Что значит пограничное расстройство?⁠⁠

Очень длиннопост. Не ругайтесь за рваное повествование, писал в перерывах между пациентами. Да и, коллеги, я начинающий психотерапевт, если по вашему мнению я в чём-то ошибся, не стесняйтесь высказывать своё мнение.

Если спросить разных людей, работающих в области психического здоровья что значит пограничный пациент, будет в целом 4 варианта что люди будут под этим понимать.

Первый вариант - не стоит применять в наше время никому. Этот вариант можно услышать только от чисто советских психиатров, которые последние 30 лет не брали в руки более современных учебников - пограничный - то есть на границе нормы и патологии.

На самом деле - нет, впервые слово "borderline" стало применяться в 38 году в психиатрии, где обозначало личность граничащую с шизофренией. Простыми словами - недошизофрения, а чуть более сложными - то, что граничит с неврозами с одной стороны и с психозами с другой. Мы к этому вернёмся чуть позже.

Итак, мы спрашиваем специалиста А что значит пограничный? Он нам говорит, что есть так называемые неврозы - это конкретные заболевания под шифрами F40 - F48

Есть психотический уровень - это весь спектр шизофрении и остальные состояния/болезни, сопровождающиеся бредом и галлюцинациями.

А пограничный уровень - это то, что между ними. А что между ними? Расстройства личности (патологии характера). То есть для мистера А, пограничный уровень = личностный уровень (то есть все расстройства личности и только они)

Мистер Б – чисто психиатр, для него пограничный пациент - это пациент имеющий диагноз "пограничное расстройство личности". В МКБ-10 и DSM-V есть список наиболее важных расстройств личности и "пограничное расстройство личности" - одно из них. Оно определено как 1.склонность к повторяющемуся суицидальному поведению (обычно для регуляции эмоций) и еще 8 пунктов, которые можно посмотреть в википедии (тоже к этому вернёмся)

Итак, мистер А понимает это широко - как все расстройства личности, мистер Б – узко - как одно конкретное расстройство личности.

Мистер С пришёл из психоанализа и потому он тоже расскажет про психотиков и невротиков, но немного со своей колокольни

100 лет назад было деление пациентов на психотических, невротических и (норму). Психотические – это те, которые дают бред, галлюцинации и значительные когнитивные нарушения. Многие из них имеют болезни шизофренического спектра.

Невротики – это люди с конфликтом в бессознательном. Обычно, это какой-то основной конфликт из детства, который они не смогли разрешить и который с ними тянется по жизни (но они его не осознают, хотя суть конфликта может быть очевидна со стороны - особенно близким людям). Конфликт обычно из детства, но он может возникать и из свежей психотравмы. В принципе, в подавляющем большинстве, заболевания под шифрами F40 - F48 относятся к неврозам (сами по себе, не отягощенные). Но некоторые расстройства личности тоже относятся туда же. Примером может быть, например любое несоответствие бессознательных желаний человека и его моральных ценностей, тянущихся по жизни и вызывающих ту же рекуррентную депрессию или истерическую/диссоциативную симптоматику.

В 1938 году появился термин «пограничный», который в течение нескольких десятилетий приобрёл психоаналитическое значение пограничного уровня функционирования между невротиками и психотиками. Т.е. с одной стороны, есть некоторый континуум между тем как работает разум у невротиков и психотиков и «пограничные» находятся на этом континууме между ними. С другой стороны, им свойственны некоторые особенности, которых нет ни тех ни у других. Поскольку у них есть особенности, и стандартный психоанализ тех лет не очень помогал этим пациентам, да и не очень предсказывал их суть - требовалось разрабатывать собственное понимание их психических процессов и техник терапии. В общем, психоаналитическое сообщество со всей его неоднородностью, разными школами почти единогласно приняло идею «пограничного уровня функционирования».

Итак, всё что я дальше пишу - это в соответствии с определённой теорией (которая достаточно согласуется с наблюдениями, но она не может быть подтверждена или опровергнута).

На 1-2 году жизни у ребёнка происходит фаза rapprochement.

До этого момента у ребёнка есть как бы две мамы. Если ребёнок расстроен – то он взаимодействует с «плохой мамой», если ему хорошо – с «хорошей мамой».

Помимо разделения мамы на хорошую и плохую, ребёнок воспринимает все свои взаимодействия с миром как некоторую диаду. С одной стороны – это информация относящееся к себе - естественно невербальная, но если бы мы захотели её выложить его в словах – было бы что-то вроде «мне некомфортно, всё бесит».

