Как безобидный "укус" отправил команду NFL в больницу⁠⁠

В сентябре 2003 года, во время игрового сезона национальной футбольной лиги, один из игроков команды по американскому футболу St. Louis Rams (штат Миссури) обратился к тренеру с жалобой на несколько зудящих «укусов» на задней поверхности бедра. Выглядели они вполне буднично будто паук или комар покусал во сне, поэтому тренер ожидаемо не придал им значения. Спортсмену назначили стандартное в таких случаях средство от зуда и отпустили домой.

Через сутки поражённые участки уплотнились и покраснели. Врач команды осмотрел игрока и выписал пероральные антибиотики. Однако и это не помогло, а ещё через сутки боль стала невыносимой, начали появляться нарывы, причём количество их росло. Спортсмена пришлось срочно госпитализировать. В стационаре стало окончательно понятно, что пауки и компары здесь ни при чём. Хирурги вскрыли абсцессы и подключили внутривенную антибиотикотерапию. Лабораторные посевы показали, что виновником оказалась бактерия, которую большинство из нас всю жизнь носит на коже - золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

К счастью, после лечения спортсмен был выписан и вскоре вернулся к тренировкам без последствий. Но история на этом не закончилась. За короткий период за медицинской помощью обратились ещё несколько игроков команды с похожими симптомами. При этом некоторые из них, вылечившись, заболевали повторно. Всего за сезон центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) насчитал 8 случаев инфекции у 5 из 58 игроков, то есть у 9% состава. Анализы во всех случаях указывали на одного и того же возбудителя и снова это был золотистый стафилококк.

Как обычный стафилококк становится причиной серьезных проблем

Чтобы понять, почему обычная кожная бактерия вдруг укладывает здоровых, тренированных мужчин в больницу, придётся коротко познакомиться с самим возбудителем. Золотистый стафилококк (S. aureus) примерно у 30% людей постоянно живёт в носовой полости, ещё около 60% являются его носителями периодически, и лишь у 20% его практически никогда не находят. На коже бактерия тоже встречается часто и в норме никаких проблем не вызывает. Но беда начинается, когда нарушается кожный барьер. Обычная царапина, ссадина, прокол и бактерия получает доступ к подкожным тканям, где и начинается инфекционный процесс.

Но что нам бояться бактерий, если есть антибиотики. Вот тут то и начинаются проблемы. Стафилококк довольно часто оказывается устойчив к разным группами антибиотиков. Так, в 1959 для лечения стафилококка стал применяться новый антибиотик - метициллин. Однако уже в 1961 году, то есть всего через два года после внедрения метициллина в клинику, появились первые сообщения о штаммах S. aureus, устойчивых к нему.

Так на свет появился MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus). Сегодня этим термином зачастую называют стафилококк, нечувствительный к большинству β-лактамных антибиотиков. Десятилетиями MRSA считался «больничной» проблемой, поскольку им заражались ослабленные пациенты после операций. Особенно он свирепствовал в отделениях, в которых попадают пациенты с нарушением кожного покрова (например, ожогового). Но в начале 2000-х в США начал распространяться принципиально новый его вариант - CA-MRSA (community-associated), поражающий здоровых людей вне всякой связи со стационарами. И одним из наиболее известных и опасных CA-MRSA стал вариант USA300.

USA300 отличается от больничных собратьев одной неприятной особенностью. Почти все его представители несут гены лейкоцидина Пантона — Валентина (PVL) - двухкомпонентного порообразующего токсина, прицельно убивающего нейтрофилы (те самые иммунные клетки, которые первыми приходят на место инфекции). PVL связывают с глубокими кожными абсцессами, некротизирующей пневмонией и тяжёлыми инфекциями костей у молодых здоровых людей. Именно USA300 и обнаружили потом в пробах от игроков Rams.

Искусственный газон и нападающие позиции

Эпидемиологическая проверка, проведённая CDC и опубликованная в New England Journal of Medicine в 2005 году, выявила несколько закономерностей. Во всех случаях у заболевших инфекция начинала развиваться на месте ссадин. Зачастую они были получены при играх на искусственном газоне, поскольку он особенно жесткий и травмирующий. Помимо этого риск инфекции был статистически выше у игроков игроки линии нападения и защиты и у спортсменов с более высоким индексом массы тела, то есть у тех, кто чаще всего вступает в жёсткие телесные контакты и сильнее обдирает кожу.

Контактные виды спорта вообще создают почти идеальные условия для распространения CA-MRSA, и виной этому - сочетание сразу нескольких факторов.

Во-первых, описанные выше повреждения кожи. Стафилококк не пробивает здоровый эпидермис — ему нужна «прореха».

Во-вторых, прямой контакт кожа-к-коже. Это один из эффективнейших путей передачи. Даже короткое соприкосновение может быть достаточным, если у одного из игроков есть инфицированный участок.

