Лимбическая сила!
Всем привет!
Я – нарколог, и это будет пост о тяге к алкоголю и прочим психоактивным подаркам бытия. Но на самом деле меня можно называть антинаркологом. Вы, возможно, слышали об антипсихиатрах, таких как Лэйнг, Купер, Базалья. Так вот: я на пятом или шестом году врачебной практики осознал всю ненаучность, неэтичность и противоправность исторически сложившейся российской наркологии и перестал себя к ней относить. Я не кодирую, не гипнотизирую, не занимаюсь внушением – это все ненаучно и неэффективно при лечении расстройств аддиктивного спектра. Для реальной помощи зависимым немного эффективны фармакотерапия, немного – когнитивно-поведенческая терапия, немного – поддержка терапевтического сообщества и много – собственная мотивация и направленные усилия самих зависимых при выборе стабильной трезвости.
Первый и основной критерий для постановки диагноза «синдром зависимости», согласно МКБ-10, звучит как «сильное желание или чувство непреодолимой тяги к приему психоактивного вещества» (a strong desire or sense of compulsion to take the substance). Насколько сильное? По какой силовой шкале? Любое ли сильное желание может считаться критерием зависимости, или есть сущностная разница между сильным желанием одного человека и сильным желанием другого? Что из себя представляет именно аддиктивное «сильное желание»? Какова его природа?
В этом посте я расскажу, что не так с наркологией, как понимают тягу типичные (пост)советские наркологи и как обстоят дела в изучении тяги в современном научном мире. Да и не только в этом посте: мы с коллегами ведем Telegram-канал, где делимся адекватной информацией о зависимости и других проблемах психики и поведения. Хочу сразу оговориться: в наркологии, которую я так недолюбливаю, есть порядочные люди и светлые головы; их немного (ну, или я знаю немногих), и хочу их назвать: Владимир Ялтонский, Олег Зыков, Юрий Сиволап, Владимир Менделевич, Михаил Зобин. С какими-то оговорками в этот список можно добавить Евгения Крупицкого – он один из первых открыто критиковал кодирование, справедливо называл ее наукообразно декорированным шаманством и даже вроде бы провел исследование, показавшее неэффективность кодирования в долгосрочной перспективе; в то же время Крупицкий предлагал подход, слишком похожий на критикуемое им кодирование, только с помощью кетамина (сам по себе кетамин высокоэффективен для лечения депрессии и, возможно, эффективен для лечения аддикций, но только вместе с КПТ, а не вместе с «аффективной контратрибуцией»); об использовании кетамина есть прекрасный пост в блоге Sober One.
1. Что не так с наркологией?
Наркология отпочковалась от психиатрии в середине 70-х. Во-первых, отпочковалась организационно: появились наркологические стационары, лечебно-трудовые профилактории (это отдельная трагикомедия, как-нибудь стоит написать о ЛТП пост, но дайте мне тогда свободные от дел извилины и вторую пару печатающих рук), кабинет нарколога в поликлиниках и все такое. Но не только организационно. Наркология обзавелась своей аутентичной понятийно-категориальной парадигмой. Причем в отрыве не только от матушки-психиатрии, но и мировой медицины: появились понятия «патологическое влечение к психоактивным веществам», «манипулятивно-рентный психопатологический симптомокомплекс», «деградация личности» и тд. Этих терминов нет в тезаурусе психопатологических симптомов и синдромов, это какие-то самостоятельные, придуманные советскими наркологами сущности. В каком-то смысле наркология стала похожа на секту: оторвалась от материнской системы, придумала свои собственные понятийные сущности, на основании которых пытается по-своему лечить паству зависимых. Мне было бы приятно сказать, что сам я стою в белом пальто и меня тоже причисляйте к сонму порядочных людей и светлых голов, пожалуйста. К сожалению, в первые годы своей практики я сам использовал типичные советско-наркологические подходы для лечения зависимых, и мне предстоит с этим как-то жить. Ну и светлой головой меня тоже не стоит называть – чем больше я изучаю зависимое поведение, тем больше вопросов у меня возникает, тем больше я сомневаюсь в канонах наркологии, нашей и любой. Зависимость устроена сложно, потому что сложно устроен человек, и лучшее, что я могу сделать – это следить за современными научными публикациями и быть в курсе новых открытий.
2. Как понимают тягу типичные (пост)советские наркологи?
Давайте теперь остановимся на термине «патологическое влечение к психоактивным веществам». Его автор – проф. В. Альтшулер. По Альтшулеру, в составе синдрома зависимости возникает патологическое влечение, имеющее продуктивную психопатологическую природу. В психиатрии все не как у людей: «продуктивный» – это очень плохо. К продуктивным феноменам, например, относятся бред преследования и галлюцинаторные голоса. Профессор полагал, что в основе патологического влечения «лежит патологическое состояние нервных центров, особенно коры головного мозга». Вот и все. Никаких нейробиологических исследований на мышах и людях. Лишь авторитетное мнение одного профессора, последователи которого возвели патологическое влечение в ранг эндогенного расстройства психотического характера. Какая разница, – спросите вы? Ну ок, описали они тягу не одними словами, а другими, что с того? А то, что из понимания природы влечения вытекает, как следует лечить зависимых. Если влечение к психоактивным веществам – патологический психопродуктивный феномен, то лечить его следует антипсихотиками. Что, собственно, и происходило (и, боюсь, продолжает происходить) в наркологической практике. Для сравнения: среди четырех препаратов, одобренных FDA для лечения алкогольной зависимости, нет ни одного антипсихотика. (Сразу замечу, что у зависимых могут быть психозы, тревожные расстройства, депрессия и другие психиатрические проблемы, требующие назначения антипсихотиков, антидепрессантов и тд., но это не следует путать с тягой, это dual diagnosis.)
