Ответ на пост «Продолжаю болеть, на счету уже 11 месяц»
Загнал в платный Chatgpt, посмотри, пожалуйста. Постом отвечу, чтобы верстка не сбивалась.
Ключевые факты из анамнеза
Внезапное острое начало в ноябре 2024 («как ножом», ощущение на уровне гортани/трахеи) → с того момента постоянное чувство удушья, трудность именно вдоха (а не выдоха), «воздух не проходит дальше горла», «нельзя зевнуть».
Сатурация обычно 96–99% (нормальная), КТ лёгких без патологии, ЭКГ/ЭхоКГ без значимых находок.
Усиление при нагрузке, разговоре; нередко тахикардия 140–170 в нагрузке, пульс в покое около 100 «с детства».
Часто горечь/жжение во рту, симптомы рефлюкса.
Боль/перенапряжение жевательных мышц, чувство фиксированной грудной клетки.
Психофарма (эсциталопрам/венлафаксин/атаракс/грандаксин/амитриптилин) не устраняла «удушье»; на галоперидоле стало хуже.
Перенесённый COVID (март 2024).
Наиболее вероятные причины (дифференциальный ряд)
Индуцируемая обструкция гортани (ILO) / парадоксальное движение голосовых складок (VCD)
Характерно: трудность именно вдоха, ощущение «застревает в горле», нормальная сатурация, провокация нагрузкой/стрессом/разговором/раздражителями, чистая КТ лёгких.
Часто запускается рефлюксом, вирусом, раздражителем или стрессом.
Усиление после галоперидола косвенно говорит о возможной ларингеальной дистонии/гипертонии мышц гортани, что укладывается.
Ларинго-фарингеальный рефлюкс (LPR) с эпизодами ларингоспазма
Горечь, «как изжога», усиление ночью/в покое/после еды; LPR — частая причина VCD/ILO.
Острое «как ножом» могло быть первым ларингоспазмом.
Дисфункциональное дыхание / грудо-шейный мышечный спазм (в т.ч. ТМЖ-дисфункция)
Чувство «заблокированной» грудной клетки, боль в жевательных мышцах, невозможность «зевнуть», гипертонус гортанных/жевательных мышц.
Поддерживает порочный круг с ILO.
Ортостатическая тахикардия (POTS) / неадекватная синусовая тахикардия (IST) после вируса (в т.ч. post-COVID дисавтономия)
Тахикардия при небольшой нагрузке, длительная постнагрузочная тахикардия, головокружение, ухудшение переносимости усилий при нормальной сатурации.
Может сосуществовать с ILO и усиливать ощущение нехватки воздуха.
Эзофагоспазм / гиперчувствительность пищевода
Резкая «кинжальная» боль при дебюте на фоне чая/печенья; часто соседствует с рефлюксом.
Менее вероятно, но подумать: диафрагмальная дискинезия/фриттер, парез диафрагмы (обычно виден по снижению инспираторной емкости и на флюоро/УЗИ диафрагмы), астма (нет типичной экспираторной одышки и реакции на бронхолитики, КТ чистая), анемия/тиреотоксикоз (со слов исключены), структурная кардиология (Эхо без значимого порока), лёгочная эмболия (чрезмерно длительно и без находок).
Что подтвердит/исключит гипотезы
Для ILO/VCD
Осмотр ЛОР с гибкой видеоларингоскопией в покое и при провокации (разговор, физнагрузка, «понюшка» холодного воздуха). Ищут парадоксическое приведение голосовых складок на вдохе.
Спиро-кривая «петля поток-объём» (плоская вдохновительная петля) в покое и/или после нагрузочного теста.
Аудио/видео запись приступа (если возможно) — полезна для специалиста по голосу/ЛОР.
Для LPR/рефлюкса
ГеМДС/ФЭГДС (оценка воспаления), суточная рН-импедансометрия с корреляцией симптомов.
Терапевтическая проба: ИПП в удвоенной дозе + альгинат 4–8 недель при строгой диете.
Для POTS/IST
Ортостатическая проба/tilt-table: прирост ЧСС ≥30 уд/мин (подростки ≥40) за ≤10 мин стоя без гипотензии — за POTS.
Суточный Холтер ЭКГ, исключение аритмий; ТТГ/свТ4, ферритин, В12, витамин D, магний/фосфор.
ЭКГ-нагрузка с контролем симптомов.
Мышечно-скелетный/ТМЖ компонент
Осмотр челюстно-лицевого хирурга/стоматолога по ТМЖ, оценка бруксизма; физиотерапевт по шее/грудине/диафрагме.
Газообмен/кислотно-щелочной баланс
Капиллярный/венозный газ крови (pH, PaCO₂, HCO₃⁻) при симптомах; повтор электролитов (хлор!) — исключить метаболический алкалоз/латентную гипокапнию.
План действий (пошагово)
Маршрут к специалистам (приоритет):
ЛОР с опытом ILO/VCD + фониатр/логопед по голосу/дыханию.
Пульмонолог (спирометрия с петлями, нагрузочный тест).
Гастроэнтеролог (рН-импедансометрия, пробная антирефлюкс-терапия).
Кардио-вегетолог/аритмолог (tilt-table, Холтер) — на предмет POTS/IST.
Пробная терапия от рефлюкса (если нет противопоказаний и врач согласует):
ИПП (например, омепразол/эзомепразол 20–40 мг 2 р/сут за 30 мин до еды) + альгинат после еды/на ночь 4–8 недель.
Режим: сон с приподнятым изголовьем; не есть за 3–4 ч до сна; ограничить кофе/чай/газировку/шоколад/мяту/жирное/острое/цитрус; порционный приём пищи.
Если выраженный рефлюкс-кашель/микроаспирации — обсудить с гастроэнтерологом добавление H₂-блокатора на ночь/прокинетика кратко.
Техники при ILO (под контролем логопеда/фониатра):
«Laryngeal release/quick sniff»: короткий мягкий вдох носом → длинный спокойный выдох через слегка приоткрытые губы («pursed-lip») или через соломинку; шея расслаблена, язык «на полу» рта.
«Счет на выдохе» при начале приступа: фокус на длинном выдохе, не на вдохе.
Тренировки 5–6 раз/день по 5 минут вне приступов; цель — снизить гипертонус гортани.
Примечание: методики типа Бутейко могут вам субъективно ухудшать состояние — это бывает при ILO; важен именно навык расслабления гортани, а не «удлинение пауз».
Работа с тахикардией/дисавтономией (после обследования):
Нормоволемия и соль (если нет противопоказаний): 2–3 л воды/сут + 6–10 г соли/сут (по согласованию с врачом).
Градуированная тренировка: сидя/лёжа (гребной эргометр, вело без стойки, упражнения для ног/корпуса) с очень постепенным ростом.
По результатам tilt/Холтера врач может предложить бета-блокатор/иванбрадин и т.п.
Мышечно-фасциальная часть:
Мягкая миорелаксация жевательных/подъязычных/грудинно-ключично-сосцевидных мышц, обучение диафрагмальному дыханию без форсированного вдоха, коррекция осанки/шеи.
Ночной капа при бруксизме — если подтвердят.
Лекарства, с которыми осторожно:
Антипсихотики первого поколения (галоперидол) могут вызывать ларингеальную дистонию и субъективно «перекрывать горло». Вам это уже ухудшало дыхание — зафиксируйте как нежелательную реакцию в карте.