Серия «Имплантация и костная пластика»

Уважаемые друзья, сегодня мне бы хотелось поговорить об одномоментной имплантации, - когда имплантат устанавливается непосредственно в лунку удаленного зуба и о синус-лифтинге, - увеличении объемов костной ткани по высоте. Это требуется при установке имплантатов в области 6-х, 7-х, реже 5-х зубов на верхней челюсти. Наращивание кости требуется потому, что на верхней челюсти есть полость - Гайморова пазуха. Чаще всего она занимает бОльшую часть верхней челюсти, а расстояния от края кости до дна этой пазухи недостаточно для установки имплантата нужной длины.

На компьютерной томографии четко видно, что есть провал в области отсутствующего зуба.

Нередко слышу, мол - "Не-не-не, сразу поставить имплантат нельзя! Вот сначала удалим зуб, а как все заживет, тогда и установим!". Резонный вопрос - почему? Да хрен его знает. Самому интересно. То ли из-за неуверенности в прогнозах, то ли из-за страха осложнений, которых, на самом деле не больше, чем при классической операции. Конечно, с условием, что все сделано правильно. В моей практике процент одномоментной имплантации относительно классического подхода, около 85% на 15%. Согласитесь, не мало. Где практически каждая операция, при которой показано удаление зуба, заканчивается имплантацией. Исключением может служить лишь острое воспаление в области причинного зуба, когда течет гноища вперемешку с соплями. Или, когда имплантат совсем уж не стабилен и болтается в лунке, как г*вно в проруби. Финансовые возможности тоже играют немаловажную роль. Любой потратит деньги с бОльшей охотой на что угодно, но не на зубы. С этим не поспоришь. Но есть одно "Но"! Вы должны понимать, что чем больше проходит времени с момента удаления зуба до начала протезирования, тем хуже условия для постановки этого самого имплантата. Как я уже говорил в предыдущей статье: - "свято место пусто не бывает". Со временем появляется ряд дичайших проблем, которые также приходится решать. А это всегда дополнительные, а зачастую немалые, расходы. Оно вам надо?

Ну что! Перейдем к примерам.

Самым простым случаем одномоментной имплантации является однокорневой зуб. Будь то верхняя или нижняя челюсть.

Эта компьютерная томография была сделана до того, как зуб окончательно развалился.

Что мы видим?

Верхняя левая 5-ка, не подлежащая ни терапевтическому, ни ортопедическому лечению. Что делаем? Прааально - удаляем зуб и вкручиваем болт.

Я провел нежнейшее, атравматичное удаление зуба и установил имплантат с формирователем десны.

Формирователь десны - это что-то типа невысокого (в среднем 3мм. в высоту), металлического пенька, который немного торчит над уровнем десны, тем самым формирует ее контур перед установкой коронки. Выглядит он примерно так:

А так выглядит сам имплантат:

Серая часть - сам имплантат. Синяя часть - так называемый временный абатмент, на котором можно закрепить временную коронку, если имплантация сопровождается немедленной нагрузкой. В основном этот абатмент выступает в роли имплантодержателя. После того, как имплантат установлен, абатмент выкручивается, как конструктор - специальной отверткой, а на его место вкручивается заглушка. Она устанавливается в том случае, если невозможно сразу установить формирователь десны. Тогда имплантат и все составляющие его части находятся полностью под десной, а значит в полости рта после операции мы ничего не увидим. Ну, за исключением швов и... остальных зубов, если те еще остались. Вы же тоже считаете, что чистить зубы не обязательно? При таком раскладе формирователь устанавливается уже после того, как имплантат приживется.

Далее выбираем следующий уровень сложности, когда приходится удалять 6-ой зуб на нижней челюсти. Зуб этот двухкорневой. Мы, конечно, не будем устанавливать по имплантату в область каждого корня, как кто-то мог подумать. Хотя я видел подобные случаи. У доктора, видимо, горел кредит по ипотеке.

Итак, нам надо установить один имплантат, но четко по центру. Целиться мы будем в костную перегородку между двумя корнями.

Устанавливаем имплантат. Слева и справа от него на снимке четко видны лунки от только что удаленного зуба, которые, по мере заживления, затянутся.

Ну что, пришло время рассмотреть случай, когда требуется удалить зуб, установить имплантат и провести наращивание костной ткани на верхней челюсти - синус-лифтинг. А уровень сложности, тем временем, возрастает. Не миссия с вертолетами из Vice City, конечно, но надо быть чуточку внимательнее, чем в предыдущем случае.

