HerrDoktor

Нас, интернистов-терапевтов, хлебом не корми, а дай поставить какой-нибудь забавный диагноз. Например, редкий.

Или сложнодоказуемый, но красиво поставить и потом подтвердить.

Или по хитрому симптому, прочитанному 20 лет назад в старой книжке "Пропедевтика внутренних болезней" зеленого цвета и выученному наспор.

А я вообще кардиолог, для меня все, что вне грудной клетки - это какие-то ненужные органы или просто части тела, которые нужны чтобы прилепить прищепки ЭКГ или через них добраться до сердца.

Так вот, пришла ко мне на прием довольно простая барышня в болью в горле. Горло, напомню, это вне груди, эта часть организма с точки зрения кардиолога необходима только чтобы ею глотать таблетки от сердца или чтобы через него сделать специальное ЭХО. Барышне 20 лет, в горле болит 2 недели. До меня давали леденцы от горла, больше она мне не смогла ничего рассказать о своем анамнезе.

А мне же не сложно, я решил посмотреть ей в горло фонариком.

скажите АААА

АААА

А там на небном язычке несимметричное покраснение с некрозом и язвой.

Ой.

Позвал случайно присутствующего педиатра - глянь, ты в горло смотришь чаще меня!

Ой, говорит педиатр по-немецки. Это не ангина и не скарлатина, и не дифтерия.

И мы оба синхронно - да это же сифилис!

И отправили барышню к ЛОР врачу. Ну как отправили, это же Германия. Попадет она к нему в лучшем случае через неделю, потом он направит дальше к дерматологу и так далее.

Но леденцов от горла дали, мы же врачи, мы должны как-то помогать людям, облегчать их мучения и вот это вот все.

Помните хор крестьян из оперы Евгений Онегин?

Там такие первые строки (ну или такты, кому как)

Болят мои скоры ноженьки со походушки...

Болят мои белы рученьки со работушки...

А теперь можно новую строку вставить -

Болит мое красно горлышко со (тут каждый вставит в меру своей испорченности)

А потом у Чайковского такое:

Не знаю, как быть,

Как любезного забыть,

Так вот, с шанкром во рту, видимо, уже и не забыть.

Если быть совсем честным, мы, конечно, не уверены, что это сифилис. Мы просто не знаем что это и отправили к тем, кто в этом разбирается лучше. И с тамошним бардаком мы даже не узнаем, чем кончится история. Но мы оба пошевилили извилинами, которыми мы обычно не думаем!

Несколько поменялся контингент, и вовсе не так, как мы ожидали!

Мы все думали, что в первые дни будут беженцы, которые бежали с запада очень рано, а вот потом пойдут настоящие, с простреленными машинами, а разбитыми домами, с психологическими и физическими травмами. И такие есть, но, честно говоря, очень мало, хотя мы готовились, набрали телефоны психологов и психиатров для всех возрастов, в том числе русскоговорящих.

В последние дни внезапно выросло количество беженцев на метадоне. И это проблема.

Во-первых, эти люди долго в пути и давно не получали свой метадон, поэтому приезжают в ломке.

Во-вторых, метадон нельзя просто так купить в Германии аптеке, положить пачку в карман и принимать дома как захочется. Его нужно заказать, договориться с аптекой, и, если я правильно понимаю, пациент его обязан принимать в присутствии и под контролем медперсонала - с контролем рта после проглатывания таблетки.

В-третьих, на метадон нужно написать кучу бумажен в правительство региона, которое должно их обработать и подтвердить оплату.

В-четвертых, среднестатистический врач в заместительной терапии ничего не понимает.

И получается то, с чем я столкнулся вчера.

В медицинском пункте нашего лагеря было 2 врача - я, взрослый кардиолог, и педиатр.