В-третьих, общая среда и предметы. В пробах из раздевалки Rams тот же стафилококк нашли в общих джакузи и на ленте для тейпирования. Авторы NEJM-исследования отдельно отметили: игроки нередко погружались в общее джакузи, минуя душ, — что, по всей видимости, и помогало бактерии путешествовать между телами. После того как стало понятно, как именно инфекция передаётся, ввели обязательную дезинфекцию общих предметов, душ перед джакузи и закрытие любых ссадин повязками. Эти меры действительно существенно помогли остановить эпидемию.

Однако случай с Rams был далеко не единственной историей инфицирования спортсменов золотистым стафилококком и далеко не самой жуткой.

Он был близок к потере ноги

История Дэниела Феллса - это пожалуй, худший пример того, как стафилококковая инфекция может за считаные дни поставить под угрозу жизнь здорового молодого спортсмена.

В сентябре 2015 года, выступая за New York Giants, Феллс получил травму пальца ноги и голеностопа. В рамках лечения ему сделали инъекцию кортикостероида. Вообще обычная для спорта процедура, однако через неделю состояние резко ухудшилось, появилась сильная боль, температура подскочила до 40 °C. Жена отвезла его в больницу и в результате проведенных анализов было выяснено, что виной всему инфицирование тем самым резистентным штаммом золотистого стафилококка.

Антибиотиками отделаться не удалось. За короткий срок Феллсу провели пять хирургических вмешательств для удаления инфицированных тканей, перевели в реанимацию и всерьёз рассматривали ампутацию стопы, поскольку врачи опасались, что инфекция доберётся до кости и попадёт в кровоток. Случай выделялся еще и тем, что в отличие от типичных тяжёлых пациентов с MRSA (пожилые, длительно госпитализированные, диабетики), Феллс был молодым, здоровым 32-летним атлетом ростом 193 см. Однако, как и в случае выше, по-видимому заражению способствовали те самые "спортивные" факторы.

Стопу удалось сохранить. Но лечение растянулось на месяцы и фактически поставило крест на профессиональной карьере. Точкой попадания в организм инфекции, по одной из версий, могла стать сама травма. По другой же версии причной могла быть кортикостероидная инъекция, при которой игла прорывает кожный барьер и бактерия получает прямой доступ к глубоким тканям.

Установить, где именно произошло инфицирование, как часто бывает в таких случаях, не удалось. Однако история Феллса стала одним из самых известных примеров того, что MRSA - это не только «больничная» проблема. Здоровый человек со ссадиной на колене и неудачно вколотым кортизоном находится в группе риска ровно так же, как пациент после операции, находящийся в стационаре.

А что в России?

Ну, попугали, а что же теперь делать? Главное, что стоит запомнить, что золотистый стафилокок не пробивает здоровую кожу - нужна травма. Поэтому самая эффективная защита - это промыть любую ссадину, царапину или порез водой с мылом или обработать антисептиком. Ну и не тереться ссадинами с окружающими, по возможности.

Однако очень важно заметить, что статистика по заболеваемости резистентным золотистым стафилококком в РФ любопытно отличается от американской. В России доминирует именно больничный вариант. В США тот самый CA-MRSA вариант USA300 с 2000-х вышел в общество и стал главной причиной кожных инфекций в спортивных командах, тюрьмах и школах. В России же исторически преобладает вариант ST239 - типично госпитальный, более устойчивый к антибиотикам, но без характерного для USA300 токсина PVL. Поэтому американского сюжета массовых внебольничных вспышек среди здоровых людей в российских данных практически не видно.

Сколько же в больницах устойчивого к антибиотикам стафилококка - тоже большой вопрос. По разным данным распространённость MRSA среди клинических изолятов золотистого стафилококка в российских больницах варьирует в гигантском диапазоне - от 0 до 80%. Причем за последнее десятилетие этот разброс принципиально не изменился. Бессимптомное носительство золотистого стафилококка в популяции - 30–60%. То есть в среднем как минимум каждый третий из нас прямо сейчас носит его на коже или слизистой носа.

В группе особого риска по тяжёлым формам пациенты с диабетом, потребители инъекционных наркотиков, дети, пожилые и сами медработники. Помимо метициллина, российские штаммы демонстрируют высокую устойчивость к фторхинолонам и цефокситину, а также сниженную чувствительность к цефтаролину - одному из немногих относительно новых препаратов резерва. Что? конечно, звучит уже довольно тревожно.

При этом летальность MRSA-инфекций - сепсиса, септического шока, пневмонии - на 60% выше, чем у инфекций, вызванных обычным, чувствительным к метициллину стафилококком. Именно поэтому в обновлённом списке приоритетных бактериальных патогенов ВОЗ 2024 года MRSA отнесён к группе высокого приоритета и в настоящее время ведется активный поиск методов борьбы с ним. Ну а нам остается лишь верить в новые препараты и мыть руки с мылом. Ну а про методы преодоления той самой антибиотикорезистентности и новые подходы еще обязательно напишу.