Блокады ч. 1⁠⁠

Ну что же. У нас начинается курс блокад. Он огромный, я больше хотел побыстрее расправиться с гипертрофиями, но раз мы начали про нарушение ритма, то перейдём в блокады. Вообще, если вы прочли все посты до этого– респект вам, уважаемый читатель, потому что я изо всех сил старался объяснить как можно доходчивее предыдущие темы. Студенты-медики очень часто затрагивают именно эти ситуации в своей терапевтической учёбе.

Стоит сказать, что блокады бывают полные и неполные. Они возникают в миокарде вокруг САУ, в АВ узле и ножках пучка Гиса. При неполных блокадах ЭКГ признаки будут приблизительно напоминать признаки полной блокады. То есть, проведение по проводящим путям частично будет сохранено. Помимо проводящих путей, импульсы проходят также и по смежному миокарду, которые не являются проводящими путями как таковыми. Но они тоже могут «дать дуба» и отказаться от роли быть проводником электроимпульсов.

У блокад есть уровни локализации

Синоатриальная [CA] блокада.

Это нарушение проведения импульса от СА-узла к предсердиям. Чаще неполная СА блокада (часть импульсов проходит, а часть – нет). В данной ситуации в сердце нет проведения от САУ по смежному миокарду. Импульсы САУ даёт, а вот проведения и возбуждения предсердий, и всего остального – нет.

ЭКГ признаки:

• Выпадения циклов P-QRS-T;

• Выпадение = 2R-R интервалам (реже 3R-R, 4R-R)

Если выпадение равно 3R-R или 4R-R – это очень долго для сердца, такие случаи уже даже отдельно описывают. Просто представьте себе, что сердце несколько секунд не сокращается вообще. В такой ситуации, пока от САУ нет сигнала, включается эктопический источник – появляется выскальзывающий комплекс (см. главу «ЭКГ эктопический ритм»).

АВ – блокады.

Это нарушение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Можно назвать это блоком проведения, что конкретно иллюстрирует само название темы обсуждения.

Ситуация следующая. АВ узел – это часть проводящей системы сердца, который работает как односторонний проводник. Импульсы проходят через него только в одном направлении, от предсердий к желудочкам, никогда не идут обратно ни в условиях нормы, ни в условиях патологии.

АВ блокада I степени.

Правильный синусовый ритм.

Увеличение интервала (↑) PQ> 0.2 сек. во всех отведениях – это везде есть, на всех РЕАЛЬНЫХ ЭКГ

Это схема на каждый конкретный случай. В жизни всё не так, сейчас продемонстрирую классику ЭКГ.

Вообще стоит отметить одну деталь. На некоторых ЭКГ аппаратах есть функция непрерывной записи одного или нескольких отведений. В главе про подсчет ЧСС я уже говорил, что для базовой информативности нам нужно иметь в записи не менее 3 комплексов QRS, чтобы хоть как-то иметь возможность оценивать правильность ритма. Чем больше комплексов вообще вы сможете записать – тем лучше. В этом есть смысл, потому что АВ блокады вы сможете усмотреть только в условии непрерывной записи одного отведения или если смогли записать побольше комплексов QRS в 12 отведениях. Сейчас я покажу ЭКГ, где все отведения записаны непрерывно.

На фото АВ блокада I степени. Это классика ЭКГ. PQ= 0.24 сек. Р широкий и расщепленный

АВ блокада II степени.

Это прекращение проведения импульсов к желудочкам. Выпадает только QRS-T и остается только зубец Р. И получается, что часть импульсов проводится, и мы видим полный цикл Р-QRS-T, а в какие-то моменты проведения нет, и остается только Р. Эти эпизоды отражают на ЭКГ как отношение всех зубцов Р к проведенным QRS-T (P: QRST), то есть 2:1 (2 зубца Р на 1 проведенный QRS-T), 3:2, 4:3.

Мобиц I (Самойлова-Венкебаха)

Эта блокада возникает с периодами Самойлова-Венкебаха. Эти периоды представляют из себя следующее: цикличное постепенное увеличение (↑) интервала PQ> 0.2 сек с выпадением QRS-Т.

1) сначала зубец Р отдаляется от QRS

2) потом, в определенный момент, зубец Р становится настолько далеко от QRS, что тот просто выпадает. И вместо полноценного цикла будет зубец Р и изолиния

3) после изолинии цикл возобновляется, зубец Р снова находится рядом с QRS в границах своей нормы и снова начинает постепенно удаляться от него, пока QRS снова не выпадет. Цикл периода Самойлова-Венкебаха замкнулся.