В 9 утра пришел парень 40 лет, который в течение 2 лет находится на заместительной терапии метадоном, уже 8 дней его не принимал и рванул на запад. В Чехии раздобыл где-то героин, укололся в пах, доехал до Германии. К нам он приехал позавчера вечером, а до медицинского пункта добрался примерно через 2 суток после последнего приема героина. Уже в ломке.

Мы, конечно, ему заполнили все документы и отослали их куда надо, но результат будет в лучшем случае на следующие сутки, так что в ломке ему придется потерпеть.

А в паху у этого молодого человека уже настоящий колодец, но хоть не воспаленный.

-док, внутривенные наркотики - это такой ужас, вы себе не представляете!

Что примечательно, в это же время у нас были 3 тетки примерно 40-45 лет, которые пришли принимать свой метадон - они приехали раньше и им уже оформили документы.

Коллега с большим опытом работы с беженцами рассказывала, что метадоновым пациентам крайне важно сразу оформить все бумаги и организовать их заместительную терапию. Потому что если этого не сделать, то в районе лагеря появляются дилеры, появляется настоящая наркота и проституция. Паузы в заместительной терапии чреваты не тем, что жильцы в ломке будут громко кричать на весь лагерь, а в том, что вырастет настоящий криминалитет в лагере и его округе.

Соответственно, на работе следует ожидать рост эндокардитов трехстворчатого клапана.

В очередной раз обратилась женщина из Днепра с 2 детьми (так-то у нее 4, но 2 здоровых). Поскольку у нас был педиатр, я расслабленно занялся просто переводом и насладился профессиональным осмотром ребенка педиатром - они крутые!

-HerrDoktor, а почему у огромного количества украинских детей такой ужасный кариес? Их только сахаром кормят и соком запивать дают???

-я не знаю, мне кажется, у нас настолько разные системы здравоохранения, что мы даже не представляем себе, как там выглядит детская стоматология, и, что самое важное, насколько она доступна.

В очередной раз пришел мужчина за эластичными чулками. Ему уже выдали рецепт, осталось подтвердить оплату и получить, но ему очень хочется хотя бы бинты. На самом деле, показаний для эластичных чулков, на мой взгляд, нет.

-да по какому праву вы не даете мне даже бинты, чтобы я сам себе забинтовал???

-ээээ, минуточку! Вы у себя бинты и чулки получали бесплатно или покупали? Купить вы можете и так. А бесплатно - только через нас.

И пришлось прочитать небольшую лекцию насчет права - содержимое медицинского пункта - это пожертвования врачей, аптек и клиник. Врачи пункта - добровольцы, мы там работаем бесплатно. Незарегистрированному в Германии беженцу полагается только минимальный объем неотложной помощи, в который уж точно не входят бинты по сомнительным показаниям. Даже зарегистрированному, но до получения полноценной медицинской страховки, полагается только лечение неотложных состояний, обезболивание и какие-то процедуры, которые невозможно перенести на более поздний срок и которые должны быть согласованы с тем, кто оплачивает счет.

Но бинты выдали.

Несколько дней назад к нам привезли автобус глухонемых. Бедные переводчики. Часть из них попала на карантин из-за ковида. Вот так они и стояли у карантинного забора и общались языком жестов друг с другом.

А вчера к нам обратилась глухонемая мама заболевшего глухонемого ребенка - у ребенка диарея и рвота. Женщина очень красочно жестами объясняла, чем болеет ребенок,  потом мы перешли на письменную речь.

В целом, поток беженцев снижается, поэтому обстановка на вокзалах становится более похожей на обычную жизнь. Специальные поезда из Польши в Германию прекращают следовать, остаются пока что автобусы.

Продолжаю наблюдение.

Я - русский. Я говорю с беженцами по-русски и в принципе любому украинцу после пары слов должно быть понятно, откуда я.

Но у меня родственники на Украине, я там проводил почти всегда летние каникулы и лучшие воспоминания детства связаны в основном с Украиной.

Таких как я на территории бывшего СССР, наверное, миллионы, если не десятки миллионов.

