Серия «Методы обследования.»

Магнитно-резонансная томография (ранее называлась ядерно-магнитно резонансная томография, но после некоторых событий слово «ядерный» приобрело дурную славу, и его убрали из названия, чтобы не смущать публику) - метод исследования, использующий построение изображения в 3 плоскостях, как и компьютерная томография. На этом их сходства, пожалуй, заканчиваются.

Глазки. 😁

Плоскости изображения:

- Фронтальная

- Аксиальная

- Сагиттальная

Коленный сустав в сагиттальной плоскости.

Коленный сустав в аксиальной плоскости.

Коленный сустав во фронтальной плоскости.

Основой метода является воздействие на ткани высокоинтенсивного магнитного поля, которое меняет положение в пространстве протона в ядре атома водорода, «возбуждая» их - передавая им часть энергии. После прекращения воздействия магнитного поля протоны в ядрах водорода стремятся занять изначальную позицию, испуская накопленную энергию. Эта энергия и улавливается сенсором. В зависимости от удаленности источника излучения энергии (ядра атома водорода) от сенсора, количества возвращенной энергии формируется точка с определенным положением на срезе и определенной яркости. На деле механизм намного более сложный, тут скорее физики смогут подробно рассказать, но в двух словах так.

МРТ не использует ионизирующего излучения, в отличии от КТ, рентгенографии, рентгеноскопии, позитронно-эмиссионной томографии. Поэтому считается наиболее безопасным, и пригодным для многократного проведения. Однако, действие магнитного поля на организм человека до конца не изучен. Поэтому, по моему мнению, злоупотреблять этим методом исследования не нужно. Для любой медицинской манипуляции должны быть свои показания.

Для создания мощного магнитного поля в аппарате используются мощные и тяжелые электромагниты (катушки). От их характеристик зависит какого размера область и на каких режимах можно посмотреть. Они также определяют размеры, вес и энергопотребление аппарата. И все три эти характеристики у магнитного томографа внушительные. Более компактные модели могут содержать постоянные магниты (неодимовые), которые занимают намного меньше места, позволяют проводить даже исследование в движении, но мощность таких магнитов крайне невелика (по сравнению с электромагнитами), соответственно получаемое изображение очень плохого качества. Такие установки практически не применяются.

Вот, например, большой аппарат.

Кстати, аппарат дешевле не выключать совсем, чем включать каждое утро. Поэтому во многих клиниках практикуется ночное МРТ - то же исследование, только ночью и дешевле, чем днем. Чтобы у пациентов был стимул записаться.

Что можно увидеть на МРТ?

Все ткани организма. Но, в отличие от КТ, видимость ткани зависит от содержания в ней жидкости (точнее атомов водорода). Т.е. очень хорошо видно:

• глаза;

• нервную систему;

• мышцы;

• хрящевую ткань;

• различного рода отеки (в т.ч. трабекулярный отек костей, который на КТ не виден);

• в ангиорежиме (сосудистом) можно увидеть ход движущейся крови без использования контрастных веществ - а значит контуры сосудов;

• кости тоже видно, но точный диагноз по костной патологии по МРТ поставить бывает затруднительно, поэтому в дополнение доктор может назначить КТ.

Сканирование производится согласно протоколу в зависимости от исследуемой области. Могут применяться различные режимы, срезы. Для того, чтобы доктор МРТ точно понимал, какую область и с какой целью нужно посмотреть - необходимо направление от лечащего врача. Поэтому без направления и предварительного диагноза на исследование (даже платное) могут не записать.

Самые распространенные протоколы:

• Т1 (вода видна темной, жировая ткань яркая)

• Т2 (вода видна яркой, жировая ткань темная)

• Программы с подавлением сигнала от жировой ткани или воды. Существуют и другие последовательности, но они довольно специфичны в своём применении.

Т2.

Последовательность с жироподавлением.

Т1.

Заключение МРТ не является диагнозом, так же как и заключение КТ, об этом писал в предыдущей статье.

Томографы отличаются друг от друга в основном силой магнитного поля. Поскольку МРТ довольно востребованный метод диагностики, а оборудование устаревает, изнашивается, и при этом очень дорого стоит - одни клиники избавляются от старых аппаратов продавая их, другие покупают старые аппараты, экономя деньги и предлагают услуги МРТ по более низкой цене.

В настоящее время большинство современных информативных томографов имеют напряженность магнитного поля 1.5 Тесла. Высокопольные клинические томографы - 3 Тесла. На этих машинах можно получить читаемое изображение. Если же вам предлагают сделать МРТ на тысячу дешевле, но на 0.3 Тл томографе - рекомендую отказаться, т.к. все равно придется переделывать. Такие снимки имеют низкое разрешение, их тяжело читать и больше вероятности. пропустить что-то важное.

