Здоровый сон⁠⁠

Тема бессонницы оказалась интересна, что в общем то закономерно, от нарушений сна страдают многие. Я решил подробнее раскрыть тему бессонницы, план на ближайшее время такой: этот пост про характеристики ненарушенного сна, затем пост про нарушения сна и пост про когнитивно-поведенческую терапию бессонницы. Мне легче писать более короткие посты, так как не хватает свободного времени на написание.

Итак, для начала нужно понять что же такое ненарушенный сон. В регуляции системы сон/бодрствование участвуют различные нейромедиаторы, гормоны и нейронные структуры. Бодрствование поддерживается системами нейронов, использующих в качестве медиаторов гистамин, норадреналин, ацетилхолин и серотонин. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) и препараты, усиливающие её действие, такие как бензодиазепины, вызывают седацию. Ключевым медиатором усталости является внеклеточный аденозин, накапливающийся в мозге во время бодрствования. Одним из его антагонистов является всем известный кофеин. Еще есть орексин (гипокретин) и мелатонин, которые играют важную роль в регуляции циркадных ритмов. Разные участки мозга и разные группы нейронов наиболее активны в разные периоды сна и бодрствования, при этом рецепторы одного медиатора могут оказывать разное влияние в разных структурах. Я не буду разбирать это подробно, это не имеет большого смысла, а пишу я это для того, чтобы предотвратить скатывание в примитивизацию уровня: один медиатор вызывает сон, другой активацию и тд. Все же суточный цикл очень сложный каскад реакций и взаимодействий.

Сон лишь часть циркадного ритма и он напрямую зависит от периода бодрствования. Период сна (и его отдельные фазы) влияют на период бодрствования и наоборот. Это важно понимать, часто пациенты при попытке выяснения как же протекает их бодрствование, машут рукой и просят "просто что-то для сна". Тут же логичен следующий вывод - хочешь наладить сон, измени период бодрствования. Кроме того, из взаимодействия этих двух процессов формируется проявляющийся на уровне поведения ритм сна и бодрствования конкретного человека (суточный ритм). Суточный ритм становится еще одним участником этой системы взаимодействия, влияя и на сон и на бодрствование. Существование суточного ритма может заметить, например, человек, привыкший просыпаться в определенное время, если он не спал всю ночь - в период времени его привычного пробуждения сосостояние бодрствование улучшается, даже без сна.

Клетки в супрахиазматическом ядре передней части гипоталамуса мозга формируют центральные внутренние часы организма, которые генерируют и поддерживают циркадные ритмы. Ритм сна и бодрствования возникает как результат взаимодействия работы внутренних часов и процессов сна. Внутренние часы же синхронизируются по внешним временным сигналам. Самым мощным из внешних синхронизаторов является чередование света и темноты, но также важны знание времени суток, регулярные приемы пищи, установленные часы отхода ко сну и пробуждения. Благодаря этим сигналам человек может поддерживать ритм, соответствующий 24-часовому дню. Если внешние синхронизаторы убрать, внутренние часы начинают следовать своему собственному, эндогенному ритму (он может разнится и далеко не у всех составляет 24 часа, кто-то в комментариях спрашивал про свой более длинный суточный ритм). Тут очевидна точка приложения нашего возможного воздействия, мы можем выстраивать этот самый ритм.

Думаю все замечали, что потребность во сне штука очень индивидуальная, в значительной степени она определяется наследственностью. У взрослых достаточной продолжительностью ночного сна чаще всего считается 7-9 часов, а у пожилых (примерно после 65 лет) не более 7-8 часов. Небольшой процент взрослых выходит за рамки этих значений и от природы являются либо малоспящими, либо долгоспящими. С возрастом продолжительность сна сокращается несущественно, однако его качество заметно ухудшается.

С оценкой качества бывает сложнее, считается, что человек должен уснуть в течение 30 минут после того, как лег в кровать, просыпаться не более 2х раз за ночь (имеются ввиду осознаваемые пробуждения) и бодрствовать после этих пробуждений не более 30 минут за всю ночь. Есть еще такой показатель как "эффективность сна", это процент, показывающий какую часть от времени нахождения в кровати человек спит, он должен быть более 85% (то есть минимум 85% времени, в течение которого вы находитесь в кровати вы должны спать). Еще одна важная характеристика - чувство бодрости в течении дня. Восприятие бодрости и усталости также субъективно и не всегда привязано к качеству сна и его длительности.