Обратите внимание, что на картинке PQ увеличивается 0.20 сек и до 0.38 сек. Дальше этой отметки удлинение интервала невозможно для проведения импульса в желудочки, и мы видим только зубец Р без QRS. После интервал PQ восстанавливается до 0.20 сек, цикл замкнулся и начнет повторяться вновь. Это и есть периодика Самойлова-Венкебаха. Это классика, это знать надо!

- Группа комплексов QRS, разделенных непроведенными зубцами P

- Соотношение проводимости P:QRS варьирует от 5:4 до 6:5.

- Обратите внимание на различие в интервалах PQ между первым и последним комплексами QRS каждой группы.

Мобиц II

Это выпадение QRS комплекса без периодов Самойлова-Венкебаха. Тут просто: зубец Р всегда на одном расстоянии от QRS, и в какой-то момент выпадает QRS.

- Интервал PQ в сокращениях, которые проводятся, остается постоянным.

- Зубцы P следуют с постоянной частотой.

- Интервал RR, окружающий пропущенное сокращение, является точным кратным числом предыдущего интервала RR.

АВ-блокада II степени далекозашедшая.

Определение

- АВ-блокада II степени с соотношением P:QRS 3:1 или выше, сопровождается чрезвычайно редкой частотой желудочков.

- В отличие от АВ-блокады III степени все еще имеется некоторое соотношение между зубцами P и комплексами QRS.

На ЭКГ выпадает каждый второй/третий/четвертый QRS, либо выпадает сразу 2/3/4 QRS подряд. Это состояние называют еще ПЗДЦ (матом), но я вам этого не говорил.

- Далекозашедшая АВ-блокада (соотношение проведения 4:1).

- Частота предсердий приблизительно 140 уд/мин.

- Частота желудочков приблизительно 35 уд/мин.

- Широкие комплексы QRS предполагают, что это может произойти из-за дистальной блокады Moбитц II на уровне ножек п. Гиса.

В этом состоянии у человека бывают специфические синдромы, о которых я сейчас расскажу.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

Это потеря сознания с судорожным синдромом на фоне асистолии и гипоксии головного мозга. Возникает при АВ блокаде далекозашедшей и АВ блокаде III степени. Прогноз плохой при асистолии> 10-20 сек.

Синдром Фредерика.

Комбо атака из АВ блокады III степени и фибрилляции предсердий. Выглядит фантастически на плёнке ниже (25 мм). Переносится пациентом фантастически хреново.

АВ блокада III степени (полная блокада).

Между предсердиями и желудочками полная блокада, как Берлинская стена, только эту стену никто не сможет разрушить. Эта блокада характеризуется тем, что предсердия и желудочки сокращаются каждый в своём ритме. У предсердий своя импульсация, и сокращаются они быстрее, чем желудочки.

- При полной блокаде сердца имеется полное отсутствие АВ-проводимости - ни один предсердный импульс не проводится к желудочкам.

- Имеется замещающий узловой или желудочковый ритм. Либо у пациента может возникнуть кратковременная асистолия, приводящая к синкопе, либо внезапная сердечная смерть (это те самые синдромы, о которых я писал выше).

- Как правило, у пациента будет тяжелая брадикардия с независимым ритмом предсердий и желудочков, т. е. АВ-диссоциация.

На следующей ниже ЭКГ я показал на двух нижних сплошных записях, где находятся зубцы Р, они не связаны ни с одним комплексом QRS. Каждый идет в своем ритме. А еще там будет инфаркт в острой стадии.

- Частота предсердий ~ 85 уд/мин.

- Частота желудочков ~ 38 уд/мин.

- Ни один из предсердных импульсов не проводится к желудочкам.

- Ритм сохраняется из-за замещающего узлового ритма.

- Выраженная нижняя элевация ST указывает на нижний инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST.

При полной АВ блокаде, как раз III степени, точно будет эктопический водитель ритма для желудочков. Он будет располагаться аккурат под самим блоком. И тут он как раз есть проксимальный и дистальный, так что рекомендую освежить в памяти, что это такое.

Проксимальная АВ блокада III степени – эктопический водитель ритма для желудочков находится в АВ узле ниже места блокады. В этом случае у желудочков частота сокращений [ЧСЖ] будет 40-60/мин.

Дистальная АВ блокада III степени – эктопический источник ритма для желудочков будет в одной из ветвей п. Гиса. QRS деформированы и уширены. ЧСЖ 40 уд/мин и меньше.

На фото дистальная АВ блокада III степени

Тот, кто это осилил, прочёл и усвоил, поставь плюс под записью, я буду выкладывать и дальше годноту по ЭКГ.