Противопоказания:

• Наличие в организме ферромагнитных конструкций. Под действием сильного магнитного поля эти конструкции могут начать вибрировать, нагреваться, смещаться;

• Наличие кардиостимуляторов или других электронных имплантов, на работу которых может повлиять сильное магнитное поле;

• Избыточный вес пациента, превышающий подъемную силу стола;

• Клаустрофобия;

• Тяжелое состояние пациента, не позволяющее находиться без мониторинга и/или систем жизнеобеспечения во время проведения процедуры;

• Психическое состояние пациента, при котором он себя не контролирует и/или не может спокойно лежать все время проведения процедуры;

• Наличие татуировок, в которых используется металлсодержащая краска (в т.ч. с оксидами титана).

Минусы:

• Цена, размер и вес оборудования - ограничивают возможные места его установки (например, иногда чтобы внести томограф в помещение приходится разбирать часть стены);

• Длительность процедуры - одно исследование занимает от 15 до 40 минут;

• Шумность работы томографа. Во время работы аппарат издает щелчки, визги, гудение и т.п.;

• Необходимость сохранения неподвижности во время исследования во избежание формирования артефактов (погрешностей изображения);

• Ограничения для пациентов с большой массой тела;

• Ограничения на наличие ферромагнитных конструкций в теле пациента (современные ортопедические конструкции чаще делают из неферромагнитных - титановых - сплавов, так что они не являются противопоказанием к исследованию, но эти моменты нужно уточнять в каждом конкретном случае);

• Невозможность работы большей части стандартного медицинского оборудования рядом с томографом (металлические приборы могут начать летать по кабинету с томографом, а электронные приборы могут пострадать из-за сильных магнитных полей);

• Аппараты закрытого типа плохо переносятся некоторыми пациентами, хотя на них получается самое хорошее изображение;

• Сложность проведения функциональных проб (возможны проведения функциональных проб с головным мозгом - основаны на увеличении кровотока в активных зонах мозга, возможно проведение исследования позвоночника с осевой нагрузкой - но не на всех аппаратах, невозможность оценки мягких тканей в движении);

• Цена процедуры от 3.5 до 10 тысяч рублей - не для всех однозначно приемлема;

• Невозможность применения в качестве массового скрининга (из-за цены и длительности исследования).

Плюсы:

• Отсутствие ионизирующего излучения;

• Возможность выполнять многократные исследования;

• Информативность;

• Стандартизация протоколов, благодаря чему снимки может оценить любой разбирающийся в вопросе врач (в отличии от УЗИ, например);

• Хорошая визуализация мягких тканей (мышцы, сухожилия, связки, хрящевая, нервная ткань);

• Возможность оценить трабекулярный отек (с точки зрения своей специальности выношу это в отдельный плюс);

• Возможность оценки кровеносных сосудов без использования контрастных веществ);

• Относительная доступность (в больших городах достаточное количество центров, которые занимаются коммерческими процедурами. Это с одной стороны затратно для пациента, с другой доступно по времени записи. Бесплатно, к сожалению, часто бывают очереди по месяцу);

• Возможность использования МР-контрастных веществ для усиления сигнала в определенных ситуациях (но это ведет за собой увеличение стоимости исследования и дополнительные противопоказания, связанные с реакцией на препараты).

Резюме: МРТ - это всего лишь один из методов визуализации тканей. Придавать ему сакральный смысл а-ля вот сделаю мрт и все будет понятно - не надо, смысла жизни на снимках не напишут. Но это информативный метод, если применен по показаниям на хорошем оборудовании и грамотно расшифрован.

Самый старый метод лучевой диагностики - рентгенография.

Так ли он хорош? И чего от него можно ожидать - читайте ниже.

Для проведения исследования пациента помещают между источником рентгеновского излучения и воспринимающей частью аппарата, формируют пучок нужной ширины и интенсивности и направляют его в исследуемую зону.

Схематично. Часть рентгеновских частиц проходит насквозь, часть задерживается тканями организма.8

Метод основан на способности тканей организма задерживать частицы рентгеновского излучения. Чем плотнее ткань - тем больше частиц она способна удержать. Те частицы, которые не были задержаны тканью, долетают до воспринимающей части аппарата (в старых аппаратах это кассета со специальной фотопленкой, в новых - электронный сенсор) и формируют изображение. Механизм формирования изображения максимально похож на работу фотоаппарата, но вместо света пленку засвечивает рентгеновское излучение. Возможно поэтому мы иногда между собой называем рентгенографии фотографиями.

