Упорный лямблиоз и его вероятные причины
ПОбратилась ко мне пациентка, проблема -- лямблиоз, не поддающийся терапии. Беспокоят боли в животе, вздутие живота, неустойчивый стул. Симптомы появились около двух лет назад, неоднократно обращалась к гастроэнтерологам, после проведенной терапии эффект кратковременный.
В декабре 2023 года лечащий врач направил пациентку обследоваться на лямблиоз методом иммуногистохимии и в кале были обнаружены цисты лямблий. Тогда же был назначен первый курс противопротозойной терапии. Симптомы немного стихли, но лямблии в кале так и определялись. В итоге, с декабря 2023 года по август 2024 года было проведено 5 безуспешных курсов лечения.
Да, лямблии, действительно, бывают устойчивы к противопротозойной терапии, поэтому в сложных случаях можно назначить производное нитроимидазола (метронидазол) в сочетании с альбендазолом. Но меня очень смущало исследование, на которое ссылалась пациентка и её лечащий врач, что это за иммуногистохимия кала такая?
Насколько мне известно, иммуногистохимический метод используется в онкологии, для уточнения типа опухоли. Метод основан на реакции антиген-антитело, антитело соединено с химической или флюоресцентной меткой. Пошла на сайт медицинского центра, там написано следующее:
Суть метода в том, что лямблий окрашивают флуоресцентными красителями, благодаря чему они светятся, и их становится хорошо видно под специальным флуоресцентным микроскопом. При классическом проведении исследования под обычным микроскопом лямблии можно пропустить, что дает ложноотрицательный результат.
Погуглила реагенты для такого метода и ничего не нашла. Написала в чат на сайте клиники вопрос, какую тест систему использует их лаборатория для исследования? Вот ответ:
Метод ИГХ является одним из основных для выявления возбудителей заболеваний. В анализе кала можно выявить цисты и (очень редко) вегетативные формы лямблий.
Исследование проводится в соответствии с МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов». Лицензия на медицинскую деятельность ФС78-01-002963 от 17 августа 2016 года, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.
В лаборатории Клиники СПбГПМУ используется селективная методика выявления цист лямблий. Данная методика сочетает в себе использование классической окраски мазков/соскобов (метиленовым синим, окраска по Романовскому) и иммуногистоцитохимической окраски. Указанная методика основана на разработках профессора Р.А.Насырова принципов иммуногистоцитохимического выявления возбудителей инфекционных заболеваний (Патенты на изобретение № 2247390 от 19.02.2002г.; № 2007100832 от 09.01.2007г.; № 2525428 от 19.06.2014г).
В мазках цисты лямблий исследуются микроскопическим методом с полуколичественным подсчетом. Поэтому количество цист в разных мазках может варьировать. После проведенного лечения допускается также выделением неактивных цист лямблий в течение нескольких месяцев. Кроме того, выявление менее 4х цист лямблий в поле зрения не является свидетельством инфицирования, а носит транзиторный характер. Наряду с этим возможно повторное заражение лямблиозом в различные сроки после проведенного лечения.
МУК 4.2.735 от 1999 года я полистала, ничего похожего не нашла. Патенты честно погуглила, тоже не нашла (но в этом я не спец, может кто-то знает, как их искать).
В последний версии МУК 4.2.3145 от 2013 года Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов указаны только два метода диагностики лямблиоза:
1. Микроскопия кала с использованием формалин-эфирной или уксусной седиментации и их модификации (Parasep), микроскопия препаратов кала с физраствором, раствором Люголя -- препарат кала на предметное стекло и под микроскоп. Для микроскопии так же используют содержимое 12перстной кишки, полученное при дуоденальном зондировании.
2. Анализ кала на антиген лямблий -- типа теста на беременность, только с каловой суспензией.
Сейчас активно развивается ПЦР диагностика (например, Прото-скрин), но даже о ней еще не идет речи в методических указаниях. Хотя, справедливости ради, они написаны достаточно давно.
Получается, исследование проводят по авторской методике, по которой нет каких то внятных исследований, во всяком случае, в открытом доступе. Вопрос, откуда в лаборатории берут эти самые антитела к лямблиям, да еще и меченые флюоресцентной меткой? Пока что вопросов больше, чем ответов...
Я предложила пациентке усиленную схему терапии и обследование кала на антиген лямблий через 5-7 дней после лечения. Ждём-с...
Про исследование крови на антитела к лямблиям еще пару слов скажу. На основании обнаружение в крови Ig A, M, G к лямблиям, диагноз лямблиоз не устанавливается и лечение не назначается. Потому что лямблии могли уже давно покинуть кишечник, а антитела всё ещё циркулируют в крови.
По антителам мы можем сказать лишь то, что человек встречался с лямблиями в своей жизни, а как давно и есть ли они сейчас -- неизвестно. Если мы что-то ищем в кишечнике, следует искать это в кале в первую очередь. Другие методы можно подключать в неясных ситуациях, чтобы прояснилось. В американской книжке вообще написано, что серологические методы диагностики лямблиоза не разработаны )
Красотка лямблия, вегетативная форма.
Дополнение спустя сутки.
Порылась в англоязычных источниках и вон чё нашла:
Процедура прямого иммунофлуоресцентного обнаружения MERIFLUOR C/G быстро и точно обнаруживает ооцисты Cryptosporidium и цисты Giardia в клинических образцах. Специфичность моноклональных антител к Cryptosporidium и Giardia сочетается с чувствительностью формата прямого иммунофлуоресцентного анализа. Иммунофлуоресцентный метод прост в исполнении и, как было показано, имеет более высокую чувствительность, чем традиционные процедуры окрашивания.7, 8
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ MERIFLUOR C/G использует принцип прямой иммунофлуоресценции. Реагент обнаружения содержит смесь меченых ФИТЦ моноклональных антител, направленных против антигенов клеточной стенки ооцист Cryptosporidium и цист Giardia. Подготовленный образец фекалий обрабатывается реагентом обнаружения и контрастным красителем. Моноклональные антитела прикрепляются к антигенам Cryptosporidium или Giardia, присутствующим в образце. Слайды промывают для удаления несвязанных антител, покровное стекло фиксируют с помощью Mounting Medium, и слайды исследуют на предмет яблочно-зеленого цвета и характерной морфологии ооцист Cryptosporidium и цист Giardia с помощью флуоресцентного микроскопа. Фоновый материал в образце контрастно окрашивается от тускло-оранжевого до красного.
Вот ссылка на тест систему:
Впервые о таком слышу, если честно. Получается, что метод иммуногистохимии кала, действительно, существует, причем достаточно давно. По пути видела небольшие обзоры, где сравнивали метод ИГХ с микроскопией кала, вроде как всё сходится. Осталось выяснить, где берут реагент в клинике, с которой всё и началось. Как я понимаю, коммерческую тест-систему в России не купить.