С другой стороны – информация о маме (вообще инфа идёт об объекте, которым может быть что угодно, но давайте не усложнять)

Например, когда ребёнок взаимодействует с мамой и ему хорошо, инфа о себе будет «я замечательный, я любим», об объекте будет «любимая, дающая, кормящая». А если ребёнок фрустрирован - инфа о себе будет «мне некомфортно, всё бесит», об объекте будет «садистическая, не делающая как я хочу»

Напоминаю, это всё моя фантазия о том как бы это выглядело, если поместить эти отношения в слова. Тем не менее, то что у детей есть конкретные, окрашенные эмоциями отношения к объектам – это реальность.

И вот в фазу "Solution" rapprochement, ребёнок объединяет эти разрозненные представления о двух мамах: (которая садистична и заставляет ребёнка делать то, что вызывает дискомфорт (кушать нормально, а не мазюкать пюрешку по всему лицу!)) и (мамы, дающей любовь и заботу) в один объект.

Не у всех это получается – в результате, такой человек в принципе не способен относиться к тому, что для него важно одновременно осознавая негативные и позитивные аспекты. Человек либо «свой» либо «чужой», либо «хороший», либо «плохой», доктор либо «лучший в мире», либо «эскулап». Такое восприятие объектов у этого человека меняется туда-обратно. Иногда по нескольку раз в день, иногда в год. Также как и восприятие объекта, меняется и восприятие себя. Ну, то есть как у ребёнка диада «я замечательный, я любим» - «любимая, дающая, кормящая мама» меняется на «раздражён, фрустрирован» - «садистичная, контролирующая мама» - то же и происходит и тут. Человека бросает из одного состояния, где он видит себя определённым образом в другое состояние, где он видит себя совершенно другим образом и хочет других вещей от жизни. Есть еще миллион других вещей, что можно сказать о пограничном уровне функционирования, но если интересно - лучше читайте специализированную литературу.

Я хочу проиллюстрировать эту идею на фильме «Сталкер» Тарковского.

В фильме 3 персонажа: Профессор, Сталкер и Писатель, и я их буду рассматривать не как отдельных людей, а как одно Эго, одного человека, расщеплённое на несколько Эго-состояний .

В фильме, Профессор – материалист, человек, находящийся в отрицании значения любых эмоций. Тем не менее, он их чувствует и у него сильный невротический конфликт. Конфликт проистекает из того, что исполнитель желаний, выполняя "низменные" желания людей нарушает общественную мораль. То откуда происходят желания людей Профессор уничтожить не может - значит нужно уничтожить исполнитель желаний. Иными словами, нужно отказаться от своих желаний, забетонировать слой психики откуда приходят желания, а также закрыться от эмоций и возвести вокруг себя броню из современных представлений о моральности, о том как жить правильно.

Сталкер - это архетип блаженного, но даже не так. Это еще более спецефическая личность. Это Толстовский идеал из "Воскресения"

Для тех, кто не смотрел Сталкера и не читал Воскресение, Толстой призывает людей быть "нищими духом". По его мнению, любые знания являются как бы пеленой на глазах, мешающих воспринимать мир и видеть его "как он есть" и наслаждаться им как это делают дети.

Сталкер видит в Зоне искупление для тех людей, которые потеряли смысл в жизни. Способ открыть для себя доступ к источнику своей жизни, что ли.

Моё мнение, что оба эти персонажи - слишком неполноценны как личности Это скорее две стороны одного человека, а точнее расщепленное Эго одного человека, функционирующего на пограничном уровне. Он не может определиться, Сталкер он или Профессор. Довольно поэтично то, что Писатель здесь выполняет роль Супер-Эго (это часть Эго, отвечающая за осознаваемую человеком мораль: что такое хорошо, что такое плохо). Попробуй сформировать полноценные моральные установки, когда твою личность болезненно шатает из одного состояния в другое. Это очень сложно. В итоге, у пограничных пацентов редко бывает полноценное Супер-Эго. Ну, вот мы и имеем курящую, ругающуюся матом, пьющую мораль.

Это то, что касается пограничного уровня функционирования со стороны школы объектных отношений в психоанализе (об этом книжки написаны, это небольшая доля информации и упрощённой).

Во воторой части напишу о ПРЛ - пограничном расстройстве личности как диагнозе из МКБ-10 и DSM-V