ekzer

Преимущественно врачебная информация.

В ноябре этого года американский кардиологический колледж (ACC) и американская кардиологическая ассоциация впервые с 2003 года пересмотрели действующую классификацию артериального давления, понизив критерии для выставления диагноза "повышенное АГ" и "АГ". По их мнению, начинать лечение путем изменения образа жизни необходимо при САД от 121 до 130 мм.рт.ст., а медикаментозную терапию начинать при САД от 130 мм.рт.ст. В таблице ниже приводится обновленная классификация АГ.

Новое определение приведет к тому, что почти половина взрослого населения США (46 процентов) будет признано имеющим высокое давление, причем наибольшее число окажется среди молодого населения. Кроме того, диагноз высокого кровяного давления утроится среди мужчин в возрасте до 45 лет и удвоится среди женщин до 45 лет, отмечают авторы рекомендаций. Тем не менее, ожидается небольшое увеличение количества взрослых, требующих антигипертензивных препаратов.

«Мы хотим быть честными с людьми: если у вас уже есть риск удвоения кардиоваскулярного риска, вам нужно знать об этом. Это не значит, что вам нужно лекарство, но это желтый свет, сигнализирующий, что вам нужно снизить кровяное давление — в основном немедикаментозными методами.

Критерии артериального давления в новом руководстве:

Нормальное: менее 120/80 мм рт.

Повышенное: САД от 120 до 129 и ДАД менее 80;

Стадия 1: САД между 130-139 или ДАД между 80-89;

Стадия 2: САД от 140 или ДАД от 90 мм рт.ст.

Гипертонический криз: САД более 180 или ДАД более 120 мм.рт.ст., при этом пациенты нуждаются в быстрой коррекции получаемой медикаментозной терапии, если нет признаков жизнеугрожающих состояний.

Новые рекомендации исключают категорию предгипертонии, классифицируя ее как повышенное АГ (САД 120-129, ДАД менее 80) или гипертензию 1 стадии (САД 130-139 или ДАД 80-89). Предыдущие рекомендации классифицировали 140/90 мм рт.ст. в качестве артериальной гипертензии 1 стадии, теперь это артериальная гипертензия 2 стадии.

Пруф (англ)

Сами рекомендации (англ)

Простите за вольный перевод, я с английским дружу так себе.

Немножко нуднопост, желающим пару гэгов можно в самый конец текста.

Работаю я участковым терапевтом. Работа не самая легкая, но мне нравится. Одна из особенностей участковой службы — ежедневные выходы на дом по вызовам, которые поступают в регистратуру с 7 утра. Мой распорядок рабочего дня примерно такой: если я работаю в первую смену, то с 8 до 13 часов веду прием в больнице, после чего быстро обедаю, стараюсь максимально быстро привести в порядок бумажные дела (дозаполняю карты, посыльные листы, отчеты и т.д.), решаю некоторые текущие вопросы и ухожу на вызовы. Как правило, ухожу из поликлиники примерно в 14:30, то есть на вызовы остается примерно 1,5-2 часа, всё остальное — в личное время. Соответственно при начале приема в 13:00 все вызовы обслуживаются до приема. Норматив по вызовам очень расплывчатый: не более 6 в день, но по факту их может быть больше 10, особенно в сезон эпидемий или при подработке на двух-трех участках, как это делают большинство участковых терапевтов. Дома на моем участке расположены компактно, но если участок большой, ходить по нему можно несколько часов подряд. Это тяжело.

В идеале вызовы на дом проходят первичный отбор администратором на телефоне, который должен выяснить жалобы, решить следует ли принимать такой вызов и записать все данные в журнал. У нас в поликлинике вызовы без повода отсеивают неплохо, но порой "мусорные" вызовы проскакивают. Примеры таких вызовов я приведу ниже. Очередность посещений вызовов определяется врачом: при равной степени тяжести (со слов пациентов, естественно) врач сам определяет очередность посещений, как правило, это маршрут наиболее краткого пути от поликлиники/остановки общественного транспорта. В случае, если описанное пациентом состояние покажется врачу важнее прочих, он посетит этот адрес первым, вне зависимости от того кто сделал вызов раньше. Если у врача есть некоторые сомнения относительно состояния пациента или он не до конца понимает повод для вызова, можно перезвонить и уточнить этот вопрос. Особенно это актуально, когда начинается сезон ОРВИ и количество вызовов превышает все разумные объемы. Можем посоветовать и Скорую вызвать, и самостоятельно до поликлиники дойти.