Поэтому у меня сложившаяся ситуация до сих пор вообще не укладывается в голове.

Я не мог позволить себе находиться рядом с большим количеством беженцев с моей родины и не помогать им никак, тем более, что я говорю по-русски, понимаю украинский язык (за исключением гуцулов), и потому что я врач.

В самый первый день я боялся, что русская речь будет раздражать или оскорблять беженцев. Оказалось, нет. В первые дни большинство беженцев были с запада Украины, они почти все говорили по-украински, когда я отвечал им по-русски они напрягались и с трудом говорили по-русски. Я говорил, что они могут продолжать по-украински, потому что я понимаю, и все было нормально. Это были люди с тревогой, которые не знали, что их ждет, не понимали каких-то вещей, не знали, как оформлять какие-то документы. Ну и с какими-то медицинскими проблемами.

И у нас не было ни капли конфликта из-за языка. В первый день все были благодарны, что пришел кто-то и спокойно поговорил. Особенно если заодно и полечил.

Во-второй день была бабушка из Харькова с затяжным приступом боли в груди. Я ее в конце концов в больницу отправил, хотя боль снял. Она рвалась разговаривать по-английски, хотя я ей отвечал по-русски. Оказалось, она до пенсии работала учительницей английского языка. Когда я с ней спокойно поговорил, измерил давление и сахар, она успокоилась и перешла на русский (не украинский!). И я до сих пор не знаю, это она из-за стресса продолжала говорить по-английски, или из-за ненависти? Но мы с ней очень хорошо потом пообщались и она тоже была благодарна, что мы ее полечили.

Был пожилой детский врач из Львова, он говорил на чистейшем русском языке. Так мне и сказал: "а мы сами и виноваты во всем этом, вы посмотрите, на каком языке мы говорим?"

Больше половины говорит на суржике, остальные либо на украинском, либо на русском.

Переводчики - интернациональная команда. Афганцы, грузины, белорусы, русские. Все переводят только на русский язык - не из принципа, просто у нас нет такого количества переводчиков, говорящих на украинском языке и в нашем лагере я пока не встретил ни одного. О конфликтах на этой почве в нашем лагере я не слышал.

Сегодня впервые увидел переводчика, переводящего на украинский язык, но он не в нашем лагере, а напротив, и просто к нам привел пациентов (у них там нет врачей).

И да, среди наших жителей есть азербайджанцы, афганцы, цыгане, чернокожие, с разным уровнем русского языка.

Когда у меня хорошее настроение, я обращаюсь к Татьянам и Ольгам цитатами из Онегина.

Был мальчик по имени Родион, я его спросил, не читал ли он Достоевского. Пока не читал.

Был мальчик Миша из Одессы, я напел ему соответствующую песенку.

Я не видел ни одной отрицательной реакции.

Одна женщина из Харкова начала мне что-то рассказывать про архитектуру города. Я спросил ее, помнит ли она, кому стоит памятник на 1 пути на вокзале (отцу Федору). Она не помнила, я напомнил. На вопрос, откуда вы знаете, я первым делом хотел ляпнуть, что русские шпионы все знают, но решил, что для таких шуток сейчас не лучшее время.

Две истории из жизни города. Одна моя русскоязычная коллега обнаружила двух украинок в магазине без масок и предложила им свои, чистые и запакованные. На нее обрушился мат с упоминанием политики и так далее.

Моя жена проезжала мимо ДТП с машиной на украинских номерах. Переводчик переводил второго участника ДТП и полицейского на русский язык и украинец демонстративно не понимал переводчика.

А вот когда у ребенка болит живот или у себя закончились таблетки от диабета, то все понимают.

Пока что по ощущениям не более 10% общаются со мной на довольно чистом русском языке (Харьков, Одесса, восток Украины), чуть меньше половины на чистом украинском, остальные - на суржике разной степени тяжести.