Кроме продолжительности, качества и восстанавливающего эффекта сна, люди различаются по своему суточному типу (хронотипу). Обычно ложатся спать между 22:00 и 24:00 и просыпаются между 6:00 и 9:00. Примерно 30–40 % взрослых "жаворонки", а 10–15 % "совы". С возрастом хронотип изменяется: в подростковом возрасте усиливается склонность к вечернему типу, а с возрастом к утреннему. Хронотип также обусловлен генетически. Если время засыпания или пробуждения значительно отличается от нормы, это может указывать на нарушение ритма сон-бодрствование.

Итак, мы обсудили внешние проявления, которые мы можем отследить с помощью ведения дневника сна. Однако этим оценка сна не исчерпывается, более глубокая оценка проводится с помощью полисомнографии, о которой я писал в прошлом посте, во время ее проведения регистрируется ЭЭГ, движения глаз и мышечные сокращения, частота сокращения сердца и частота дыхания. Дальнейшая часть может показаться совсем уж занудной, простите.

Когда мы выполняем электроэнцефалографию, мы регистрируем электрическую активность головного мозга, точнее доминирующую синхронную активность группы нейронов, особенно в коре. Отражаются они как ритмичные волны с определенной частотой и амплитудой, отличающиеся друг от друга. Выделяют альфа, бета, гамма, дельта и тета ритм. Краткое введение, чтобы понять о чем дальше пойдет речь.

Дело в том что сон не является статичным состоянием, это процесс, в котором разные фазы меняют друг друга, каждая из них важна, их соотношение и сменяемость называют архитектурой сна. Сон взрослого человека состоит из 4-6 циклов, которые повторяются за одну ночь, каждый цикл длится 90-110 минут. В одном цикле выделяют NREM-сон (non-rapid eye movement) - медленный, глубокий сон и REM-сон (rapid eye movement) - сон с быстрыми движениями глаз. NREM сон имеет свои фазы. Раз уж ввязались в это, разберем всё по порядку.

Бодрствование - на ЭЭГ при закрытых глазах в покое доминирует альфа-ритм, особенно в затылочной области, при открытии глаз или мыслительной активности появляется бета-ритм.

NREM-сон (составляет около 75-80% ночного сна)

Фаза N1 (2-5% от ночного сна) - дремота, человек еще слышит и воспринимает звуки, но мышечный тонус начинает снижаться, несколько замедляется сердечный ритм и дыхание, на ЭЭГ появляются тета-волны, здесь человек еще может легко проснуться. В этой фазе возникают гипнагогические подергивания (внезапные сокращения мышечных групп, иногда сопровождающиеся ощущением "проваливания". За инициацию засыпания ответственны структуры гипоталамуса.

Фаза N2 (45-55%) - легкий сон, это самая продолжительная фаза сна у взрослых. Человек уже не реагирует на внешние стимулы, но легко пробудим. На ЭЭГ появляется особенные волны, которые отражают состояние подавления внешних раздражителей. Перед мозгом вообще ведь стоит довольно сложная задача, с одной стороны отключится от внешних раздражителей, с другой - не настолько сильно, чтобы не воспринять опасность. За это отвечает таламус. В этой фазе функции органов еще замедляются, считается что в этой фазе происходит консолидация моторной памяти и обучение.

Фаза N3 (15-25% от всего времени сна) - глубокий и медленоволновой сон, здесь на ЭЭГ преобладают дельта-волны, максимально снижается артериальное давление и дыхание, человека максимально сложно разбудить. Именно в этой фазе происходит консолидация процедурной и декларативной (на факты, события) памяти, а также крайняя важная вещь - удаление метаболитов из мозга через глимфатическую систему. Это крайне важное явление, открытое в 2012 году и именно в данную фазу сна активность глимфатической системы является максимальной. При нарушениях сна страдает "очищение" мозга. В фазе также происходит "настройка" иммунной системы и регуляции работы систем внутренних органов. На этом же этапе сна возникают парасомнические состояния: снохождение, разговоры во сне, ночные кошмары.

REM-сон (около 20–25% сна)

В этой фазе сна отмечаются быстрые и хаотичные движения глаз, на ЭЭГ мы видим активность, которая напоминает бодрствование. При этом развивается полное подавление скелетных мышце, кроме диафрагмы и глазодвигательных. В этой фазе мы видим яркие, насыщенные эмоциями сновидения, которые чаще запоминаются. Считается, что эта фаза сна участвует в переработке нашего эмоционального опыта, снижая реактивность амигдалы. Также происходит консолидация декларативной и эмоциональной памяти. Этой же фазе отдают большую роль в перестройке нейронных связей и поддержания когнитивной гибкости. У новорожденных детей REM- может составлять до 50% (внимательные родители возможно замечали по движениям глаз) и в этот период критически важен для развития мозга.