Врач-терапевт, как правило, не имеет возможности оказать на дому экстренную медицинскую помощь, поскольку лекарств с собой почти никто не носит. Некоторые врачи покупают за свой счет кардиологические препараты первой необходимости, но таковых единицы. Поликлиника лекарства не выдает. Особенно это касается инъекционных препаратов. Особенно — обезболивающих. Частично и по этой причине в последнее время возникают конфликтные ситуации: повод для вызова острая боль или очень высокая температура, а участковый терапевт по факту может предложить лишь вызвать "Скорую Помощь". Пациенты недовольны, многим кажется, будто участковый терапевт одним движением руки способен решить эту проблему и отправить на работу сразу на следующий день.

Самые запомнившиеся поводы для вызовов.

1. Женщина вызвала на дом, чтобы я закрыл ей больничный. Аргумент: до поликлиники от дома долго идти. То, что на листке нетрудоспособности нужно поставить две печати, которые есть только в поликлинике, она не предусмотрела.

2. Пожилая женщина, повод для вызова — острая боль в спине и тазобедренном суставе. В реальности оказалось, что боль только в одном тазобедренном суставе, ноющая хроническая, по заболеванию суставов у женщины давно инвалидность. На деле ей нужно было направление на рентгенографию, за которым идти в поликлинику было лень.

3. Пожилая чета, повод для вызова — боль в сердце. Сразу у обоих. Выясняется, что товарищи хотят оформить группу инвалидности, потому что "у всех соседей уже есть группа". Они полагали, что группу выдает участковый терапевт сразу тут же на дому. На самом деле это очень трудоемкий процесс с обязательной сдачей ряда анализов, прохождения консультаций нескольких специалистов и лечением в стационаре. Весь процесс порой может растянуться на несколько месяцев.

4. Коллега выходила на дом к женщине, которая попросила "просто посмотреть ей горло". Узнав, что с горлом у нее всё в порядке и лечение не требуется, осталась крайне недовольной и сказала, чтобы врач "тогда уж хотя бы банку с вареньем помогла открыть".

5. Бессчетное количество раз пациенты просили меня или медсестру заглянуть в 7 утра к ним домой и отнести в поликлинику мочу или кал на анализ. Всё равно же по пути.

В комментариях как-то раз спросили, вызывали ли на дом женщины мужчин-терапевтов с намеками на интим. Меня — нет, наверно вечное небритое лицо и синяки под глазами пугают :) А вот коллегу, что работал у нас пару лет назад, одна женщина раз в месяц стабильно вызывала на дом под разными предлогами, встречала в откровенном одеянии и весьма непрозрачно намекала на интересное времяпрепровождение. После третьего такого звонка было решено на адрес отправлять исключительно женщин-терапевтов. После второго облома вызовы от женщины прекратились.

Работаю я участковым терапевтом.

1. У меня на участке 17 многоподъездных 9-этажных домов. Всего около 2000 человек, ежедневно от 2 до 6 вызовов, в апреле этого года своеобразный рекорд - 8 вызовов. И когда я только начинал работать, постоянно возникал вопрос: почему в подъездах нет табличек на каком этаже находится какая квартира? В новостройках-муравейниках, где на этаже от 4 до 10 квартир, поиск нужной занимал до 10 минут. Как выкручиваются из этой ситуации врачи Скорой Помощи с тяжеленными укладками, для меня до сих пор загадка. Спасибо хоть начали вешать таблички с номерами подъезда с квартирами в этой секции.