Восле одного дома дети мелом разрисовали асфальт. Там есть вокзал, парковка, аэропорт, школа, зоопарк и что-то еще. Все подписано по-русски.
И рядом на русском же языке "пусть будет мир во всем мире" и "слава Украине".

У нас организовали вакцинацию от КОВИДа и врач-вакцинатор попросила меня пройтись по домам вместе с ней и рассказать об этом всем жителям. Идем, болтаем.

-слушая, я со школы помню, что danke по-русски будет spasibo и однажды поблагодарила украинца словом spasibo, на что мне переводчик сказала, что так говорить ни в коем случае нельзя, это обидно, надо говорить "Djakuju", это так?

-судя по моему опыту, обидно только переводчику, я со всеми общаюсь по-русски и пока никто не обиделся

-а это вообще один язык или разные?

-мой тебе совет, не задавай пожалуйста этот вопрос никому из наших жителей. В том числе из-за этого им пришлось покинуть свои дома. Но языки разные.

Морально я готов к возможному конфликту на почве языка и я его как-то внутренне жду, но пока не было даже намека.

Продолжение истории из немецкого лагеря для беженцев.

Я - взрослый кардиолог.
Я думал, приеду в лагерь, а тут много бабушек и дедушек с гипертоническими кризами и отекшими ногами. Что от ужаса пережитого увижу тут каждый день нестабильную стенокардию, разнообразные боли в груди и даже синдром разбитого сердца.
Отнюдь. Большинство приехавших были 4-5 дней в дороге, плохо и непонятно где спали, плохо ели. Не менее половины обращений - дети. Большинство обращений в медпункт лагеря (по немецки - Erstaufnahmeeinrichtung, учреждение для первичного приема беженцев) - именно простуды у любых возрастов и любой степени тяжести.
На втором месте - кишечные инфекции. Очень многие заболевают в дороге, многие заболевают в лагере. В пробах подтвердили и ротавирус, и норовирус.

Дальше по частоте - закончившиеся медикаменты у хронически больных пациентов. Это и гипертоники, и гипотиреозы, и сахарный диабет.

Часто обращаются с болями - в спине, в суставах, головная боль.
Есть несколько пациентов с онкологией - у кого-то старый диагноз и нужно пройти оставшийся курс химиотерапии. У кого-то только тут установили диагноз.

4 дня назад стали поступать пациенты на метадоновой программе, у которых закончился метадон. Веселуха.
Есть один пациент в ВИЧ и туберкулезом, у которого закончились лекарства.

Из запоминающегося - ребенок с подозрением на перитонит, еще один ребенок с подозрением на кетоацидоз, пожилая женщина с подозрением на инфаркт, ребенок с подозрением на ветрянку (не у меня, у коллеги). Запомнилась женщина, ворвавшаяся на прием к моей коллеге, осматривающей ребенка. Женщина игнорировала попытки объяснить, что врач сейчас занят и осматривает ребенка, что надо подождать. Когда таки добрались до разговора о жалобах и анамнезе, женщина сказала, что ей срочно нужен тест на беременность. Еще одна женщина в соседнем лагере залетела в медицинский пункт с криками, что ей срочно нужен местный аналог постинора.

За все время мне пришлось всего один раз давать анксиолитик/седативный препарат и 2 раза давать легкое снотворное средство. Настолько легкое, что, наверное, плацебо, но вроде бы помогло. Это я к тому, что пока что приехало мало людей с тяжелой психологической травмой. Пока что они держатся.

В целом, по-медицински, очень разнообразная работа. Мне, взрослому врачу, приходится смотреть даже грудных младенцев, пытаться что-то сделать в крайне ограниченных условиях - у нас нет возможности на месте сделать даже анализ крови или мочи.

