Грибные ПЯТНАшки - разноцветный лишай⁠⁠

С наступлением в наших краях какого-никакого тепла, люди начинают носить более открытую одежду и у некоторых можно заметить пятна на коже груди и плеч, отдалённо напоминающие рисунок на шкуре далматинца. Пятна эти могут быть разных оттенков бежевого, розового, коричневого и белого цветов. Многие даже не замечают их, либо не обращают внимания, считая, что это так неравномерно ложится\сходит загар. Более продвинутые называют солнечным грибком, что не так уж далеко от истины.

На самом деле это весьма распространённая грибковая инфекция, относящаяся к группе кератомикозов, то есть, поражающая только самый внешний роговый слой кожи.
Как уже упоминалось, цвет кожных высыпаний варьируется, в связи с чем, заболевание получило название Разноцветный лишай (pityriasis versicolor, tinea versicolor)

Синонимом является название "Отрубевидный лишай", которое происходит от характерного шелушения в очагах поражения - отшелушивающиеся чешуйки напоминают отруби (оболочки зерна, отделяющиеся при помоле).

Заболевание распространено повсеместно, но наиболее часто встречается в регионах с жарким и влажным  климатом. В тропических странах распространенность может достигать 50%, в то время как в более холодном климате, например в Швеции, болеет лишь 1% населения. Разноцветный лишай одинаково часто поражает мужчин и женщин, встречается во всех возрастных группах, однако дети и пожилые люди болеют редко, что связано с особенностями возбудителей, о которых напишу ниже.

А возбудителями являются дрожжеподобные диморфные липофильные грибы рода Malassezia (Малассезия) ранее известные как Pityrosporum.
Дрожжеподобные грибы, подобно истинным дрожжам, представляют собой круглые или овальные клетки, размножающиеся почкованием. Но в отличие от истинных дрожжей, не образуют половых спор и могут формировать псевдомицелий.
Диморфные (от греч. di — два и morphē — форма) — это наличие у одного вида организмов двух различных форм, отличающихся по каким-либо признакам.
Например, заяц, меняющий мех с серого на белый зимой - сезонный диморфный организм. В нашем случае грибок может быть в дрожжевой (безобидной) или мицелиальной (патогенной) формах.
Липофильные (от греч. lipos — жир, philia — любовь) — это микроорганизмы, которые нуждаются в липидах (жирах) для роста и размножения. Они не способны синтезировать жизненно необходимые им жирные кислоты, в связи с отсутствием у них генов, кодирующих синтазу жирных кислот, что делает их зависимыми от кожного сала организма-хозяина.  

Грибы рода Malassezia – часть нормальной микробиоты кожи и слизистых большинства теплокровных животных и человека. В роду насчитывается по меньшей мере 14 видов, 8 из которых обнаруживаются у людей.
Колонизация кожи грибами Malassezia начинается сразу после рождения. Обсеменение вероятнее всего происходит в результате прямого контакта новорожденного с кожей матери. Пока сальные железы новорождённого активны под воздействием материнских гормонов, проникавших через плацентарный барьер, уровень колонизации грибами примерно соответствует коже взрослого человека. В этот период у младенцев возникают неонатальные акне и "молочные" корочки; оба эти состояния сейчас ассоциируют с деятельностью малассезий. Однако, достаточно скоро (в возрасте 3–6 месяцев) сальные железы перестают функционировать, и количество Malassezia снижается, оставаясь минимальным до пубертатного возраста.
С этим, кстати, связывают высокую восприимчивость детей к истинным грибковым инфекциям - проще осваивать пустую нишу, чем конкурировать с малассезиями за место под солнцем.
С наступлением половой зрелости сальные железы активируются под действием половых гормонов, связанное с этим увеличение выработки липидов в сальных железах приводит к закономерному увеличению количества грибов Malassezia.
Неудивительно, что пик заболеваемости разноцветным лишаем приходится на возраст от 17 до 35 лет, что связано с максимальной андрогенной стимуляцией сальных желёз в этом возрасте.
Наиболее активно заселяются участки тела с повышенной температурой, влажностью и высокой активностью сальных желёз. Соответственно и излюбленные локализации высыпаний приурочены к "себорейным зонам" тела в верхней половине туловища: шея, плечи, спина, грудь.
У детей часто поражается голова и лицо, у взрослых высыпания на лице встречаются редко и считаются атипичными.

В дрожжевой форме Malassezia получают питательные вещества от человека-хозяина, не оказывая негативного воздействия, напротив, играя положительную роль, конкурируя с болезнетворными микроорганизмами. Например, ферменты, вырабатываемые Malassezia, способны гидролизовать стафилококковый белок A, который отвечает за уклонение от иммунного ответа человека.
Однако, в случае перехода в патогенную мицелиальную форму Malassezia могут проникать в роговой слой и активно размножаться там, провоцируя кожные заболевания. Помимо разноцветного лишая, эти грибы вызывают себорейный дерматит и малассезия-фолликулит, а так же играют не последнюю роль в патогенезе атопического дерматита и псориаза.