Помните, я говорил, что имплантат должен стоять по центру? Так вот 3-х корневой зуб не исключение. Имплантат устанавливается, как и в предыдущем случае, в перегородку, но уже трехкорневого зуба. Как мы видим высота кости в этой области около 3мм. Данного объема недостаточно для постановки имплантата оптимальной длины, следовательно объем нужно увеличивать. Манипуляцию проводят при помощи специального "костного материала". Кто-то называет его "костный порошок", не путать с "белым порошком", хотя он и белый, но представлен все-таки в виде гранул. Выпускается как просто в стеклянной таре,

так и в более удобном виде - специальных шприцах, с помощью которых удобнее работать и вносить материал в операционное поле.

Ошибочно полагать, что синус-лифтинг - это операция "В" верхнечелюстной (Гайморовой) пазухе. На самом же деле манипуляция проводится "ПОД" ней. Как мы уже выяснили, пазуха - это полость в верхней челюсти, пустота, если хотите, которая выстлана изнутри тонкой слизистой оболочкой с мерцательным эпителием. Так вот для того, чтобы операция удаласЪ, местно проводится отслоение слизистой оболочки от костной ткани и в сформировавшееся пространство между дном пазухи и слизистой оболочкой, как в конверт, помещается "костный материал". В данном случае, с параллельной установкой импантата.

А теперь пример синус-лифтинга и имплантации, но через 2 месяца после того, как был удален 6-ой зуб на верхней челюсти. Этой пациентке удалили 6-ку около недели назад в другой клинике. Ассистентка сделала компьютерную томографию.

В связи с тем, что после удаления прошла всего неделя, то и на снимке мы видим "темную дыру", как ту, что оставила в твоем сердце бывшая. В том месте, где раньше был зуб. То есть костной ткани в этой области нет. К операции я приступил через 2 месяца. Повторную компьютерную томографию после заживления лунки делать не стали, но поверьте все зажило достаточно для того, чтобы можно было провести операцию. В ходе операции жесткой стабилизации имплантата добиться не удалось, поэтому я принял решение установить заглушку, а не формирователь десны. Почему? А потому, что если пациентка начнет грызть сухари, то на имплантат, в частности формирователь, может быть оказано сильное давление, в связи с чем имплантат может расшататься или "улететь" в пазуху. Заодно в утиль пошла и 8-ка.

Ну и последний пример на сегодня - удаление 2-х зубов, установка 2-х имплантатов и синус-лифтинг.

Как мы видим условия в данном случае несколько хуже около 2мм. Но это не помешало нам провести операцию в полном объеме.

Вы можете спросить: -"А почему стоят 2 имплантата, а не 3?" "Что, будет мостовидный протез?" "А как же распределение нагрузки", и тд.?

На самом же деле проблема перегрузок, связанных с мостовидными протезами, касаются только своих зубов. Так как у зубов есть связочный аппарат. То есть зуб не намертво сращен с костью, а как бы пружинит в ней. Вот схема:

При наличии мостовидного протеза опорные зубы берут на себя, как свою собственную нагрузку, так и нагрузку того зуба, который отсутствует. Тем самым развивается перегруз зубов, а после они оказываются у зубной феи. У имплантата же нет такой связки. Он намертво срастается с окружающими тканями, поэтому подобных проблем, как в случае со своими зубами нет. Но это не значит, что на два имплантата можно установить огромный мост на всю челюсть. Единственное, что страдает при наличии мостовидных протезов - это гигиена, за ней нужно будет следить особенно внимательно. Потому как ухаживать за отдельно стоящими зубами куда проще, чем за подобными протезами.

Вот, собственно, и все на сегодня. Буду рад ответить на ваши вопросы!

Инстаграм

Фейсбук

Stay tuned!

С уважением, Андрей Дашков.

[моё] Стоматология Стоматолог Медицина Врачи Хирург Имплантация зубов Доктор Зубы Длиннопост

Дорогие друзья, рад снова приветствовать вас! Мы уже многое обсудили на тему зубов мудрости, какие бывают, как удаляются, не болит не значит, что все в порядке, нехрен делать в ЧЛХ и уж тем более "их вытягивать". Я считаю, что пришло время отвлечься и поговорить немного об имплантации.