3. Как объясняет тягу современная наука?
Наука – это не такая монолитная штука, которая говорит одну авторитетную вещь про одну сущность. Наука – это множество теорий про одно и то же, множество течений и масса разногласий между этими течениями. До сих пор нет единой общепринятой теории аддикций: всеохватывающей, всеми принятой и несомненной. Была бы одна – я бы уложился в два куцых абзаца. Но теорий много, и каждая из них неплохо интерпретирует тот или иной аспект зависимости (и плохо – какие-то другие аспекты). И каждая теория по-своему описывает и объясняет влечение к психоактивным веществам у аддиктов.
Приведу несколько интерпретаций влечения.
1. Условно-рефлекторные модели зависимости описывают тягу как состояние активации, характерное для нервной системы при предъявлении ключевых стимулов (positive incentive state, positive reinforcement). По крайней мере, так это выглядит на начальных этапах формирования зависимости. В дальнейшем на передний план вылезает другое состояние – активация с целью снять синдром отмены (negative reinforcement). У крыс, наверно, все именно так, но у людей есть еще и когнитивные процессы, и их роль не отражена в условно-рефлекторных моделях.
2. Когнитивные теории выдвигают на передний план то или иное звено когнитивной обработки. Например, у А. Марлатта в основе влечения лежат позитивные ожидания (positive expectancies); у С. Тиффани тяга усиливается при возникновении препятствий для употребления и тд. Эти теории не объясняют, например, почему экспериментальные животные (и люди!) раз за разом выбирают раствор со сверхмалой концентрацией психоактивного вещества, неотличимой по эффекту от плацебо.
3. Влечение к ПАВ никто так хорошо не описывает, как аффективные нейробиологи. Пожалуй, в моем топ-3 на первом месте находится Кент Берридж. Берридж вместе со своим друганом Терри Робинсоном открыли крайне важную вещь: в лимбической системе, примерно в ее анатомическом центре – в так называемых прилежащих ядрах – одни нейроны активируются при желании (wanting), другие – при удовольствии (liking). Регулярное употребление ПАВ (алкоголя, никотина, героина, кокаина) приводит к морфологическим изменениям wanting-нейронов. Из-за этого wanting повышается, а liking со временем даже снижается. Вот это и есть ключевая аддиктивная драма (об этом я писал в предыдущем посте): желания все больше и больше, а удовольствия – меньше и меньше.
Второе место я бы дал директору NIAAA Джорджу Кубу. Он изучал амигдалу и ее роль в патогенезе зависимости. В ней расположены внегипоталамические стресс-системы. В амигдале при зависимости повышается активность основных стресс-факторов (КРФ и динорфина) и снижается активность главного антистресс-фактора (нейропептида Y, чей уровень связывают с резильентностью). Какое это имеет отношение к тяге? А вот какое: представьте, что тяга – это белый круг, а нормальное психоэмоциональное состояние – это светло-серый фон. Белый круг на светло-сером фоне. Представили? А теперь представьте тот же белый круг, только на черном фоне. На черном фоне белый круг более яркий. Теперь понятно? Черный фон – это активированная при зависимости амигдала.
Третье место дам Норе Волкоу. Нора – внучка Троцкого (это не шутка). Я бы дал ей первое место, она мне очень симпатична, я даже поищу щас ее фото, сек. Вот.
Нора вместе с Кубом изучили и выяснили роль префронтальной коры в патогенезе зависимости: в ней идет сильный сдвиг в сторону Go-системы в ущерб Stop-системе в ситуациях, потенциально сулящих употребление ПАВ; это состояние называется озабоченностью-ожиданием (preoccupation-anticipation). Мне не совсем нравится, что Нора в целом рассматривает зависимость как brain disease, а не как, скажем, aberrant learning, но об этом, пожалуй, стоит написать отдельный пост.
Что у нас получается? А то, что влечение к ПАВ – сложное, многомерное явление, в основе которого лежат нейроадаптивные изменения в прилежащем ядре, амигдале и префронтальной коре.
4. Как побороть тягу с точки зрения науки?
ВНИМАНИЕ: ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ЗДЕСЬ ЛЕКАРСТВА НЕЛЬЗЯ ПРИНИМАТЬ ПО САМОНАЗНАЧЕНИЮ. (Опыт говорит о том, что люди, несмотря на предупреждения КАПСом, все равно пытаются лечить себя сами, не учитывая множество сложнейших нюансов. Поэтому буду лаконичен.)
Если бы у меня была алкогольная зависимость… Даже не так: если бы у меня возникли мысли о том, что, возможно, у меня сложились проблемные отношения с алкоголем, я бы попробовал полгода не пить и изучить себя за этот период. При зависимости тяга по-любому будет, причем она будет наиболее интенсивной в первый месяц, а может и дольше. Даже если ничего с ней не делать, она постепенно уменьшится и сойдет на нет. Но если окажется, что я с ней не справляюсь, я бы принимал что-то из лекарств, рекомендованных FDA: дисульфирам, натрексон, акампросат или топирамат. И, самое важное, я бы задумался, как же так получилось, что какое-то вещество и вызываемые им суррогатные ощущения для меня важнее, чем мои жизненные ценности. А также попробовал бы ответить себе, ради чего я готов идти на любой дискомфорт и отказаться от употребления ПАВ насовсем.
Желаю всем свободы – внешней и внутренней! И – с Новым годом!