Точные причины превращения дрожжей в патогенную форму неизвестны, считается, что это адаптивный ответ на изменение среды, иммунный статус хозяина и микробное окружение.
К предрасполагающим факторам относятся: повышенная потливость, которая чаще отмечается у лиц, занимающихся физическим трудом, спортом, работа в жарких цехах, помещениях с высокой влажностью воздуха; ношение одежды из синтетической ткани в жаркое время года, несоблюдении правил личной гигиены; заболевания, протекающие с длительной лихорадкой, сахарный диабет, ожирение, генетическая предрасположенность, врождённая или приобретённая иммуносупрессия, приём оральных контрацептивов и кортикостероидов, использование масел или жирных средств для кожи; изменения химического состава пота (сдвиг рН в щелочную сторону).

В патогенезе разноцветного лишая лежит способность Malassezia вырабатывать множество различных ферментов (протеиназы, липазы, фосфолипазы, гиалуронидазы и хондроитинсульфатазы) которые способствуют разрыхлению эпидермиса, образованию пор в клеточных стенках и проникновению грибов в эпидермис через ослабленный предрасполагающими факторами кожный барьер с последующим активным размножением.

Не совсем ясно каким образом такое увеличение численности грибов ускользает от внимания иммунных клеток и воспалительная реакция минимальна, несмотря на обширные очаги поражения. Было замечено, что Malassezia способствует выработке трансформирующего фактора роста бета и интерлейкина 10, которые являются мощными иммуномодуляторами и иммуносупрессорами, снижающими местный иммунный ответ.

В связи с крайней распространённостью малассезий, заболевания, связанные с ними заразными не считаются. Хотя есть предположения, что при определённых условиях возможна передача мицеллярной формы гриба человеку у которого на коже присутствуют только дрожжевые формы, однако это лишь теория и прямых доказательств нет.

Заболевание обычно начинается с появления на коже округлых пятен с достаточно чётким границами. Пятна в начале единичные, мелкие, постепенно увеличиваются в размерах, сливаясь между собой и образуя крупные очаги причудливых очертаний, напоминающих географическую карту. При длительном течении микоза очаги поражения могут занимать обширные участки кожного покрова с небольшими островками здоровой кожи между ними.

Поверхность высыпаний покрыта отрубевидными чешуйками, которые при осмотре могут быть малозаметны, однако при поскабливании очагов шпателем или скальпелем возникает характерное шелушение (симптом Бенье). Такое шелушение происходит в результате ферментативного разрушения рогового слоя грибковым ферментом - кератиназой.

Какой-либо официальной классификации типов разноцветного лишая не существует, но в зависимости от цвета очагов поражения можно классифицировать как гипохромный, гиперхромный и эритематозный. Заболевание может протекать в какой-либо одной, либо переходить из гиперхромной в гипохромную форму под действием ультрафиолета.

Гиперхромная (синонимы: гиперпигментированная, эритематозно-сквамозная) форма - чаще встречается у людей со светлой кожей. Точная причина гиперпигментации неизвестна, предполагается, что она связана с увеличением толщины эпидермиса, а также с более выраженной воспалительной реакцией в очаге поражения, которая стимулирует выработку пигмента меланоцитами и приводит к увеличению количества, размера и распределения меланосом (структур внутри клеток, содержащих меланин). Так же известно, что малассезии, как и многие другие грибы, способны самостоятельно вырабатывать пигменты меланины.
Цвет высыпаний при гиперпигментированной форме варьируется от светло-бежевого до серо-чёрного и зависит от фототипа кожи пациента. У смуглых и темнокожих людей отрубевидный лишай часто проявляется в виде тёмно-коричневых или серо-чёрных пятен, а у светлокожих высыпания обычно бежевого или светло-коричневого цвета.

Гипохромная (син. гипопигментированная, витилигинозная) форма - чаще возникает первично у смуглых и темнокожих пациентов, а у светлокожих появляются на месте гиперпигментированных очагов после воздействия солнечного света. Шелушение при этом типе высыпаний обычно отсутствует.
Очаги формируются под действием веществ вырабатываемых Malassezia:
- Азелаиновая кислота, которая проникает в эпидермис и тормозит работу меланоцитов.
- Индольные соединения (например малассезин, который используется в осветляющих косметических средствах), вызывающие апоптоз (гибель) меланоцитов.
Помимо этого, в роговом слое накапливается жироподобный материал, который действует как физический солнцезащитный крем и защищает от ультрафиолетового излучения.