Чем плотнее ткань, через которую проходит излучение - тем область на снимке белее. Мягкие ткани задерживают очень малое количество лучей, поэтому на снимках видны крайне расплывчато или не видны. Кости же наоборот - видны очень хорошо. Поэтому рентгенография - основной метод оценки костной ткани. Хорошо видны металлические конструкции. Видны уплотнения в мягких тканей, которых быть не должно (усиление легочного рисунка, склерозирование легочной ткани, наличие жидкости там, где ее быть не должно -гидротоакс, выпотной периардит и т.п.), смещение границ внутренних органов.

Отдельный раздел - детская рентген-анатомия. Детский скелет отличается наличием зон роста, которые на рентгенограммах видны как...пустое место.

А вот снимок в боковой проекции детской челюсти. На нём видны еще не прорезавшиеся постоянные зубы - второй ряд.

Также рентгенография может использоваться для определения контуров полых органов - ЖКТ (пищевод, желудок, кишечник на всем протяжении) или сосудов. Но в этом случае необходимо применение контрастных веществ:

• В случае с желудочно-кишечным трактом это бариевая паста, которую нужно глотать. По мере прохождения пасты по желудочно-кишечному тракту (определенное время с момента проглатывания пасты)- выполнять рентгеновские снимки. Смесь заполняет просвет определенного участка ЖКТ и на снимке видны контуры стенок данного участка. Если в стенке есть изъязвление - то на контуре будет видно выпячивание. Если есть пробадение стенки (сквозное повреждение) - смесь выйдет за пределы просвета ЖКТ. Если есть сужение просвета или полная закупорка - увидим сближение стенок или отсутствие продвижения рентгенконтрастной смеси.

• В случае с сосудами - в них вводится специальный жидкий рентгенконтрастный препарат (йодосодержащий) и делаются серии снимков. С помощью контрастирования можно увидеть точный ход интересующего сосуда, его извитость, разветвление, возможная закупорка или повреждение. Такое исследование называется ангиография. Очень ценный метод для кардиохирургов, например. Но , в силу цен на контрастное вещество, очень дорогой. Также существует риск возникновения реакций на контрастное вещество.

Подготовка к исследованию костной системы практически не нужна. Если же говорить о методах с контрастированием - подготовка нужна, и о ней подробно расскажут при записи на процедуру.

Так как рентгенография - метод, использующий ионизирующее излучение, то для размещения и оборудования рентген-кабинета и для проведения исследования существует ряд правил (правда они не всегда соблюдаются). Кабинет должен располагаться на первом (подвальном) или последнем этаже здания, должен быть экранирован свинцом, иметь специальные экранированные двери, иметь защищенное от ионизирующего излучения помещение для рентгенлаборанта и врача лучевой диагностики. В кабинете должен быть набор свинцовых экранов для защиты частей тела пациента, которые не нужно подвергать исследованию (обязательно защищают щитовидную железу, органы малого таза).

Работники рентген-кабинета имеют доплату и дополнительный отпуск за вредные условия труда, раньше выходят на пенсию.

При выполнении рентгенографии пациент получает дозу ионизирующего излучения, что обязательно должно фиксироваться в карте. Размер получаемой дозы зависит от области исследования, количества снимков, возраста аппарата (старые кассетные аппараты для получения изображения нуждаются в значительно бОльшей энергии - доза излучения в них больше, чем в современных электронных приборах). Разовые снимки никакой опасности для здоровья не представляют, дозировки сравнимы с нормальным радиационным фоном, но вот слишком частые исследования могут навредить здоровью.

Существует целый раздел хирургии, где интраоперационно (прямо во время операции) проводят рентген-контроль хода операции. Об этом подробнее напишу позже.

Информативность снимка напрямую зависит от правильности проведения исследования. В зависимости от цели и области исследования пациенту нужно придать определенное положение, чтобы получить нужную проекцию изображения. Травматологи, например, любую кость смотрят минимум в 2 проекциях - прямой и боковой. Иногда добавляют различные косые проекции, чтобы не пропустить возможное повреждение. Снимки первого и второго шейных позвонков в прямой проекции делаются с открытым ртом, чтобы тень от нижней челюсти не закрывала их.

Недостатки метода:

• Самый главный - наличие ионизирующего излучения;

• Низкая информативность по сравнению с КТ или МРТ;

• Необходимость в специальном оборудовании и соблюдении правил его размещения;

• Профессиональная вредность для работников рентген-кабинетов;

• Зависимость от правильности укладки и настройки жесткости изображения (человеческий фактор).