Мы в поликлинике проблему решили довольно просто: теперь при приеме вызова на дом регистратор обязательно уточняет номер подъезда, этаж и наличие домофона.

2. Далеко не у каждого человека в квартире есть домофон. Нет, если вам не хочется платить пару сотен рублей за полгода обслуживания квартирной трубки - это ваше право. Но если у вас есть престарелый родственник, который раз в неделю стабильно вызывает врача и не может спуститься вниз открыть дверь, оплатите ему пожалуйста домофон. В последнее время попасть в подъезд через соседей стало реально трудно - люди отказываются впускать врача, мотивируя это словами "Вот к пациенту в квартиру и звоните".

А некуда звонить.

3. Документы. Люди не знают, где у них лежат документы первой важности: паспорт, полис ОМС, СНИЛС. Прихожу я на вызов, пациенту плохо, надо госпитализировать, собирайте вещи и документы. После этого минимум четверть людей начинают носиться по квартире в поисках заветной книжицы. Я приведу топ-3 любимых мест, где находили паспорт:

- в холодильнике;

- в багажнике автомобиля в 25 километрах от квартиры, куда я пришел на вызов;

- у соседей в другой квартире.

4. Люди просто врываются в кабинет во время приема другого пациента и начинают творить дичь. На моей памяти только за прошлую неделю человек 10 заходили в кабинет, пока я общался с другим человеком, прерывали меня и начинали задать свои вопросы, что-то рассказывать, показывать документы. Одна женщина даже попыталась повесить сумку и сесть на стул, где в этот момент сидел другой человек о__О Таких я сразу останавливаю и прошу выйти из кабинета... И начинается скандал. Что с этими людьми не так?

5. Истерички по поводу и без. Люди готовы устраивать скандалы на самом ровном месте. История, которая случилась со мной буквально месяц назад.

У большинства россиян на руках сейчас полисы ОМС нового образца: бумага формата А5, либо пластиковая карта. Однако небольшая часть людей всё еще ходят со старенькими маленькими книжечками, не желая по каким-то своим причинам обменивать их на новые полисы, хотя некоторые сервисы электронной записи уже не принимают старые буквенно-цифровые номера.

Как-то раз ко мне на прием пришел мужчина средних лет, внешне вполне успешный и адекватный. По каким-то причинам в его электронной карте не был введен номер полиса. Я прошу у мужчины паспорт, достаю оттуда старый полис, аккуратно разворачиваю эту туалетную тряпочку и... он разваливается в моих руках на четыре части, аккурат по местам сгиба. На мое предложение сходить в офис страховой компании, что расположена в этом же здании, получил феерическую истерику, угрозу написать жалобу в минздрав, прокуратуру и еще куда-то. Конфликт разрешился, но непонимание процессов в головах этих людей остается до сих пор.

Ну и моё любимое. На прошлой неделе к главному врачу пациентка принесла бумагу, на одной стороне которой была жалоба на терапевта, а на другой стороне этого же листа - благодарность. Этому же врачу.

Постоянно на Пикабу возникают обсуждения очередей в поликлиниках. Вот одна из последних тем. Я знаю, что такие темы редко выходят в горячее, а в комментариях у обычных пациентов-посетителей поликлиник горят пуканы по самые помидоры. Но вот вам взгляд из-за двери. Я участковый терапевт и хочу рассказать откуда берутся очереди в поликлинике, почему я вызываю людей из коридора без записи и как вы можете с этим бороться (спойлер: никак).

А работает это так.

Согласно букве Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017) я, как врач, обязан оказать экстренную помощь без очереди.

Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

К экстренности медицинского случая относят все жизнеугрожающие состояния, пациенты с острой болью, кровотечением и высокой температурой.

НО! Если в поликлинике предусмотрен доврачебный кабинет или кабинет экстренной медицинской помощи, этих пациентов должны в регистратуре перенаправлять туда.

Еще есть повторные пациенты с открытым листком нетрудоспособности. Их я тоже обязан принять в этот же день. К счастью, у нас в поликлинике для них выделили отдельные 60 минут приема (за счет увеличения продолжительности моего рабочего дня, класс), поэтому с общим потоком они редко пересекаются.