Эритематозная форма встречается обычно у очень светлокожих, скорее всего обусловлена либо воспалительной реакцией, недостаточной для того, чтобы вызвать гиперпигментацию, либо конституционально сниженной выработкой пигмента в ответ на повреждающие факторы .

Атрофическая форма - это редкий вариант, характеризующийся вдавленными округлыми очагами, гипопигментированными или красноватого цвета, часто с шелушением, с излюбленной локализацией на спине и плечах. На гистологии обнаруживается атрофия эпидермиса, расширение сосудов и уменьшение количества коллагеновых и эластиновых волокон. Данная форма чаще встречается у пациентов длительно использующих наружные гормональные (кортикостероидные) средства.
Считается, что грибковая инфекция изменяет эпидермальный барьер, тем самым увеличивая его проницаемость и всасывание кортикостероидов в очагах поражениях, тем самым вызывая локальную кожную атрофию. Однако этот механизм не объясняет хоть и редкие, но существующие случаи атрофического разноцветного лишая у пациентов, не использующих кортикостероиды.

Некоторые авторы выделяют еще Инверсную форму при которой поражаются кожа в складках тела, чаще всего в паховых и подмышечных.

Течение всех форм заболевания длительное, хроническое, рецидивирующее.

Диагностика заболевания, как правило, не вызывает затруднений и опытному врачу достаточно клинической картины для постановки диагноза.

Дополнительные методы:
Йодная проба (проба Бальцера) участок кожи с высыпаниями смазывается спиртовым раствором йода. Очаги с разрыхлённым роговым слоем быстро впитывают йод, четко выделяются на фоне здоровых участков и становятся темно-коричневым - симптом "промокашки".
При гипохромной форме, после лечения и УФ-облучения проба Бальцера чаще будет отрицательной.

Симптом Бенье (феномен "стружки") – при поскабливании пятна усиливается характерное отрубевидное шелушение. При гипохромном варианте шелушение часто отсутствует.

Тест растяжением (Strach тест) - явление при котором натяжение кожи в местах высыпаний вызывает характерное шелушение. Это позволяет не только диагностировать разноцветный лишай, но и определять активность инфекции. После лечения разноцветного лишая белые очаги часто сохраняются в течение длительного времени, но тест на растяжение будет отрицательным.

Осмотр в лучах люминесцентной лампы Вуда.
При разноцветном лишае в очагах поражения может наблюдаться желтоватая, оранжевая, желто-зеленая или желто-коричневая флуоресценция. Многоцветная флуоресценция поражений, описанная в различной литературе, может быть объяснена свойствами вещества, отвечающего за флуоресценцию.

Malassezia производит питириалактон, флуоресцентное соединение, которое светится при воздействии ультрафиолетовых лучей. В липидной среде питириалактон демонстрирует синюю флуоресценцию, в водной - желтую. То есть, цвет свечения зависит от того в какой среде растворён питириалактон - в поте или в кожном сале.
Нужно отметить, что флуоресценция наблюдается только в трети случаев, в основном из-за смывания водорастворимого питириалактона во время гигиенических процедур перед исследованием, либо в случае, если заболевание вызвано не флуоресцентными штаммами грибов.
Кроме того, некоторая косметика или солнцезащитные средства могут дать ложноположительный результат.

Микроскопическое исследование
Соскоб чешуек кожи производится тупым концом стерильного скальпеля на предметное стекло. Поскольку наибольшая концентрация грибов наблюдается на периферии очагов поражения, рекомендуется брать образец из этой области.
Взятый с кожи материал растворяют в 10-20% растворе едкого калия (для растворения чешуек кожи) и исследуют с помощью светового микроскопа. Для лучшей визуализации можно использовать метиленовый синий, реактив Шиффа или просто обычные синие чернила. Обнаруживаются характерные толстостенные сферические или овальные дрожжевые формы (бластоспоры) и грубый перегородчатый мицелий, часто распадающийся на короткие нити (гифы). Такое сочетание нитей мицелия и многочисленных спор обычно называют "спагетти с фрикадельками".
Гипопигментированные поражения обычно содержат меньше гифов и спор, чем гиперпигментированные.

При отсутствии шелушения, когда сбор материала затруднён, можно использовать адгезивную прозрачную ленту (скотч-тест). Прозрачную клейкую ленту несколько раз прижимают к пораженным участкам кожи, а затем кладут липкой стороной на предметное стекло микроскопа. На край ленты наносят каплю метиленового синего и дают ему растечься между лентой и предметным стеклом. После этого можно легко увидеть споры, часто собранные в гроздья, и мицелий.

