Психодинамика Маргариты⁠⁠

© О.В. Бермант-Полякова, 2006

Со стр. 220-225

Посттравма: диагностика и терапия

Глава 8. Маргарита: краткая история жизни и болезни. Начало, продолжение, продолжение

Глава 9. Центральный динамический конфликт. Продолжение

ПСИХОДИНАМИКА МАРГАРИТЫ (окончание)

Модель диссоциативной динамики. Модель диссоциированной личности особенно эффективна для понимания посттравматического расстройства, истоки которого находятся в детском возрасте.

Как правило, у диссоциированной личности различные части собственного Я являются разделёнными и разобщёнными, и разрыв проходит в области памяти. Главная личность не может содержать воспоминания. Часто супруги людей с диссоциативной патологией жалуются на то, что вчера их партнёры говорили совершенно противоположное. Диссоциированные люди стыдятся своих провалов в памяти и скрывают их. Ещё в детстве они развивают технику увёрток и покрывающих объяснений, и оказываются из-за этого постоянно обвиняемыми во «лжи». Тем не менее в их жизни постоянно происходят вещи, о которых они совершенно не помнят.

Такие дети, став взрослыми, в реальной жизни вовлекаются в отношения с гонителями (компульсивно повторяющиеся, как при мазохизме). Большинство диссоциированных людей обладают обаянием и вызывают глубокие чувства участия.Они индуцируют интенсивную ответную любовь, заботу и желание спасать их, а также стремление преодолеть нормальные границы между терапевтом и клиентом. Ещё одна контрпереносная реакция на диссоциированных людей – диссоциация. У терапевта появляется несвойственная ему прежде забывчивость. Он дважды или трижды совершает какое-либо действие (пишет историю болезни, отсылает письмо).

Клинически типичным является прекращение очевидной диссоциации у индивида, когда он покидает семью, где воспитывался, и появление её вновь, когда их сын или дочь достигают возраста, в котором родитель впервые подвергся абъюзу.

Это оказалось верным и для нашего случая. Послеоперационная амнезия Маргариты приходится на год, когда её дочь вошла в тот возраст, в котором пациентка стала жертвой сексуального посягательства со стороны брата.

Идентификационная связь с ребёнком обычно не осознаётся. Другой частый триггер диссоциации у взрослых, чьи аутогипнотические тенденции временно бездействуют, - встреча с какими-либо обстоятельствами, которые бессознательно оживляют детскую травму.

Психодинамика Маргариты понималась психотерапевтом как динамика диссоциированной личности. На мысль о диссоциации психотерапевта натолкнуло следующее происшествие. На одной из встреч пациентка в состоянии крайнего душевного смятения рассказала ему, как по ошибке ввела больной матери значительно большую дозу инсулина. Она была напугана и говорила о возможной смерти материи вследствие её халатности. Спустя неделю она поведала ему рассказ о передозировке заново, на этот раз делая акцент на адаптивном поведении: немедленно позвонила в поликлинику, проконсультировалась, к каким последствиям может привести её ошибка, какие необходимо принять меры. Маргарита жаловалась в связи с рассказанным эпизодом на усталость и совершенно не помнила, что однажды уже обсуждала с психотерапевтом тему передозировки в контексте смерти. Она была удивлена, когда он сообщил ей об этом.

Гипотеза о наличии в репертуаре Маргариты сильных диссоциативных защит подтвердилась на одной из сессий на третьем месяце терапии. Уже знакомое терапевту повествование, которое велось слабым, часто срывающимся голосом с пессимистическими интонациями, внезапно было прервано. Маргарита пытливо посмотрела на психотерапевта и произнесла красивым, глубоким и бархатным голосом: «Я хочу задать Вам вопрос. Почему я делаю людям одно добро, а получаю от них только зло?». Психотерапевт ответил ей что-то неопределённое, пытаясь сориентироваться в случившейся перемене. Тем временем пациентка интересовалась образованием психотерапевта, статусом в поликлинике, обстоятельствами частной практики и процентом излечиваемых пациентов. Это было похоже на первую встречу перед заключением психотерапевтического контракта и разительно отличалось от её обычного поведения. Разглядывая её как в первый раз, психотерапевт обратил внимание, что Маргарита пришла на встречу с искусно уложенными волосами, в дорогом деловом костюме, с макияжем и элегантными украшениями, обутая в стоптанные домашние тапочки. Кричащее несоответствие в одежде дало основания предположить, что на сессию пришла «вторая», фасадная личность.

Чтобы проверить эту гипотезу, психотерапевт спросил Маргариту о её отношениях с матерью. Она с удовольствием рассказала, как однажды в старших классах школы проведала домашних и обнаружила написанное мамой по-русски письмо. Она рассказала, что взяла красную ручку, исправила ей все ошибки и поставила большой Кол. Её тогда сильно наказали. «Это была моя оценка ей за то, какая она мама», сощурив глаза, сказала пациентка. В отличие от Марго, она не мучилась вопросом, за что её не любят члены семьи. Она называла их «примитивные создания» и не искала ни признания, ни родственного отношения к ней. В таком состоянии она называла себя Рита, гордилась европейским образом жизни, в корне отличавшимся от традиционного религиозного уклада остальных членов семьи. Как это часто бывает, главная личность-хозяин была лишена болезненных воспоминаний и переживаний беспомощности. Рита сделала блестящую карьеру и обладала прекрасными способностями к адаптации. Она всегда звонила заранее, отменяя встречи, и извинялась за то, что чувствует себя «как пьяная» и не может вести машину. Этот паттерн резко противоречил привычке Марго звонить психотерапевту спустя несколько дней после уже пропущенного сеанса, рассказывая о свалившем её с ног физическом недомогании.