Все мы знаем, что наш народ ходит по врачам в исключительных случаях. Тогда, когда уже поздно. Поход к стоматологу, не является исключением. Чего же все так боятся? Что их останавливает? У каждого своя причина. Если говорить о стоматологии, то на мой взгляд основных две, это страх, что будет больно (или еще больнее, чем сейчас) и страх того, что будет дорого. Мол лучше потратить эти деньги на отпуск, новую машину или, если человек молод и полон сил - на моднейшие тусовки и чад кутежа, например. Приоритеты у всех разные.

Но мало кто задумывается о том, что несвоевременный поход ко врачу может только усугубить ситуацию. Зачастую, пока вы думаете "потерплю и само пройдет", ситуация может ухудшиться вплоть до появления серьезных осложнений, при которых единственным выходом будет вызвать скорую. Но бывает и так, что многие проблемы с зубами протекают бессимптомно и обнаружить их удается лишь случайно. Вот так "не болит и ладно", позже доходит до того, что ни один из зубов спасти не удается и приходится удалять их все. А как мы знаем, чем больше объем, тем тяжелее работа и выше стоимость. Какой бы сферы это не касалось. Поэтому крайне важно посещать стоматолога каждые пол года, чтобы своевременно отслеживать все эти "не болит". Почему пол года? Считается, что в течение не более чем пол года, можно обнаружить и ликвидировать проблему еще на начальных стадиях ее развития.

Вот один из примеров.

Пациентка достаточно трепетно относится к зубам. Как мы видим, она активно занималась лечением и восстановлением зубов. Но время идет, а следовательно, срок службы пломб, коронок и мостов подошел к концу. Кроме того, что портятся свои зубы, проблемы могут начаться и с установленными имплантатами, как в данном случае. Вторые также приходится удалять. Не говоря уже о том, что некоторые доктора до сих пор устанавливают пластиночные имплантаты без каких-либо показаний. Которые очень легко могут сломаться, как в данном случае. А все почему? Да потому, что не было комплексного подхода, плана лечения и видения ситуации. Вот скажите, зачем сюда "впихнули" тонкую пластину при такой ширине кости? А ведь наверняка перед операцией условия были еще лучше. Ну уж не хуже то точно.

Единственным верным решением будет удаление пластиночного имплантата. Хотя... удаление мягко сказано. Его придется выпиливать. Что я имею в виду? А я имею в виду, ВЫ ПИ ЛИ ВАТЬ. После этого слова, где-то на горизонте кукла Билли верхом на своем велосипеде начинает медленно, но верно приближаться, а возможность адекватно воспринимать информацию потихоньку исчезает, согласитесь.

Как мы знаем, у пластиночных имплантатов отсутствует интеграция. Это значит, они не срастаются/не приживаются в кости. Держатся лишь механически. При формировании ложа под имплантат делается "траншея" вдоль альвеолярного гребня, куда в свою очередь помещается данная пластина. Со временем в отверстия этого имплантата прорастает костная ткань. И получается что-то типа замка. Поэтому иным способом кроме как тем, что я указал выше удалить его не удастся. Вы скажете, а разве привычный, цилиндрический имплантат приходится удалять не таким же образом? Акей, теперь сравните площадь раны при удалении пластины около 2 см. в длину, и цилиндра, в среднем 4,5мм в диаметре. Есть разница? Более того, если по каким-то причинам, возникают проблемы с цилиндрическим имплантатом, то как правило, он либо не интегрировался (не сросся с костью), а следовательно, достать его можно и пальцами рук, либо произошла критичная убыль костной ткани вокруг имплантата, как в данном случае. Зачастую работа бормашины или ультразвукового наконечника сводится к минимуму, также, как и травма после манипуляции. Хотя, конечно, это никак не умаляет сложностей, которые связаны с восстановлением объема утраченной кости в этой области. Так как обычно остается внушительная "дыра".

Итак, после того как были учтены результаты диагностики, консультация ортопеда и, что немаловажно, пожелания пациента (!), было принято решение о удалении всех зубов на верхней и нижней челюсти, в том числе установленных ранее имплантатах. Кроме пластиночного, его я оставил на десерт.

Думаете на этом все? Можем начинать? Как бы не так! На этом этапе начинаются новые страхи, такие как - "Чииииво?! Удалить разом все?!", "А я вообще выживу?", "Как я потом деснами то жевать буду?"