Культуральный метод (посев)
В клинической практике почти не используется, так как Malassezia не растут на обычных средах, а специальные среды для культивирования для этих грибов не выпускаются. Поэтому. метод выращивания культур имеет значение лишь в исследовательских целях

Гистологическое исследование (биопсия)
В повседневной практике биопсия кожи не требуется и не проводится, кроме нетипичных случаев, для исключения других заболеваний. Гистологическая картина обычно представлена типичным эпидермисом и дермой без признаков воспалительных инфильтратов и других патологических изменений. Роговой слой ожидаемо утолщён и разрыхлён. В нём между слоями кератина видны скопления коротких гифов и круглые споры.

Лечение само-собой, должен назначать врач!
Первой задачей при лечении и профилактики отрубевидного лишая является устранение или минимизация провоцирующих факторов: регулярное мытьё, лучше с кислотные гелями для душа (pH не выше 5,5), душ сразу после физической работы/тренировок. Ношение "дышащей" одежды из натуральных тканей (хлопок, лён). Стирка одежды, белья, полотенец при высоких температурах (60°C), в идеале - предварительное замачивание в антисептических растворах, сушка на солнце, проглаживание утюгом. Частая смена постельного белья (особенно летом). Умеренные(!) солнечные ванны - малассезии гибнут под действием УФ лучей, но оставляют гипопигментированные участки. Контроль и лечение сопутствующих заболеваний, которые могут стимулировать переход грибка в патогенную форму. Использование не жирных средств по уходу за кожей, особенно летом; после нанесения масок/масел на волосы обязательно промывать кожу шеи и спины с мылом или гелем для душа.

Медикаментозная терапия.
В связи с тем, что при отрубевидном лишае поражается самый наружный, роговой слой кожи, заболевание хорошо поддаётся лечению средствами для наружного применения. Можно выделить несколько групп лечебных средств, которые обычно комбинируются для наилучшего результата:
- Кератолитические (отшелушивающие) средства
Чаще всего назначаются растворы салициловой кислоты (2%), резорцина или салицилово-резорцинового спирта (5%)
Кожа в очагах протирается ватным тампоном или диском смоченном в растворе 2 раза в день в течение 7-10 дней.

- Противогрибковые (фунгицидные) препараты
Учитывая распространённость поражений кожи, удобнее использовать средства в виде растворов или спреев (клотримазол, бифоназол, циклопирокс, нафтифин, тербинафин). Эффективность противогрибковых кремов никто не отменял, но пациенты часто жалуются на дискомфорт при нанесении крема на большие участки кожи.
Цена средства абсолютно не имеет значения, Тербикс за 300 руб. и Ламизил за 1500 руб. одинаково эффективны.

Системное лечение (приём противогрибковых препаратов внутрь) показано пациентам с распространенной формой заболевания, пациентам не реагирующим на местную терапию или у которых часто наблюдаются рецидивы.

- Средства, содержащие цинка пиритион
Вещество с противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным свойствам. Цинка пиритион подавляет рост Malassezia, нормализует работу сальных желез, несколько уменьшая жирность кожи, уменьшает воспаление и обладает кератолитическим действием, помогая отшелушивать пораженные клетки.
Самые распространённые препараты на основе пиритиона цинка: Скин-кап (крем, шампунь, аэрозоль), Цинокап (крем, шампунь, аэрозоль), Циновит (крем, гель для душа, шампунь), Дерма-кап (крем), Гистан (крем).

- Комбинированные средства
Как правило, содержат противогрибковый компонент (клотримазол, климбазол) и цинка пиритион, чаще выпускаются в виде шампуней от перхоти.
При лечении разноцветного лишая такие шампуни используются вместо геля для душа - средство взбивается в пену и распределяется по поражённым участкам тела, выдерживается на коже 5-10 минут, затем смывается.
Эти средства используются также в качестве профилактики рецидивов: пациенты моются по вышеописанной схеме 1-2 раза в неделю даже при отсутствии клинических проявлений заболевания в течении нескольких месяцев.
Распространённые комбинированные средства: Кето Плюс (шампунь), Перхонетазол (шампунь), Кетомизол+ (шампунь), Циновит (шампунь, гель для душа), Нодэ DS плюс (шампунь) содержит салициловую кислоту, климбазол, пиритион цинка.

Резюмируя, хочу отметить, что разноцветный лишай абсолютно не опасное и не заразное заболевание, которое никак не влияет на организм, но может вызывать серьёзный психологический дискомфорт, особенно у подростков и молодых людей. Разноцветный лишай, в абсолютном большинстве случаев хорошо поддаётся лечению, но часто рецидивирует.
Больные должны понимать, что остаточная гипопигментация - это, по сути, участки не загоревшей кожи, потому она может сохраняться довольно длительное время. После курса лечения можно с осторожностью загорать, чтобы выровнять цвет кожи.

Спасибо за внимание!