Психологу отделения она рассказывала, что хочет как можно скорее вернуться к работе и готова начать даже с нескольких часов. Он обсуждал вместе с Ритой возможные альтернативы и при её активном участии ставил реальные задачи. На следующий день она ничего из этой беседы не помнила. В беседе с психотерапевтом Марго жаловалась на странное поведение психолога, который в своём заблуждении упорствовал, что она собиралась выходить на работу, сердился и показывал ей какой-то заполненный опросник. О какой беседе про какую работу он ей твердил, когда она боится выйти за порог дома?

Лечащий персонал обратился к членам семьи Маргариты за помощью. Нас интересовало, замечают ли они за ней провалы в памяти? Как выяснилось, это происходит с ней очень часто. От сына Рита с удивлением узнала, что была с ним на свадьбе и затеяла там драку с родственниками. Супруг рассказал ей, что она устроила скандал в магазине, когда встретила там брата. Дочь призналась, что её шокирует брань матери за рулём: та ругается, как портовый грузчик, когда кто-то подрезает её на автостраде. Дома от неё не услышишь невежливого слова. Пациентка была шокирована новой информацией о себе, но верила, что ей говорят правду. Ни одного из этих событий, очевидно связанных с прямым выражением негативных чувств, она не помнила. Конфронтация со скандально-агрессивным поведением, нехарактерным как для беспомощной Марго, так и для утончённой Риты, разрешилась появлением в психотерапии темы женщины, ставшей жертвой ненадлежащего обращения близких.

Внутрениий мир пациента с пограничным расстройством личности составляют частичные объектные отношения. Психотерапевту часто приходится в течение сеанса быть свидетелем внезапных смен отношения к нему в переносе. Это явление основано на неспособности пациента оставаться амбивалентным, быть в контакте с переполняющими его противоречивыми побуждениями. Чаще всего речь идёт об агрессивных побуждениях и вызванной ими тревогой. Для пограничного пациента характерно использование примитивных защит для совладания с ней. Как подчёркивает Кернберг, примитивные защиты не усиливают Эго пациента, а ослабляют его. Поэтому их систематическая интерпретация оказывает сильный «поддерживающий» эффект. Руководствуясь этим положением, дальнейший ход лечения направлялся систематическим восстановлением «провалов в памяти» пациентки.

У пограничных пациентов «реальные» человеческие позитивные взаимоотношения в терапевтическом альянсе могут быть важным коррективным эмоциональным опытом. В поддерживающей психотерапии пациентов со слабым Эго чрезвычайно важна аффективная способность терапевта к холдингу и когнитивная к «контейнированию». Способность психотерапевта быть «контейнером», то есть вмещать, организовывать и преобразовывать хаотичные переживания пациента (которые терапевт пытается сначала прояснить для себя, а затем возвращает пациенту как часть интерпретации), выполняет для пациентов со слабым Эго ту когнитивную задачу, которую посещающие психоаналитическую терапию пациенты выполняют сами.

Парадоксальным образом пост-травма приводит к состоянию сверхбдительности, как будто угроза постоянно присутствует рядом; с другой стороны, травма становится причиной провалов в обеспечении базовой защиты о себе. Самопрезентация пациентки в начале знакомства с ней поражала своей односторонностью. На протяжении сессии она представлялась либо беспомощным ребёнком, либо заботливым родителем. Она ничего не говорила о своих агрессивных и сексуальных влечениях. Поступки, продиктованные ими, она практически никогда не помнила. В процессе психотерапии в этой ригидной структуре начали происходить важные изменения. Постепенно повышалась ее терпимость к состоянию амбивалентности, перегруженности противоречивыми чувствами. Она стала помнить свои агрессивные поступки по отношению к братьям и матери. С этого момента стало возможным говорить о тайных сделках и позорных семейных тайнах, о страхе разоблачения, об отношениях зависимости, скрепляемых этим страхом. По мере избавления от груза тайн и связанной с ними тревоги уменьшались её суицидальные настроения.

Регулярные беседы с психотерапевтом длились несколько лет. Лучше узнавая себя в ходе психотерапии, пациентка всё больше и больше укрепляла способность самостоятельно справляться с эмоциональными трудностями. Посттравматическая симптоматика (ночные кошмары, избегающее поведение) пошла на убыль к концу второго года её лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы проделали долгий путь, размышляя о пост-травме, её диагностике и терапии. Некоторые темы хорошо знакомы читателю, иные прозвучали для него впервые. За рамками рассмотрения оказались достижения когнитивной и поведенческой психотерапии, другие новейшие методы помощи пострадавшим. Эта книга о личностной динамике и представляет в основном психодинамический подход.

Описывая и анализируя переживания человека, мы волей неволей отстранялись от него. Тот, кто выжил после тяжёлой травмы, меньше всего нуждается в теоретизировании психолога. Ему необходима Ваша вера в его силы, ваши спокойствие и профессионализм, ваше тепло. Ему нужно знать, что у Вас достанет терпения поддерживать его в попытках возродить себя к новой жизни на протяжении нескольких лет.

Если Вы неравнодушны к теме пост-травмы и прочли эту книгу, чтобы работать с людьми, пострадавшими от разрушившего их душу переживания, позвольте обратить Ваше внимание на повесть «Записки блокадного человека» Лидии Гинзбург. Она написала правду о том, как живут мёртвыми. Ни одна теория не в силах нам этого объяснить.

Возможно, Вам, как и мне, будут помогать написанные в книге Гинзбург слова: «Кто мог пережить, должен иметь силу помнить».