Удаление лимфоузлов при лечении колоректального рака⁠⁠

Продолжаем ликбез.

Не секрет, что всевозможные опухоли умеют, любят и практикуют в числе прочих лимфогенное метастазирование (то есть разбегаются по лимфоузлам).

Поэтому во время большинства онкологических операций мы удаляем лимфоузлы. И при колоректальном раке это обязательно!

Как это происходит? Как мы решаем, нужно оно или нет? Отрежем удаву хвост по самые ушки, или же оставим немного?

Лимфатическая система и уровни лимфодиссекции

Классически лимфатическая система выглядит как-то так

Мне очень нравится, впрочем, японская классификация

Тут уже всё распределено по номерам, которые даны по строгому правилу. Последняя цифра означает порядок лимфоузла: 1, 2, 3. Соответственно, и уровень лимфодиссекции называется D1 (1 уровень), D2 (1+2 уровень), D3 (1+2+3 уровни). Очень даже понятная даже для студента-медика схема, если добавить место опухоли и выбрать питающий сосуд.

Сколько резать в граммах?

Для колоректального рака есть правило: чтобы точно оценить стадию по лимфогенному метастазированию, требуется оценить 12 лимфоузлов. Если удалено 5, то информации недостаточно. Если удалено 12, то результат достоверен. Если удалено 100, то это не значит, что качество операции сразу стало почти на порядок лучше - это лишь значит, что у человека много лимфоузлов и мы можем адекватно оценить результат.

В среднем в препарате после адекватной резекции куска толстой кишки оказывается не менее 20 лимфоузлов. Исключение: химиолучевая или химиотерапия. Тогда лимфоузлов может быть и меньше (они сплавляются в месиво).

Это также является методом оценки адекватности проведенной операции.

Примечание. Это работает, если у вас патанатом адекватный и на совесть работает. Если же он не будет заморачиваться с вырезкой, то найдет 3 узла и всё. Или, что хуже, нарежет эти 3 узла каждый на 4 части и вот уже 12.

Зачем при ранней стадии удалять узлы?

Правильный вопрос. Мы сначала обследуем. Для поиска лимфоузлов лучше всего подходит КТ брюшной полости, для малого таза - МРТ. Из плюсов - их видно, особенно если увеличенные. Из минусов - они могут быть увеличены и по другим причинам, например, как ответ на воспаление. Есть специфические признаки, по которым можно сказать более точно, но, к сожалению, это тоже неточно.

Поэтому по умолчанию все увеличенные узлы считаем метастатически поражёнными, и их лучше удалить. Естественно, мы смотрим по схеме. Если лимфоузлы попадают в зону риска и увеличены, то считаем их "плохими". Если далеки от зоны риска, но немного увеличены, то можно просто понаблюдать. Будут сомнения - отправим парочку на исследования.

D3 или D2?

Кто бы что ни говорил, но всё же по стандарту надо хотя бы удалить лимфоузлы D2 (D1 при колоректальном раке лишена смысла). Однако D3 лучше. По нескольким причинам.

Во-первых, при II-III стадии рака D3 показывает лучше выживаемость (по японским работам). При I стадии можно и не делать. При IV стадии что делай, что не делай - достоверной разницы пока не обнаружено. Европейцы, впрочем, японские работы не очень любят и говорят, что разницы нет. Время рассудит, исследования продолжаются.

Во-вторых, ориентиры и как это делать. А вот тут есть проблема.

Проблема вот в чем. D1 и D2 уровень не имеют строгих ориентиров. На схеме красная блямба - условный противник (опухоль). Так вот, по этой схеме лишь зеленая линия будет отрезать лимфоузлы 3 порядка, соответственно, будет сделана D3 лимфодиссекция, и ориентир у этой группы есть (нижняя брыжеечная артерия в месте отхождения от аорты). Остальные линии будут D2 лимфодиссекцией. Как именно ляжет линия среза - на усмотрение хирурга. Эффективность же будет явно разная.

Соответственно, лучше сделать D3, потому что всё понятно, где срезать, чем D2, где результат будет весьма плавающий.

Но тут противники D3 говорят - да фигли вы творите, лимфоузлы идут же вдоль артерий. Соответственно, надо убрать сосуды. Значит, кровоснабжение будет хуже, и надо будет отрезать больше кишок, пу-пу-пу. Однако есть такая хитрость: скелетизация. Лимфоузлы оплетают сосуды, но не слиты в единое целое с ними. Поэтому можно аккуратно оголить артерии и снять с них лимфоузлы, фить-ха! И сосуды целы, и лимфодиссекция получилась. Кстати, это не такой уж бином Ньютона, это можно и нужно делать. Снимаются слои примерно как очистка луковицы.

Некоторые клиники просто делают нормальную D3 диссекцию и не жужжат об этом. Некоторые клиники возводят её в абсолют и используют в качестве маркетингового хода (хотя для меня это звучит как "мы и только мы при смене шин докручиваем гайки на колесах!"). А часть клиник тупо делают "отрежем вот тут опухоль и немного лимфоузлов, это же рак, кому суждено умереть, и так помрет".

Оправдания

Топ причин, почему всё же делают ограниченную лимфодиссекцию:

1. Не знают современную анатомию и онкологию. К сожалению, много онкологов болт клали на обновление знаний. Фу такими быть.

2. Знают, но сознательно не делают именно D3, а делают "правильную" D2. Можно её сделать, да (красная линия на схеме). Но смысла маловато, потому что для этого надо выйти на те же ориентиры и отступить. К таким вопросов нет, у них много научного обоснования. Спойлер - редко встречаются.

3. Пациент 4 стадии и операция сугубо паллиативная, то есть даже шансов нет на благополучный исход. Сомнительно, но окэй. Или же опухоль I стадии (прямо вот точно именно первой).

4. "Так для этого нужно крутое оборудование". Не нужно. Этот этап можно сделать с помощью деликатных ножниц и нитки (буквально!). Коагулятор и ультразвуковой скальпель лишь улучшают эффективность работы. А если ты берешься даже без ножниц и ниток оперировать рак, то тут уже беды с башкой - без этой базы можно разве что прыщи выдавливать.

5. Экстренная хирургия. Аж бесит, когда экстренный хирург берет опухолевую непроходимость без перфорации и убирает только новообразование вместо того, чтобы вывести стому. Не умеешь - не берись? Это не про наших "героев". Классика - опухоль убрал, лимфоузлы оставил, родственникам сказал гордо "я его спас!". В том числе и благодаря им ввели запрет на онкологические операции в обычных стационарах.

Конечно, можно всё засунуть в один огромный пост. Но как показала практика, редкий пикабушник дочитывает до середины поста, не утратив мысль. Поэтому отдельно будет "жестяной" постик про практическую часть и лайффак со скелетизацией (ибо фотки операционного поля, стращна, вырубай) и отдельно - про реализацию в жизни с примерами, дискутабельный и немного ругательный.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве и делаю D3 лимфодиссекцию при колоректальном раке рутинно.

Если есть вопрос по (онко) проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.