Еще есть категория пациентов, которые в принципе должны быть приняты без очереди, среди них ветераны войны, коих уже немного, но они есть (на моем участке их с десяток), УТФ и т.д., многодетные мамы, почетные доноры, инвалиды и еще ряд категорий пациентов. Тут вот стараемся держать из в общей очереди, но пациенты тоже знают свои права и некоторых из них хоть офигей, но прими, потому что если ветеран войны пойдет на тебя писать жалобу, то на твою сторону мало кто встанет.

Беременные - особая каста пациентов. Вообще их правильнее всего отделять от общего потока пациентов и отправлять к отдельному терапевту и принимать там. Но чаще всего это нереализуемо и они сидят в общей очереди. Лично я таких стараюсь принимать без очереди. Это моя внутренняя установка. Кидайте в меня палки.

А теперь рассмотрим ситуацию, когда в отделении внезапно заболел врач (или сразу несколько) и не перезаписал своих пациентов. Всё, их тоже надо принять и регистратура будет перераспределять их на работающих в данный момент врачей. И все они тоже жаждут попасть к врачу. Куда мне их девать?

Наконец, те самые "только спросить/печать/взять анализы". Тут всё зависит от организованности врача. У меня такими пациентами занимается медсестра, которая быстро (а главное - параллельно с приемом врача) раздает анализы, отводит за руку в нужный кабинет или самостоятельно записывает пациента на нужную дату к терапевту или другому специалисту + решает побочные вопросы.

А вообще проблему очередей не решить никогда по одной простой причине — люди не выбирают, когда им заболеть, идти на операцию или медосмотр. Поэтому и очереди в поликлинике будут всегда. Другое дело, что не все почему-то понимают, что врач ОДИН, но за стандартный рабочий день принимает от 23 до 35 человек. В поликлинике, как нигде больше, проявляется эгоизм людей, к сожалению.

Да, кстати, жалобы. Когда мне кто-то говорит, что напишет жалобу куда угодно, я достаю из принтера лист бумаги и спрашиваю, не нужен ли образец. Потому что знаю, что ко мне идут пациенты и я могу им помочь, а главврачу проще решить проблему с одним недовольным якобы "большой" очередью, нежели увольнять более или менее ценного специалиста.

Знаю, что в комментариях может начать срач, поэтому просьба всех недовольных встать в очередь. Хотя не факт, что я отвечу, ведь очередь до вас может не дойти. Но если вы в комментариях только спросить, то всегда welcome.

Предъявил мне один товарищ, что давно я текстами дивными пикабушников не баловал. Таки да - зимой сменил работу и ушел в городскую поликлинику, ибо давно хотел работать участковым терапевтом (я не мазохист, не поклонник БДСМ, психически здоров - все справки имеются). К счастью ли, к сожалению - работа отнимает едва ли не всё количество свободного времени и, написав пару постов про участковую службу, на новые просто забил. Однако попробую потихоньку выкладывать наиболее примечательные посты про любимых пациентов, которые ежедневно радуют своего молодого и неопытного доктора. Не претендую на уровень уважаемого @DoktorLobanov, рядом с ним я лишь бесталанный графоман.

Упрямый дядька

Вызов "Скорой Помощи" на дом вызывает привыкание. Но это не точно.

Вызов на дом. Мужчина, чуть больше 50 лет, повод для вызова: ИНФАРКТ МИОКАРДА. Вот прямо так, большими буквами. Ничего не понял, потряс головой и пошел на адрес.

Обычная трёшка в обычном доме. Открыла дверь жена, за ней стоял мужчина и радостно махал рукой. Умирающим и больным никто из них не выглядел, поэтому неспеша надел бахилы, помыл руки и прошел в комнату. На столе лежало 4 пленки с ЭКГ, я мельком глянул на них и просто обалдел - передне-перегородочно-верхушечный инфаркт в полном ходу, картинка как в учебном атласе по ЭКГ. Перевожу взгляд на супружескую чету - оба бодры, мужчина весел, женщина явно встревожена.

