследование не смогло установить причину и источник пожара. Специалисты Национального Совета по безопасности на транспорте США (NTSB), проводившие расследование, указали, что возгорание произошло за декоративной панелью стенки туалета.

Расследование также показало, что примерно за 11 минут до обнаружения задымления сработали три автоматических выключателя двигателя. Капитан неверно истолковал сообщения о том, что пожар стихает, когда получил противоречивые сообщения о ходе тушения от бортпроводников. Впоследствии он приземлился в аэропорту Цинциннати, а не в Луисвилле, что позволило бы ему выполнить посадку на три-пять минут раньше. В качестве сопутствующего фактора было указано запоздалое решение капитана приступить к снижению.

Пламя находилось за панелями самолета, но когда были открыты двери, неограниченный доступ воздуха превратил скрытый огонь в мощную огненную волну.

Исходя из приведенного примера, на борту воздушного судна отсутствовало необходимое оборудование, которое могло бы помочь в тушении пожара на более ранней стадии, чтобы избежать возникновения проблем. На самолете не было защитного дыхательного оборудования или противодымного колпака, чтобы пассажиры не вдыхали слишком много дыма и токсичных газов. Кроме того, если бы на борту самолета был установлен датчик задымления в туалете, проблему можно было бы вовремя обнаружить и принять соответствующие меры.

На самолете также не было автоматического огнетушителя в туалете, который мог бы потушить пожар сразу же после его возникновения. Автоматический огнетушитель позволяет тушить пожар в любой форме, снижая вероятность его распространения. Еще одним важным элементом, которого не хватало, были противопожарные перчатки. Перчатки позволили бы обслуживающему персоналу прикасаться к горячим поверхностям и заходить в туалет. Эти предметы очень важны и могут помочь в чрезвычайной ситуации.

Экипаж предпринял ряд действий, которые были рекомендованы Национальным советом по безопасности на транспорте. Расследователи высоко оценили усилия пилота по совершению аварийной посадки. Чрезвычайная ситуация спасла многих людей от гибели, и расследователи оценили это положительно.

Кроме того, NTSB высоко оценил действия бортпроводников, которые перевели пассажиров ближе к носовой части салона, чтобы уменьшить их вероятность вдыхания дыма и токсичных газов.

NTSB определил, что наиболее вероятными причинами аварии были:

- Пожар неустановленного происхождения

- Недооценка степени тяжести пожара

- Недостоверная информация о ходе тушения, предоставленная капитану

На серьезность происшествия повлияло время, затраченное на оценку характера пожара и принятие решения о начале экстренного снижения.

ДЛЯ ПРОДВИЖЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЫ ПО УСТРАНЕНИЮ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ СИТУАЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПОЖАРАМИ В ПОЛЕТЕ, СОВЕТ ВЫПУСТИЛ НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ, А НЕ КАК ЭТО ЧАСТО БЫВАЕТ, - «ПОВТОРНО ИЗУЧИТЬ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ».

После этого авиационного происшествия было принято решение об оборудовании всех гражданских воздушных судов детекторами дыма в туалетных комнатах, автоматическими установками пожаротушения, переносными комплектами защиты от дыма, указателями направления к аварийному выходу в пассажирском салоне и табло «Выход». А начиная с 1988 года, внутри самолетов стали использоваться стойкие к возгоранию материалы. Еще одним рекомендуемым мероприятием стало обучение пассажиров, сидящих у дверей аварийного выхода, как ими пользоваться и безопасно открывать.

Иллюстрации: Aviation safety network, faa.gov, airlive, flightsafetydetectives.com

В прошлый раз речь шла о первой человеческой жертве в авиации – это произошло в США в 1908 году, самолет был построен братьями Райт, и пилотировал его один из них – Орвилл. Тогда количество создаваемых аэропланов быстро росло, в районе лётных площадок иногда становилось тесно, и без принятия однозначных и распространяющихся на всех правил стало понятно, что трагедий не избежать.

И действительно, первое столкновение самолетов в воздухе произошло 3 октября 1910 года, во время закрытия Международного авиасалона в Милане, который начался 24 сентября.

Француз Рене Тома, управлявший монопланом Antoinette IV, столкнулся с капитаном британской армии Бертрамом Диксоном.  Тома протаранил самолет Диксона, ударив его в хвостовую часть.

К счастью, оба пилота при крушении выжили, однако травмы Диксона были настолько серьезными, что он больше никогда за штурвал не садился.  О самолетах ничего не известно, но, учитывая материалы, из которых они были сделаны, можно предположить, что оба были повреждены настолько, что восстановлению не подлежали.

Первое столкновение с человеческими жертвами произошло во французском Дуэ 19 июня 1912 года. Капитан Марсель Дюбуа и лейтенант Альбер Пеньян из французской армии врезались друг в друга в условиях ограниченной видимости, самолеты упали на землю, оба пилота погибли.

