Лимфедема
Гусакова Елена Викторовна — доктор медицинских наук (PhD), профессор, клиницист, стаж работы 22 года, заведующая отделением реабилитации Медскан GoldenCare в Сколково.
В настоящее время в мире более 300 млн. людей страдают от лимфатических отеков различной этиологии, число больных лимфедемой в нашей стране составляет порядка 10 млн. человек. Среди них преобладают женщины с лимфедемой, возникшей вследствие лечения онкологического заболевания.
Комплексные методы лечения рака молочной железы полностью излечивают или значительно увеличивают продолжительность жизни, но в то же время приводят к возникновению анатомо-функциональных нарушений и осложнений, снижающих качество жизни.
Почему возникает лимфедема?
После радикального лечения рака молочной железы лимфедема возникает до 40-80% случаев. Лимфатический отек возникает в результате нарушения оттока лимфы.
Причинами его являются:
● Интраоперационное пересечение лимфатических путей;
● Удаление регионарных лимфатических узлов;
● Формирование грубых послеоперационных рубцов, сдавливающих пути
лимфатического оттока.
Клиническая картина постмастэктомического синдрома (ПМС)
Клиническая картина ПМС, развивающегося после операции по поводу рака молочной железы, отличается значительным полиморфизмом:
● Лимфедема (ведущий симптом) — прогрессирующее увеличение объёма верхней конечности от лёгкой пастозности до грубой слоновости. Пациенток беспокоит чувство распирания, тяжести, нередко ноющая боль, усиливающаяся к концу дня.
● Невропатический болевой синдром (формируется примерно у 40% пациенток) — обусловлен интраоперационным повреждением межреберно-плечевых нервов.
● Контрактура плечевого сустава (развивается более чем у 30% пациенток) — с ограничением отведения и сгибания.
● Рубцы и тяжи — нередко встречаются гипертрофические и келоидные рубцы, а также специфичный «синдром натяжения струны» (болезненные соединительнотканные тяжи по медиальной поверхности плеча).
● Психоэмоциональные расстройства — тревога, депрессия, снижение самооценки, связанные с косметическим дефектом и страхом рецидива. Безусловно, ПМС представляет собой сложное мультифакторное состояние, требующее не только локальной противоотёчной терапии, но и комплексной реабилитации, включающей коррекцию болевого синдрома, восстановление подвижности, психологическую поддержку и профилактику инфекционных осложнений.
Золотой стандарт лечения:
Комплексная физическая противоотёчная терапия
Консервативное лечение является основным и обязательным видом лечения пациенток с ПМС и лимфедемой. Золотым стандартом медицинской реабилитации признана комплексная физическая противоотёчная терапия. В 2014 году в Российской Федерации была утверждена медицинская технология, соответствующая международной концепции Complex Decongestive Therapy и признанная методом выбора для лечения лимфедемы.
Она включает четыре обязательных компонента:
1. Мануальный лимфатический дренаж — специализированная техника массажа с минимальным давлением, выполняемая по методике Фёльди. Основные приёмы (круговое растяжение, насосные движения, ротации) направлены не на механическое выдавливание жидкости, а на открытие коллатеральных путей лимфооттока.
2. Компрессионная терапия — создаёт внешнее противодавление, снижающее капиллярную фильтрацию и препятствующее повторному накоплению жидкости. На интенсивном этапе применяется бандажирование бинтами низкой растяжимости, а на поддерживающем этапе используется плосковязаный компрессионный трикотаж 2-3 класса компрессии индивидуального изготовления. Адекватная компрессия является ключевым фактором долгосрочного контроля отёка.
3. Лечебная гимнастика — включает лимфодренажные упражнения для верхней конечности (выполняемые в компрессионном бандаже), дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание (создающее перепад давления в грудной и брюшной полостях и облегчающее ток лимфы через грудной проток), а также упражнения на увеличение амплитуды движений в плечевом суставе. Регулярные занятия активируют мышечную помпу, улучшают отток и ускоряют регресс отёка.
4. Уход за кожей — направлен на профилактику инфекционных осложнений (рожистое воспаление, лимфангит) и поддержание целостности кожного барьера. Используются увлажняющие средства, pH-нейтральные моющие составы, своевременная антисептическая обработка микротрещин.
Физиотерапевтические методы
Применение физиотерапевтических методов у онкологических пациенток требует строгого соблюдения мер безопасности. Допустимо использование лишь тех физических факторов, которые не вызывают локальной гипертермии и не стимулируют ангиогенез в зоне проведённого лечения.
К ним относятся:
● Перемежающаяся пневматическая компрессия — аппаратное воздействие с помощью многосекционных манжет, создающих градиент давления от дистальных отделов конечности к проксимальным. Процедура стимулирует венозный и лимфатический отток.
● Низкоинтенсивная лазеротерапия — используется в качестве метода, способного за счёт фотомодуляции уменьшать отёк и выраженность фиброза.
● Низкочастотная магнитотерапия — оказывает противоотёчное, анальгезирующее и микроциркуляторное действие и хорошо переносится.
● Ультразвуковая и ударно-волновая терапия — способны разрушать фиброзные спайки, уменьшать боль и увеличивать амплитуду движений.
● Кинезиотейпирование — применяется как вспомогательный метод, способствующий лифтингу кожи и улучшению микроциркуляции.
● Индивидуальные занятия лечебной физкультурой — позволяют не только улучшить лимфоотток, но и восстановить амплитуду движений в плечевом суставе на стороне проведенной операции.
● Импульсное низкочастотное электростатическое поле (глубокая осцилляция) — новый метод физиотерапии, действие которого основано на глубокой резонансной вибрации при минимальном механическом воздействии. Ткани подтягиваются и опускаются, что приводит к их вибрации за счет чередования импульсов и интервалов. Это способствует повышению эластичности тканей, развитию тканевого кровотока и улучшает транспорт интерстициальной жидкости и ее компонентов.