- На что жалуемся, Пациент? - осторожно спрашиваю мужчину.

- Да вот, "Скорую" вызывали, говорят инфаркт. Хотели в больницу забрать, но я не дался.

- А что беспокоит?

- Дышать трудновато, да в груди давит.

- Как давно?

- 5 дней.

Я до сих пор не очень понимаю, что спасло этого пациента - спортивное прошлое, принятый аспирин с нитроглицерином в конских дозах или просто удача дурака, но дядька 5 дней с сильнейшими болями жил на огороде. Строгой жене ничего не сказал, но через несколько дней жить стало совсем тяжко и супруги спешно уехали домой. Впрочем, вызвав за ночь 4 (!!!) скорые, пациент так и не уехал в кардиологический центр.

Нарушая многие гласные и негласные правила общения с пациентом, я сказал ему:

- Или мы сейчас едем в кардиологию, или вы умираете здесь в течение ближайших дней и я к вам больше не приду.

Хорошо это или плохо, но угроза подействовала на пациента лучше слез жены и в следующую скорую, которую я вызвал уже на себя, он запрыгнул совершенно безропотно. Сейчас пациент заканчивает реабилитацию и у него всё относительно неплохо. На КАГ обнаружены стенозы большинства коронарных артерий 30-75-90%, установлено два стента. Дядечке, если он собирается пожить еще десяток-другой лет, придется пожизненно принимать ряд препаратов.

«У вас укол есть?»

Если в пятницу всё спокойно, скорее всего вы забыли взять вызовы на дом.

Наркопритоны в наше время - явление куда менее распространенное, чем в 90-е и 00-е, но это не значит, что их нет совсем. Правда, раньше их адреса знали все, включая участковых терапевтов и особенно медсестер, а сегодня рассадники зла скрываются за вполне приличными дверями.

Пятница, повод для вызова - боль в шее, лопатке и пояснице. Не может ходить. Когда читаешь журнал вызовов в поликлинике, в голове сразу формируется хотя бы примерный спектр диагнозов, с чем надо дифференцировать ту или иную беду. Боль в спине может быть связана со множеством проблем, но, положа руку на сердце, обострение дорсопатии поясничного отдела в практике врача встречается в сотни раз чаще, нежели апоплексия яичника. Кроме того, многие пациенты, в стремлении обосновать вызов врача, по телефону многократно преувеличивают свои симптомы, хотя на деле вполне могли проехать пару остановок на автобусе. Но вернемся к вызову.

Знаете, что выдает "плохой" вызов? Запах квартиры. Уже на пороге я понимал, насколько всё плохо: плохой ремонт, мусор по углам, старая обувь у входа и странный парень, который просто рукой указывал куда-то вглубь квартиры. И вопль "Спроси, у него есть укол?".

Довольно грустно осознавать, что о твоем местонахождении знает лишь администратор поликлиники, который принимал вызов рано утром, сейчас наверно уже пьет чай дома, а у тебя под рукой из возможных предметов самообороны лишь старенький зонтик. Я всегда примерно оцениваю степень возможного пиздеца и в этот момент понимал, что случись чего, искать меня будут долго. Даже не раздеваясь и не снимая рюкзак, я прошел в комнату, где увидел буквально пластом лежащее тело женского пола с синими руками.

- Давно ставилась? - почему-то мой мозг в этот момент выдал лишь этот вопрос.

Эффект потрясающий. Женщина перестала вопить, а парень исчез быстрее, чем я успел повернуться к нему.

- Неделю назад - прошептала та в ответ.

- Что беспокоит?

- Болит. Спина. Не могу шевелиться. Не чувствую ног. Не могу ссать. ПОМОГИТЕ!