Эта и слледующая картинки - один и тот же снимок, но с разными настройками жесткости. Первый - мягкий, мы можем увидеть тени от кожи, хрящей гортани и трахеи...

А этот слишком жесткий - нормально видно только пломбы.

Преимущества метода:

• Дешевизна по сравнению с другими методами оценки костной ткани, такими как КТ, денситометрией;

• Быстрота выполнения;

• Информативность, при выполнении правил исследования;

• Возможность проведения скрининговых исследований (флюорография, например).

Наиболее часто в моей спциальности на рентгенограммах ищут:

• Переломы (трубчатых костей, отрывные в точках крепления, внутрисуставные, копрессионные).

• Вывихи;

• Костные внутрисуставные тела;

• Признаки остеохондропатий (болезни Шинца, Шляттера, Ларсена и т.п.)

• Последстаия травм и переломов.

• Признаки рассекающих остеохондритов.

• Измеряют углы сколиотических отклонений.

Вот, например, вывих первого межфалангового сустава пятого пальца в прямой проекции. Тут смещение есть, но не выглядит так страшно.

А это он же, в боковой проекции. Тут виден весь масштаб проблемы.

Рассматривали когда-нибудь свои снимки? 😁

Пальпация. Диагностика с помощью тактильных ощущений. Ощупывание, так сказать.

Используется для:

✔ Оценки пульса;

✔ Оценки лимфатических узлов;

✔ Оценки болезненности области;

✔ Уточнения места максимальной болезненности;

✔ Оценки температуры и влажности кожи;

✔ Определения костных ориентиров;

✔ Оценки тонуса мышц;

✔ Оценки тургора тканей;

✔ Оценки стабильности суставов;

✔ Определения патологической подвижности;

✔ Оценки отека мягких тканей;

✔ Оценки наличия и характеристик новообразований (которые доступны для пальпации);

✔ Оценка наличия и количества жидкости в некоторых полостях. Напимер в брюшной полости (асцит), в полостях суставов;

✔ Оценки нарушений чувствительности кожи.

Метод вроде бы элементарный, но требует определенных навыков и знаний. Важно понимать как, куда и зачем нажимать.

Сущестаует даже специальный вид анатомии - пальпационная. Подразумевает четкое понимание какая часть какой структуры находится в данный момент под пальцами - костные ориентиры, связки, сухожилия, лимфоузлы, мышцы. И это не самый очевидный раздел анатомии - структуры при движении смещаются относительно друг друга, и не всегда в так, как кажется.

В спортивной медицине мы довольно широко используем этот метод как в экстренных ситуациях (на соревнованиях, когда нужно быстро определить какая именно структура повреждена и насколько, сможет ли спортсмен продолжить выступление, а магнитного томографа с собой не оказалось), так и в плановом порядке (когда уже есть возможность обследовать раненого более тчательно). И в обоих ситуациях метод даёт много информации.

Всё гениальное - просто? 😁

Беседа с пациентом. Она же - сбор анамнеза.

Еще один не самый сложный, но очень важный метод обследования пациента.

Есть поговорка "качественно собранный анамнез - половина диагноза". И это не преувеличение.

Во время беседы мы можем оценить:

○ тембр речи (при ларингоспазме меняется);

○ скорость речи (может быть заторможена или ускорена, прерывиста);

○ качество произношения звуков (при неврологических нарушениях произношение может быть нарушено).

Из разгововора мы должны получить информацию:

▪︎ о жалобах пациента (на что жалуется сам, на какие жалобы сможем натолкнуть уточняющими вопросами);

▪︎ о длительности наличия жалоб;

▪︎ о преморбидном фоне (состояние организма, предшествующее заболеванию);

▪︎ о причине возникновения жалоб (факт травмы, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек);

▪︎ о наследственности.

Иногда самая маленькая деталь, сказанная вскользь может быть определяющей в постановке диагноза. Подобную ситуацию, на мой взгляд, очень хорошо иллюстрирует отрывак из фильма "День радио", в сети называемый "Пуговица":

"- Саша, у тебя никого нет в министерстве обороны?

-Бесполезно спрашивать, нет у меня. ... И почему у меня дядя - зам.начальника Генерального Штаба, а в министерстве обороны - никого?"(с).

Значит доктор должен задавать павильные вопросы, быть внимателен, уметь выделять ключевые моменты в рассказе, а пациент - рассказывать максимально подробно, понятно и по порядку.

Так что анамнез - совместная работа врвча любой специальности и пациента.

Случалось быть с одной и/или другой стороны ситуации?