Да, у нас всегда есть возможность отправить пациента в приемное отделение больницы, всегда есть возможность вызвать знаменитое немецкое 116117 (хотя, я не очень понимаю, чем они нам могут помочь), в течение недели есть возможность отправить пациента в специализированную частную практику. Но большинство проблем решаются на месте. Очень пригождаются уроки пропедевтики с третьего курса - то, что нам тогда вдалбливали. Например, показал изумленной коллеге, как перкуторно определять границы сердца и желудка.

Немецким коллегам бывает тяжело.
Им непонятно, как можно со слегка простуженным ребенком с соплями пойти к врачу. Или со слегка кашляющим ребенком. И, тем более, как можно требовать что-то у врача. "Я пришла получить капли для носа". В Германии детям с соплями обычно не дают капли для носа. Им дают носовой платок. И уж тем более не приходят к врачу под конец простуды со словами "у меня 5 дней был кашель, а теперь прошел, мне нужен сироп от кашля, чтобы не развилась пневмония".
В Германии не принято лечить любые боли в животе препаратами ферментов, не подтвердив перед этим экзокринную недостаточность.

Очень частый диалог:

-дайте мне что-то от кашля для ребенка

-а что с ним?

-ну он кашляет!

-тогда приведите, я его осмотрю и тогда решим

-не надо осматривать, надо что-то от кашля дать!

-нет осмотра - нет лечения

-он не может прийти, он сейчас гуляет с ребятами, на велосипеде катается!

Вчера работал в паре с педиатром, живым целым настоящим педиатром! Вот это было счастье! Во-первых, мне, взрослому врачу, крайне приятно смотреть, как настоящий педиатр проводит осмотр ребенка. Это какая-то магия из определения рефлексов, всяких там родничков и вот этого всего младенческого.

Во-вторых, немецкая женщина-педиатр решила не отступать от своих принципов и таки как-то умудрялась через переводчика объяснять родителям, что здоровых детей лечить не надо и не будем, даже если у здоровых детей текут немного сопли или есть кашель.

Ну и вообще педиатры - это какие-то светлые и святые люди

Очень странный диалог проихошел с чернокожей парой. Барышня довольно глубоко беременна и не говорит ни по русски, ни по английски. Молодой человек говорит по-русски:

-у моей жены болит нога, вот тут (показывает на переднюю поверхность бедра, средняя треть)

-хорошо, проходите, показывайте

-вот тут (муж показывает пальцем на тоже место)

-нет, нужно чтобы она разделась, я ее осмотрю

-эээ...она не готова предоставить себя осмотру

-ок, до свиданья

Что там может быть за болезнь, чтобы болело локально в таком месте? Синячина от мужа может быть, например.

Чем мы лечим? Сначала у нас не было ничего. Потом нас собралось примерно человек 30 в вотсаппе и мы с миру по нитке принесли немного лекарств. Потом кто-то спросил друзей-аптекарей, и кому-то аптеки продали много чего полезного по закупочным ценам, а кому-то даже просто подарили.
Многие врачи из частных практик подарили разные лекарства.
А потом мы согласовали выдачу рецептов. Все рецептурные препараты мы стараемся выписывать, тогда их оплатит бюджет. А безрецептурные стараемся получать с пожертвований. Ну или покупаем сами. И как раз их нужно довольно много.
Теперь у нас 2 шкафа с лекарствами, полный подоконник всяких инструментов типа тонометра, глюкометра, мешка Амбу, на нем же лежат два автоматических дефибриллятора (лучше бы был один нормальный с монитором). И шкафчик с перевязочными материалами.

Многие фирмы дарят частным практикам небольшие упаковки разных лекарств. Вот их частные практики с удовольствием слили нам, за что им огромное спасибо. Там огромное количество разных комбинаций препаратов от давления, много разных современных антикоагулянтов (ни разу не пригодились пока что!), модные нынче препараты от диабета ингибиторы SGLT-2, которые пока что никому не понадобились. Но с кардиологическими препаратами все очень неплохо.
Почему-то условное правительство как-то не торопится нас финансировать. Доходит до глупостей - не хватает резиновых перчаток, средств дезинфекции и так далее. Что-то мне подсказывает, что деньги-то выделены, но где-то осели и не дошли до конечного потребителя!

