НЕ РОДИСЬ КРАСИВЫМ: О МОРФОЛОГИИ СПЕРМАТОЗОИДОВ
Все, у кого есть дети, кто не хочет детей, у кого нет проблем с бесплодием могут не терять время на чтение, но и прошу не ставить минус, пост не рейтинга ради, а для людей, столкнувшихся с данной проблемой!
Приветствую каждого, кто читает этот пост.
Я – эмбриолог, помогаю людям в борьбе с бесплодием, а еще в мою работу входит выполнение спермограммы. Ранее я затрагивала эту тему, и оставляла свою почту, для вопросов. За последние 2 года мне написали человек 150 точно. Надеюсь, хоть кому-то, я помогла. Хотя, не отрицаю, дело довольно энергозатратное, а иногда даже спасибо не напишут.
Сегодня я хотела бы подробнее остановиться на теме – нормальная морфология сперматозоидов. Так ли клинически значим этот показатель, как о нем принято думать? Эти летом проходит онлайн-конференция для специалистов репродуктивной медицины, и врач уролог-андролог Петрищев В.С. сделал замечательный доклад по данной теме. Но, так как эта нужная информация доступна только для специалистов, и то, для тех, кто оплатил участие, я решила поделиться ей с вами.
Итак, тератозооспермия – это отклонение в спермограмме, связанное с низким содержанием морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте, по актуальным нормам (ВОЗ 2010) – менее 4%
(слайд из доклада Корнеева И.А.)
Сразу уточню – вся написанная информация применима только для мужчин с заключением «тератозооспермия», (то есть изолированная тератозооспермия, при остальных нормальных показателях). То есть если у вас сочетанная патология, например, снижение концентрации сперматозоидов и/или прогрессивно-подвижных форм, помимо тератозооспермии, то без помощи специалистов вам, скорее всего не обойтись, и в этом случае не стоит терять время.
Еще, есть специфические дефекты морфологии, например глобозооспермия, макроцефалия и др., которые однозначно требуют вмешательства специалистов ВРТ, даже при прочих нормальных показателях.
Немного вводной части.
80% обратившихся ко мне за расшифровкой спермограммы, были крайне озабочены низким показателем морфологически нормальных сперматозоидов. Правда и критерии оценки были разными, у кого-то 1% - не норма, а у кого-то 45%, т.к. норма начинается с 50% в этой лаборатории.
Вопросов было много, самые распространенные:
«А правда что от морфологически аномального сперматозоида и ребенок родится нездоровым?» - НЕТ.
«А правда, что мы не сможем зачать сами, с таким показателем морфологии?» - НЕТ.
«У моей супруги внематочная случилась, я сдал спермограмму, а там морфология 3%, это из-за нее?» - НЕТ.
«У моей жены случилась замершая беременность, это значит аномальный сперматозоид оплодотворил клетку?» - НЕТ, вариантов много.
«А нам врач сказал, что с морфологией ниже 14% только ЭКО, а лучше ЭКО+ИКСИ» - НЕТ
«А как поднять процент нормальных?» - НИКАК, если снижение этого процента не вызвано внешними факторами (прием сильнодействующих препаратов, серьезный дефицит микроэлементов, витаминов, воспалительные заболевания мочеполовой системы и т.д) Ниже информация на этот счет из руководства по спермиологии.
Морфология сперматозоидов как козел отпущения в теме бесплодия, сваливают на нее врачи всё, что угодно. Другое дело, это состояние генетического материала в половых клетках, но здесь речь совсем не об этом.
Одна из самых главных проблем – это разные системы оценки «нормальности» сперматозоидов, разный уровень квалификации специалистов. И те люди, кто присылал несколько анализов из разных клиник, в этом убеждались, правда не могли понять – почему так отличается?
А потому что разные цели, методы выполнения.
Когда вы приходите сдать анализ в свою больницу, по прописке, или в сетевую лабораторию, у них нет цели помочь вам разобраться в причинах бесплодия или оценить фертильный статус, как правило там нормы по старым рекомендациям ВОЗ от 1999 года, или того хуже, выполняют "на глазок", да, к сожалению бывает и такое. Морфология сперматозоидов оценивается по нестрогим критериям, и всякий сперматозоид с хвостом и головой – нормальный. Но даже в центрах по лечению бесплодия можно не получить всей информации.
Пример из практики:
В мае обратился первичный пациент, по результам спермограммы макроскопические параметры в норме, концентрация в норме, прогрессивная подвижность – пограничная, морфология – выраженная микроцефалия (маленький размер головок), при этом акросома (органоид с ферментами растворяющими оболочку и ответственный за взаимодействие сперматозоида и яйцеклетки при оплодотворении) у 70% сперматозоидов менее установленной нормы. То есть под вопросом, глобозооспермия.
Позже оказалось, что у этой пары в анамнезе 2 ЭКО, при этом в первой попытке процент оплодотворения методом ЭКО был крайне низкий, а это и неудивительно, учитывая морфологию. Во второй попытке методом ИКСИ получены эмбрионы, но беременность не наступила. И никто не мог объяснить им – почему так. Хотя, казалось бы, спермограмму сдавали несколько раз, неужели в двух клиниках не нашлось грамотного специалиста?
Далее, в сетевых лабораториях часто используются спермоанализаторы, и в них нет ничего плохого, но есть некоторые ограничения, и базовым (по тем же рекомендациям ВОЗ от 2010г) все-таки является светооптическое исследование спермы.
Так как же быть?
