ACT (Acceptance & Commitment Therapy): Беглый Обзор⁠⁠

Авторский пост для «Лиги Психотерапии» (по заказу L1ngo).

Терапевтическая модальность АСТ принадлежит к так называемой «третьей волне когнитивно-поведенческой терапии». Впрочем, здесь стоит указать, что эти «волны» изобрёл и определил как раз ведущий создатель описываемого направления, Стивен Хайес (Steven C. Hayes); далеко не все авторитетные специалисты согласны с такой классификацией, но да фиг с ним.

Acceptance & Commitment Therapy – имеет устоявшийся в русском перевод «Терапия Принятия и Обязательств (Ответственности)», который почти не используется ни публикой, ни практиками. Дело в том, что в оригинале авторы задумывали эту аббревиатуру именно для произношения «АКТ» (англ. То Act – действовать), с целью подчеркнуть активный и поведенческий акцент терапии.

Этот акцент – основан на том факте, что АСТ имеет теоретические предпосылки в виде радикального бихевиоризма Б. Скиннера и теории соотносительных фреймов (Relational Frames Theory), поведенческой концепции языка и (!) мышления. То есть имеется в виду некоторый «сепаратизм» от когнитивной науки и практики терапии – как известно, именно Беррес Скиннер в своё время выдвинул лозунг «Поведение – это всё, что делает живой организм». И снаружи, и внутри (т.е. мысли и эмоции – тоже оно, родимое).

В связи с этим – в АСТ мы почти не встречаем таких привычных когнитивно-поведенческому специалисту понятий, как автоматические мысли, верования, схемы, когнитивное реструктурирование и прочие страсти.

Что же тогда предлагает АСТ? В её основе – лежит модель «гексафлекса» (hexaflex), шестиугольной фигуры, которая позволяет описать как критические процессы психопатологии, так и основные терапевтические процедуры, принятые в данном направлении.

Итак – согласно теории АСТ, психологические проблемы поддерживаются следующими шестью «столпами», типами поведения:

1) Когнитивное Слияние (Cognitive Fusion). Вкратце – это отождествление внутренних событий (мыслей, эмоций, образов и т.п.) с реальными фактами и предметами. Тогда как все эти психические явления – всего лишь средства для отражения реальности, не всегда корректные и достойные доверия.

2) Избегание Переживаний (Experiential Avoidance). Немного об этом упомянул в посте о прокрастинации (ссылка). В модели АСТ, как уже писал – ИП рассматривается в качестве основной поведенческой тенденции, приводящей к возникновению, сохранению и обострению расстройств (наряду с прочими деструктивными процессами).

3) Погружение в Фантазии о Прошлом и Будущем (Past/Future Pseudo-Awareness). Это – склонность «витать в облаках», не уделяя внимания текущему моменту и происходящим в нём переживаниям. Хотя, конечно, воображение и связанные с ним эмоции – они тоже в настоящем, но имеется в виду именно фокус внимания (на настоящем опыте или на воображаемых вещах).

4) Я-Как-Предмет (Self-As-Content/Concept). Или проще – ригидный, монолитный, затвердевший и однозначный образ себя, выраженный в категорических понятиях. «Я лох», «Я неудачник», «Я неумеха», что-то такое.

5) Недостаток Смысла (Lack of Valued Direction). Буквально – это «недостаток ценностно-ориентированной направленности», но тут уж совсем неясно, о чём речь. А недостаток смысла – это понятная вещь: поведение, которое производится «рандомно», никак не связанное с важными жизненными ценностями.

6) Бездействие/Бесполезное Действие (Inaction & Stuckness). Это, можно так сказать, конечный итог всех процессов – действия без какого-либо смысла и «высшей цели», кроме как избежать дискомфорта и стрессовых переживаний.

Ок, а что же тогда АСТ предлагает со всем этим делать? Как можно ожидать – на каждый из указанных факторов в подходе разработана специфическая «контр-стратегия». Посмотрим также коротко на каждую:

(P.S.: Картинка ниже - с сайта eroskosmos, можете тоже ознакомиться).

1) Когнитивное «Обезвреживание» (Cognitive Defusion). Часто с переводом термина встают проблемы – я выбрал этот вариант, так как в английском «Defuse» имеет и такие значения, как «снять напряжение», «разрядить (взрыватель)» и т.п.

В сущности, именно это и имеется в виду – под КО имеются в виду все техники, которые позволяют лишить мысли-образы в уме их буквальности и «достоверности». Адепты АСТ яростно продвигают эту процедуру как «анти-реструктурирование» - мол, мы никак не модифицируем мысли, это просто не нужно, достаточно их «обезвредить».

На мой скромный взгляд – это небольшое лицемерие: мы точно также перестраиваем структуру мышления и сознания клиента (точнее, он сам под руководством), разве что на чуть другом уровне (на уровне «мыслей о мыслях»).