Постепенно собрали список дружественных русскоговорящих врачей. Все же, работать без переводчика - это большой плюс и для пациента, и для врача. Очень много русских врачей (в широком смысле слова русских - это выходцы из разных стран союза) дали свои координаты и готовы почти без очереди принимать острые случаи.

Соседние больницы открыли несколько специальных амбулаторных приемов (педиатрия, детская и юношеская психиатрия, онкология и что-то еще) именно для русскоговорящих беженцев - там нашлись русскоговорящие сотрудники.

В том лагере, где я волонтерю, есть отдельный барак для ковида и отдельный барак для кишечных инфекций. Конечно, туда никто не идет радостно на изоляцию, но серьезных конфликтов не было. Довольно часто приходится объяснять, что при ковиде не нужно "противовирусных средств" и не нужно витаминов для укрепления иммунитета.

Наибольшее удовольствие от такой работы приносит не какой-нибудь диагноз или красивая подобранная терапия, а благодарность людей, иногда даже просто за пару минут разговора.
И очень приятно, когда я прихожу в следующий раз, а со мной здороваются.

Проба пера, не судите строго.

Я работаю врачом в Германии и с начала приезда беженцев стал принимать участие в их судьбе.

Первые дни "спецоперации" я был на карантине дома из-за ковида. Рука сама нажимала F5 и за несколько дней постоянного перечитывания новостей я сходил с ума, потому что старый мир перестал существовать и произошло то, что я не мог себе представить в страшном сне. Разрушилось то, на чем существовал мой микрокосмос. Как будто константу Планка отменили. Ну вы поняли.

В Германии очень рано начали собирать гуманитарную помощь беженцам. Где-то собирали детскую одежду, все для малышей типа памперсов, средств для мытья младенцев, банок с едой для мелких детей. В других местах искали фонарики, бинокли, хорошие мужские теплые ботинки для трекинга, мужское термобелье, лазерные указки, тактические жгуты, кровоостанавливающие средства, обезболивающие и вакцину от столбняка. Ну понятно. Подливать масла в огонь я не согласен, а помогать пострадавшим я готов.
И выйдя из карантина, начитавшись местных новостей, я подумал, что в лагерях для беженцев наверняка полно людей с хроническими болезнями, которые остались без лекарств. Почему бы не поехать и не купить  диабетикам условный метформин, а гипертоникам условный амлодипин?

Лагерь, который я увидел, представляет собой примерно 15 бараков из гофрированного металла с комнатами примерно 5х5 м, в которых из мебели только кровати. Отопление хорошее, розетка всего одна на комнату. Есть отдельный барак с туалетами и душами для мужчин и отдельный - для женщин.
Медпункт есть, но в нем ничего нет, кроме растеряной сотрудницы. Она меня сразу поймала и повела - в первый же вечер я увидел несколько простуд, одно подозрение на перитонит у ребенка, обострение геморроя, ребенка с оперированным врожденным пороком сердца.

Отдельно запомнился пожилой мужчина

-о, а вы врач?

-да

-а можно вас спросить?

-спрашивайте

-я принимаю бета-блокаторы, с тех пор как я их принимаю, у меня эрекция стала хуже.

Вот такие проблемы беспокоили моих пациентов в первый день.
В первые дни было очень много цыган. Если я правильно понял, они давно жили на западе Украины и сейчас просто рванули как только смогли.
Много людей с запада Украины - они адекватно одеты, у них документы в порядке. Львов, Житомир, Ивано-Франковск, Луцк, Ровно, Винница. И в их городах все спокойно - даже сейчас, много дней спустя.

Сейчас нужно прерваться, потому что меня вызвали в больницу. Продолжение следует.