Однозначно стоит сдать анализ минимум 2 раза, с интервалом 2-3 недели и одинаковым сроком воздержания.
(слайд из доклада Корнеева И.А.)
Лучше это делать в центрах по лечению бесплодия, но как уже понятно, и это не 100% гарантия достоверного результата.
Теперь о главном.
Я использую фото презентации Петрищева В.С., чтобы исключить ошибки.
Ниже представлены изменения показателей фертильности при оценке эякулята за последние 40 лет.
Очевидно, что необходимый минимум морфологически нормальных сперматозоидов сократился в десятки раз. А причина этому не ухудшение морфологии сперматозоидов в популяции человека, а изменения представлений о нормальности, подтвержденные соответствующими исследованиями.
Так какой же он, этот «нормальный» сперматозоид?
Морфологически нормальный сперматозоид должен соответствовать определенным, параметрам – размеры и форма головки, средней части, хвоста. Данные получены путем исследования сперматозоидов полученных из цервикального канала женщины и с блестящей оболочки яйцеклетки.
Вот он какой. Но и у этих «строгих» критериев есть свои недочеты.
Да, действительно, кроме как при ИКСИ, а точнее при его разновидности ИМСИ/MSOME (отбор морфологически нормального сперматозоида при многократном увеличении), мы не знаем, какой сперматозоид оплодотворяет клетку.
Далее, представлены данные из литературного обзора по данной теме, вроде подтверждающие важную роль морфологии при выборе метода оплодотворения, но другие исследования такой строгой зависимости не выявили.
А тут тоже данные об отсутствии влияния морфологии, но самое интересное, это исследование 41.000 циклов ВМИ (внутриматочные инсеминации спермой), где пациенты разбиты на группы по проценту морфологии, и никакого влияния на частоту наступления беременности не обнаружено.
Влияние морфологии на исходы циклов ЭКО и ИКСИ также не было подтверждено.
Влияние на естественное зачатие.
Две группы мужчин, с нормальной морфологий и 0% нормальных сперматозоидов, беременности естественным путем есть в обеих группах.
Соответственно, морфологию, как прогностический признак, если и использовать, то точно не категорично, как это делают некоторые специалисты в настоящее время, отправляя пациентов на ИКСИ при 14% и менее морфологически нормальных.
И, иерархия показателей по степени важности, на первом месте концентрация прогрессивно-подвижных сперматозоидов, это слайд из доклада зарубежного специалиста в области андрологии.
И те люди, кто мне писал: «помогите, плохая морфология!», но при этом не обращали внимания на пограничную/сниженную подвижность, получали от меня ответ – что мало быть «красивым», нужно еще добежать до места встречи.
Были и те, кто переживал, что и 50% прогрессивно-подвижных мало, но тут уже имеет значение концентрация – чем больше концентрация и общее количество, тем более вероятно, что найдутся нормальные подвижные спермии, которые добегут до яйцеклетки.
То есть, если у вас концентрация 15 млн/мл, а подвижность – 30%, то это однозначно хуже, чем концентрация 100 млн/мл и 30% подвижных. В первом случае это 5 млн «бегунов» в 1 мл, а во втором – 30 млн в 1 мл. Есть разница?
Именно поэтому я всегда пишу/говорю, нельзя рассматривать показатели спермограммы отдельно друг от друга, только совокупность показателей дает представление о фертильности, начиная с объема эякулята и заканчивая морфологией сперматозоидов, которая, как видите, далеко не на первом месте.
Понятное дело, не все так просто, и зачатие это процесс, в который в равной степени вовлечены мужчина и женщина.
И если у женщины нет овуляции, непроходимы трубы, то у мужчины может быть хоть 100% нормальных сперматозоидов, только это ничем не поможет. Оплодотворять некого и негде.
Общаясь заочно нельзя ограничиться одним ответным письмом, потому что важен анамнез пары, для этого нужны только очные консультации специалистов, не стоит надеяться на кого-то там в интернете. При последующем общении процентов 90% мне писавших, до проверки труб еще и не дошли, а мужчина уже на себе крест поставил из-за морфологии 1-10%.
А здесь практические рекомендации для коллег, но четвертый пункт должны знать и пациенты, для понимания тактики лечения бесплодия в целом.
Итог:
1. Изолированная тератозооспермия не может быть единственным показанием для выбора метода ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий)
2. Спермальная морфология 0-4% не лишает возможности зачать ребенка естественным путем, но главное не перейти ту грань, когда слепая вера в естественное зачатие на протяжении нескольких лет мешает обратиться за врачебной помощью, и время безвозвратно упущено.
3. Без оценки морфологии не обойтись при определении потенциальной фертильности мужчины, и не принимать ее во внимание было бы ошибкой.
4. Еще раз, самое главное - важно не упустить момент, когда без помощи специалистов уже не обойтись:
по клиническим рекомендация - стаж бесплодия более года - если вам до 35 лет, после 35 лет – всего полгода.
PS Конечно Пикабу, не тот ресурс, на котором нужно просвещать(ся) на тему бесплодия, но на меня подписаны 400 человек, а, значит и этот пост имеет право здесь быть.
PPS Знаю, что здесь много коллег, не претендую на истину в последней инстанции. И прекрасно понимаю, что в медицине не бывает ничего однозначного и категоричного, но собственно об этом и речь. Я изложила не только свою позицию, но и актуальную на сегодняшний день информацию, озвученную специалистом в рамках конференции мКАРМ.
Спасибо всем, кто дочитал.