Какие это могут быть техники и упражнения – ну для примера несколько:

- Метафоры. Одни из самых известных – это «Пассажиры Автобуса» и «Листья на Воде». В первой, соответственно, мысли, чувства и воспоминания отождествляются с пассажирами – а сознательное «Я» с водителем, который ведёт «автобус» в нужном направлении (о направлении – это ценности). Вторая – ещё проще: все возникающие мысли помещаются на листья, несущиеся по потоку реки или ещё чего-то.

- Манипуляции Параметрами Языка. Самая «тупая», но тем не менее действенная из таких техник – это просто быстрое повторение какого-то слова или фразы: «Я дурак-я дурак-я дурак…» на протяжении 30 или больше секунд. Или другой вариант – чуть более интеллигентный, прибавлять к каждой пришедшей (нежелательной) мысли присказку «Ко мне пришла мысль…» (I’m Having a Thought that…).

- Вынесение Вовне и Дистанцирование. Старый-добрый метод – записывать, зарисовывать и как-то иначе удалять мысли от себя, не «изгоняя» их полностью.

2) Принятие Переживаний (Experiential Acceptance). Производится после того, как получилось «обезвредить» все проблемные убеждения на их счёт. Имеется в виду интуитивно понятная вещь – перестать отрицать, отвергать и сопротивляться тому, что есть (оно ведь от этого никуда не девается); это не включает в себя больное «смирение» и пассивность, вовсе нет.

Эта стратегия – тесно связано с понятием «Намеренности» (Willingness), ещё иногда переводят как «Готовность». Это тоже штука доступная – иметь твёрдое намерение принимать опыт, каким бы он ни был. Причём – бескомпромиссно: авторы сравнивают это с «кнопкой вкл/выкл, никаких промежутков»; то есть либо «готов», либо не готов.

3) Внимательность к Настоящему Моменту (Present-Moment Awareness). Позже один из авторов, Кирк Стросал, предложил термин попроще – «Присутствие» (Presence). Имеется в виду популярная во множестве направлений практика осознанности, осознавания текущих событий, прямо в «здесь-и-сейчас». Естественно – это противодействие блужданию в воспоминаниях о прошлом и фантазиях о будущем.

4) Я-Как-Контекст (Self-As-Context). Наряду с осознанностью – также очень «буддийская» штука. В противовес жёстко определённому в понятиях и рамках образу «Я-Как-Предмет» - Я-Как-Контекст это схема себя, позволяющая воспринимать свою личность как некое «пространство» для всех происходящих событий и процессов. Этот терапевтический процесс – часто требует куда более развёрнутых пояснений, чем прочие, но стоит того.

5) Ясные Ценности (Clear Values). Ценности в АСТ – это «важные направления жизни». Используется очередная метафора для различения целей и ценностей: «Если мы хотим приехать в Мурманск – то это цель. А если мы хотим ехать на Север – это ценность». То есть ценности, по идее – это такие «направляющие», компас для поведения, достигаться они и не должны. Их предназначение – придавать действиям, решениям и поступкам максимально возможный смысл.

6) Осмысленные Действия (Committed Action). В оригинале – опять же другое слово, нечто вроде «преданные» или «приверженные», имеется в виду «лояльность» к ценностям, определённым ранее. Здесь, думаю, название объясняет само себя, так что с комментариями завязываю (и так пост огромный вышел).

* * *

Насчёт эффективности - последний большой мета-анализ (Ost, 2014) позволяет делать следующие выводы об эффективности АСТ:

1) АСТ пока что не может быть признана твёрдо рекомендуемым вмешательством для любой категории расстройств.

2) АСТ весьма вероятно эффективна при хронических болях и тинните (звон в ушах), при этом - возможно эффективна при депрессии, психотических симптомах, ОКР, смешанной тревоге, злоупотреблениях наркотиками и рабочем стрессе.

3) АСТ, на данный момент, остаётся экспериментальным вмешательством при никотиновой зависимости, пограничном расстройстве личности, ожирении, эпилепсии, диабете.

В общем плане, значимых отличий в результатах между АСТ и стандартной КПТ нет – на данный момент это «вкусовщина». По большому счёту АСТ и есть КПТ, только с пригоршней «изюминок».

Разве что стоит выделить такую модификацию АСТ, как FACT («Focused ACT») – специально разработанная супер-краткосрочная версия подхода, довольно интересная для такой скоростной работы (1-4 сеанса). В особенности с учётом того, что значительная часть клиентов вполне довольна 1-м сеансом, и больше их «тормошить» смысла нет.

Итак, в посте рассмотрел основы подхода АСТ - терапевтическую модель и некоторые отдельные техники (как и обязывался – сорри за каламбурчик). Если возникли или остались какие вопросы – прошу, не стесняйтесь в комментариях.