===

В 1919 году были запущены первые в мире регулярные международные авиаперевозки по маршруту Лондон — Париж. Чтобы проложить курс до аэродрома назначения, пилоты в основном использовали методы визуальной навигации. Визуальная навигация заключалась в использовании компаса и карты с привязкой к наземным ориентирам. Для определения местоположения воздушного судна использовались автомобильные и железные дороги, реки и города.

Если пилот терял визуальный контакт с землёй из-за плохой видимости, вызванной облачностью, туманом или сильным дождём, точно и оперативно восстановить местоположение воздушного судна ему было сложно. В конечном счёте это могло привести к тому, что пилот сбивался с курса или, что ещё хуже, сталкивался с землёй или другим воздушным судном.

Чтобы помочь пилотам в решении сложной задачи по навигации до удалённых аэродромов, Министерство авиации Великобритании наняло наземный персонал. Это правительственное ведомство регулировало коммерческую авиацию и деятельность аэропортов.

25 февраля 1920 года Министерство авиации подробно описало требования к первому в мире техническому сооружению для управления воздушным движением, которое планировалось построить на аэродроме Кройдон (сегодня он известен как Хитроу). Тогда же впервые появился термин «диспетчерская вышка». Согласно спецификации Министерства авиации, «платформа вышки должна находиться на высоте 15 футов над уровнем земли», «иметь большие окна во всех четырёх стенах», «на крыше должен быть установлен флюгер с индикатором направления ветра», «чтобы диспетчер мог отслеживать изменения направления ветра». Так появилась первая в мире диспетчерская вышка для управления воздушным движением.

В последующие годы на своих аэродромах Министерство авиации нанимало сотрудников гражданской авиации и радиооператоров для управления воздушным движением. Радиооператоры проходили обучение и получали лицензию на работу с радиооборудованием и телеграфными аппаратами, а сотрудники гражданской авиации отвечали за аэродром и воздушное движение.

Однако эти меры были весьма ограниченными: они касались только Великобритании, хотя международных полетов было множество.

И вот 7 апреля 1922 года над французской Пикардией перевозивший почту британский самолет de Havilland DH.18A в сильном тумане столкнулся с французским пассажирским самолетом Farman F.60 Goliath, в результате чего все находившиеся в самолетах семь человек погибли. Это было первое в истории столкновение, в котором участвовал самолет пассажирской авиакомпании.

===

В те годы советская авиация находилась практически в зачаточном состоянии.

Из-за минимальных объемов воздушного движения и инфраструктуры, а также ограниченного количества самолётов риск столкновений в воздухе был статистически ничтожен. Советское государство располагало крайне ограниченным и разрозненным авиапарком, среди которого преобладали немецкие и голландские самолеты.  Первая государственная авиакомпания «Добролёт» (основанная в 1923 году, впоследствии она стала «Аэрофлотом») обслуживала лишь несколько регулярных почтовых и пассажирских маршрутов. Самолёты в основном летали на низких скоростях и малых высотах и поодиночке, так что небо было практически пустым.

Но к концу 1920-х годов стало ясно, что авиапарк растет, количество полетов увеличивается, и пора задуматься об их организации. В 1930 году на фоне роста регулярных воздушных перевозок в стране началась разработка первых официальных положений о диспетчерской службе на воздушных линиях. Официально диспетчерская службы Гражданского воздушного флота была создана 27 октября 1931 года, что позволило упорядочить движение самолетов, повысить безопасность полетов и наладить оперативный контроль за графиком работы трасс.

Этим решением можно по-настоящему гордиться: оно было принято не в результате произошедших тяжелых катастроф с человеческими жертвами, а благодаря вдумчивому анализу развития ситуации с гражданскими полетами и прогностическому подходу: - это то, что теперь называется проактивными методами обеспечения безопасности полетов.

Если рассматривать историю появления и становления диспетчерской службы в мире, то можно выделить четыре этапа.

Первый этап (1930–1940-е годы). В эти годы во многих государствах мира внедрялись базовая радиосвязь и первые диспетчерские вышки в аэропортах для управления полетами вне зоны прямой видимости, разрабатывались правила полетов и стандартизированная фразеология.

Второй этап (начало 1950-х — 1950-е годы). В связи с появлением более быстрых коммерческих реактивных самолетов повсеместно стали внедряться радиолокационные технологии. Они позволяли диспетчерам активно отслеживать местоположение воздушных судов и обеспечивать прямую связь «воздух — земля».

Третий этап (1960–1970-е годы). С появлением компьютеров начала внедряться автоматизация и цифровая обработка данных, что позволяло обеспечивать растущие объемы воздушного движения и эффективно составлять базу планов полетов.

Четвертый этап и современная эпоха (с 1980-х годов по настоящее время). Диспетчерская служба переходит к спутниковой навигации, во всем мире используются бортовые системы оповещения и уклонения от возможных столкновений в воздухе, призванные стать последним барьером безопасности, если диспетчер допустит ошибку.

А в следующий раз нас ждет история о трех последовавших одна за другой катастрофах трех самолетов одного типа, расследование которых привело к приостановке полетов и изменению конструкции воздушного судна.

Иллюстрации с сайтов aviation-safety.net, www.ttatca.org, historynet.com