На самом деле в этом нет ничего опасного. Вашему здоровью и уж тем более жизни ничего не угрожает. Более того никто без зубов из клиники вас не отпустит. Перед удалением в обязательном порядке ортопедом снимаются слепки челюстей, а после, техником в лаборатории изготавливаются полные съемные протезы. После того, как работа попадет в клинику, пациента записывают на удаление зубов, а следом сразу на примерку и сдачу конструкции в виде временных протезов. Это значит, что как вы пришли в клинику с зубами, так с зубами из нее и уйдете.

До и после удаления

Временный съемный протез, примеренный сразу после удаления зубов

Перед тем, как приступить к имплантации должно пройти около 2 месяцев, до момента полного заживления раны. Ждать больше этого срока нет никакого смысла, кость от этого не нарастет, а вот уменьшение ее объема все ярче будет выражаться со временем. Челюсть конечно не рассосется, но при длительном отсутствии зуба, а следовательно, нагрузки в той или иной области, костная ткань медленно начинает убывать. Чем дольше затягивать с восстановлением, тем хуже будут условия к моменту имплантации. Это значит, что вероятность и необходимость в костной пластике, лишь возрастет.

Что ж, два месяца позади и пришло время приступать к имплантации! А как же установить имплантаты, если нет ни одного зуба? На что ориентироваться, чтобы они стояли ровно, и на своем месте? Мы же не можем поставить их абы как. Чтобы не получилось вот это:

Поэтому используется хирургический шаблон. Специальная каппа, которая очень напоминает спортивную, с одним лишь условием, в нем проделаны отверстия в области тех зубов, которые в дальнейшем будут имплантироваться. Это требуется для того, чтобы хирург мог понимать в каком именно месте должен стоять имплантат. Ниже представлен позиционный шаблон, который служит лишь для разметки:

В случае с этой пациенткой изготовление отдельного хирургического шаблона не требуется. Ортопед при помощи фрез формирует подобные отверстия в самом временном протезе, который и будет выполнять функцию шаблона. После того, как операция проведена тот же доктор заделает эти отверстия специальным материалом и можно будет дальше пользоваться протезом до момента изготовления постоянной конструкции. И нет, класть его в стакан с водой перед сном будет ненужно.

На панорамном снимке ниже по середине четко видны контрастные "белые цилиндры", это как раз и есть тот самый материал, которым были закрыты отверстия в верхнем съемном протезе. Сам протез не рентгеноконтрастен, поэтому его на снимке не видно.

Ну и на десерт. Узрите! Вот оно, ТВАРЬение! Об этом я и говорил, пластиночный имплантат с отверстиями в нем, в которые проросла костная ткань. Ну и сломанный "штырь", который был одной из опор для мостовидного протеза.

Что же было с другой опорой, спросите вы? Барабанная дробь. Свои зубы! Клык и первый премоляр (4ка). Пациентка принесла снимок. Он достаточно древний. Пленочный и не самый четкий, но что есть. (Сфотографировал на телефон)

Кто-то подумает, а что тут такого? Ну имплантат, ну зуб. Мост и мост. А то, что зубы имеют связочный аппарат, одна из функций которого амортизация. То есть при жевании, зубы несколько "пружинят", когда как имплантат жестко фиксирован в кости и лишен данной функции. Выходит нечто напоминающее рычаг. Происходит перегрузка области перехода "штыря" в тело имплантата, как следствие его перелом.

Ну что, подведем итоги!

Дорогие друзья, вы должны понимать, что страшен ни большой объем работы, ни удаление всех зубов, ни костные пластики, ни количество установленных имплантатов. Страшно лишь то, что одно маленькое "потерплю", может вылиться в большое "надо было еще вчера". Чем больше и дольше вы терпите, тем объёмнее и продолжительнее получится ваше лечение. Почистив вовремя зубы, можно не допустить кариес. Залечив кариес на начальных стадиях, вы избавите себя от его осложнений в виде, к примеру, пульпита или периодонтита. Вылечив вовремя пульпит или периодонтит, удаление зуба обойдет вас стороной. Своевременное восстановление утраченного зуба, убережет вас от костных пластик и т.д. После всего этого говорить о том, что своевременное обращение к стоматологу, да и к любому другому доктору, оградит вас от ненужных нервов и трат, думаю нет смысла. Тут и так все понятно без слов. Поэтому чистите зубы, подтягивайтесь и давайте встречаться чаще на профилактических осмотрах, чем при проблемах с зубами.

Мой инстаграмм и фейсбук, где вы можете лично задать интересующие вас вопросы.

С уважением, Андрей Дашков.