Фазы последовательно сменяют друг друга (N1 → N2 → N3 → N2 → REM), а циклы несколько отличаются друг от друга - постепенно снижается длительность глубокого сна (фаза N3) и увеличивается длительность REM-сна, последний цикл может содержать до 30-40 минут REM-сна.

Так и выходит, что пока наше сознание спит в ожидании нового дня, наш мозг лишь меняет форму своего функционирования. Нарушения архитектуры сна может приводить к разным последствиям, таким как снижения памяти и настроения, нарушение обучаемости, развитие гипертонии и депрессии.

Зачем это все нужно? Во-первых понять насколько сон сложный процесс, а сложное всегда легче сломать. Во-вторых мы получили возможность отслеживать фазы сна и понять, как архитектура сна меняется при разных нарушениях. Тут писать можно очень долго, сильнее всего страдает фаза глубокого сна и фаза REM-сна. При депрессии снижается количество глубокого сна и увеличивается активность во время REM-сна, при тревожных расстройствах отмечаются частые пробуждения и напротив, снижение REM-сна. В пожилом возрасте снижается количество глубокого и REM-сна, увеличивается время сна в легкой дремоте (фаза N1) - так что пусть старики дремлют у телевизора, они просто намного меньше спят глубоким сном в кровати, это нормально, если нет совсем грубых нарушений сна. Еще одно состояние, значительно влияющее на сон - синдром сонного апноэ. Мне кажется ему уделяется незаслуженно мало внимания в России, так вот его вред в том, что он прерывает абсолютно все фазы сна, мешая нормальному процессу сна.

В целом можем вывести такую закономерность - снижение глубокого сна повышает утомляемость и снижает когнитивные функции, дефицит REM-сна вызывает эмоциональную дисрегуляцию и тревогу, нарушения цикличности сна в целом - повышает дневную сонливость и в целом нарушает восстановление во сне.

Также интересно влияние лекарств на сон. Так бензодиазепины (Бензодиазепины) значительно снижают количество глубокого сна и REM-сна, отчего пациенты, вроде бы быстро засыпая и проспав всю ночь, не чувствуют себя бодрыми и отдохнувшими. Z-препараты уже меньше влияют на REM-сон, но все также снижают количество глубокого сна. Большинство антидепрессантов так же снижают эти две фазы сна, хотя например тразадон в низких дозах даже увеличивает количество глубокого сна и не влияет на REM-сон, за что я и пациенты его горячо любим. Современные седативные антипсихотики тоже хорошо выделяются, так кветиапин и оланзапин увеличивают продолжительность глубокого сна и увеличивают длительность сна в целом.

Хотел уже закончить и вспомнил про очень важную вещь - дневной сон. Если вы посмотрите на фазы сна, то можете примерно прикинуть, как далеко мы можем зайти при дневном сне. В целом наиболее благоприятным является сон в фазах N1+N2 (до 30 минут), он дает бодрость, вы просыпаетесь в адекватном состоянии (без сонной инерции). Он же рекомендуется водителям или людям, чья профессия связана с депривацией сна для быстрого восстановления, удается получить бодрости с минимальными потерями. При сне более 30 минут мы уже можем захватить фазу глубокого сна и просыпаясь из нее как раз и ловим то самое состояние - "кто я, где я, зачем я". Сонная инерция длится еще долго и поганит ощущение от сна, плюсом ко всем такое сон уже может значительно нарушать сон ночной. Если вы проспите полный цикл, то эффект будет хороший, бы получите заряд бодрости и сонной инерции не будет, но вероятность нарушения засыпания вечером возрастает кратно. Такой вариант я бы рекомендовал людям с ночной работой, когда не ложится спать после смены не вариант. Кроме этих случаев оптимальный вариант дневного сна (если он все же необходим) - короткий сон около 30 минут до 15:00.

Есть и специфичные нарушения фаз сна, о которых я пожалуй напишу в следующем посте, так как тут снова получилось много. Простите за ошибки, вычитывать текст я уже не буду. Спасибо за внимание, я буду рад, если вы осилите это полотно =)