Коротко о деятельности ОМС. Часть первая, про талоны.
Навеяно обсуждением проблем с получением медицинской помощи и просьбой разъяснения пунктов.
1) Не выдают направление (нет талонов, очереди, закончились и другие отмазки), вас обманывают! Талоны есть всегда (это бумажка и ничего другого), требуйте предоставления талона и вам неважно, какая очередь на исследования.
Пояснение: в каждом субъекте РФ подписано генеральное тарифное соглашение на оказание медицинской помощи (ГТС), в ГТС четко обозначены сроки получения помощи и что делать если нельзя оказать в своей поликлинике/больнице. Соответственно талон- это бумажка для взаиморасчетов внутри системы, в которой пациент не участвует.
2) Почему не дают талоны. Не только вы болеете, а еще +100500 человек, идет оптимизация здравоохранения и не хватает оборудования, людей, площадей. Наверх отправляют письма о прекрасной реформе. Власти (Минздрав, фонд ОМС, главные врачи) не обнажают и скрывают проблему, заставляя врачей говорить о отсутствии талонов.
Второй пункт более сложный. Так как используются разные схемы введения в заблуждение врачей и пациентов. Чаще всего применяется одна схема. Главным врачом совместно с замом по медицинской деятельности отслеживается ситуация с нагрузкой на оборудование и штат врачей и вводятся искусственные ограничения.
Причины: 1) главный врач хочет заработать на платных услугах в бюджетной организации и сокращает время работы УЗИ, рентген служб и.т.п. по ОМС до 50% времени, или больше, все остальное переводит на платный прием. Вот и произошло уменьшение талонов.
2) нежелание терять деньги на ЛПУ за счет своих пациентов. Как происходит. Пришел пациент на ЭГДС (допустим с подозрением на онкологию), в этот момент заболел врач и что скажут пациенту? Ждите 2 недели, через 2 недели сообщат, что из-за болезни очередь на месяц. В 2018 году в ГТС прописан срок предоставления инструментальной диагностики в 10 дней. Какой выбор государство дает главному врачу поликлиники? Только один- направить в рамках межучрежденческих взаиморасчетов в любое медицинское учреждение, которое уложится в 10 дней. Главный врач старается сэкономить каждую копейку для своей поликлиники и внушает врачам, чтобы никуда не направляли. (Умные- говорят о окончании талонов).
3) Обеспечение лекарствами, также как и с МРТ, покрывается Минздравом и врачи сообщают о отсутствии. Вопрос был: "Должно покрываться, но допустим выделили столько, что потребность не покрывается, денег не хватает"
На каждую поликлинику и больницу выделяется определенный объем финансирования, который конечно может закончиться раньше времени. Для этого в структуре ОМС придумана территориальная комиссия по объемам медицинской помощи. Если не хватает финансирования для проведения МРТ для 100 дополнительных пациентов, это не повод им отказывать. Главный врач обязан заранее обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС (ТФОМС) с просьбой о перераспределении объемов медицинской помощи и увеличении планового объема.