Чтоб вы понимали. Участковые терапевты не носят с собой лекарства. Лекарственная укладка не конкретизирована приказами и терапевты на свое усмотрение могут носить с собой препараты для экстренной помощи. У меня есть с собой пара таблетированных препаратов от давления и органические нитраты, но ампулы с НПВС и анальгетиками я с собой не ношу.

Собираюсь приступить к осмотру и понимаю, что у меня кончились перчатки. Вы испытываете желание трогать человека с неизвестным инфекционным статусом? Я нет, но мне за это платят зарплату, поэтому общий и локальный осмотры я впервые в жизни проводил с помощью медицинской маски, которая выступила барьером между мной и телом пациента.

Результат меня не утешил и было принято решение вызывать "Скорую Помощь" на себя для транспортировки в больницу. И где-то в этот момент бог пятницы решил, что общение с наркоманами у меня проходит как-то ну слишком уж гладко. Выяснилось, что паспорт давно утерян владелицей, из документов, удостоверяющих личность, остался только полис, местоположение которого неизвестно. Вы искали когда-нибудь маленькую бумажку в трехкомнатной квартире, где проживают нарки? Не ищите, это бесполезно, ведь полис вполне может оказаться в холодильнике...

Итог? Ну, гнойный дисцит лечится крайне плохо, особенно при положительном ВИЧ-статусе. Хочу верить, что пациент будет ходить и завяжет с вредными привычками.

Не колитесь, будьте здоровыми и любите своих участковых.

Всем пятницы.

Работаю в поликлинике. Специфика работы такова, что около половины пациентов идут с артериальной гипертонией всех степеней. Какие проблемы существуют с этими пациентами:

1. Из-за нехватки врачей они часто бродят от одного врача к другому. Естественно, у врача может не быть времени долго расспрашивать пациентов о принимаемых лекарствах, потому что...

2. ...эти пациенты часто возрастные, мыслительная активность заторможена, память ухудшается. Соответственно вспомнить и быстро назвать все принимаемые препараты, да еще и с верными дозировками и кратностью приёма они не могут. Этого не могут сделать и молодые пациенты, потому что названия лекарств для них слишком сложны для запоминания. Врачи, напомню, учат лекарства с 3 курса и всю оставшуюся карьеру.

3. Пациенты не могут сказать, какое давление у них в течение дня. Пешая прогулка до поликлиники, подъем по лестнице, ожидание в коридоре и радостный момент приёма у врача часто приводит к повышению давления и пульса. В результате врач не может составить верное представление о "рабочем" давлении пациента на фоне приёма лекарств.

Так что же делать?

Научите ваших родственников ходить к врачу. Наверняка у вас есть бабушки-дедушки, мамы-папы, тёти-дяди, или даже вы сами, страдающие от повышения давления и принимающие лекарственные препараты. Облегчите работу врачам - заведите для ваших родственников дневник самоконтроля давления. Это простой блокнот или тетрадь, в котором:

1. На первом листе впишите названия всех лекарств от давления и сердца (а можно и все препараты), которые принимает пациент. Запись должна быть вида:

Время приёма—название лекарства—дозировка.

Например, 8:00, Бисопролол, 5 мг, 1 таблетка.

Не забывайте своевременно обновлять эти записи.

2. Артериальное давление должно измеряться пациентами с гипертонией 2 раза в день - утром и вечером. Соответственно и запись должна быть вида:

Время измерения—давление—пульс.

Например, 19.04.17: 8:00, 120/80, 70 ударов в минуту.

21:00 140/90, 76 ударов в минуту.

Вот и всё. Этот блокнотик необходимо держать дома под рукой и брать НА КАЖДЫЙ приём к каждому врачу и особенно к КАРДИОЛОГУ и УЧАСТКОВОМУ ТЕРАПЕВТУ. Поверьте, врачи очень оценят и будут крайне признательны вам или вашему родственнику.

Кстати, стоит ли говорить, что у каждого пациента дома должен быть исправный тонометр? Лучше использовать классические механические тонометры, но часто они сложны для использования пожилыми людьми. Я допускаю использование полуавтоматов или автоматов, предпочтение отдаю японским фирмам.