triplyata

Есть такой миф, что психолог нужен только тем, кто «не справляется».

А если держишься, шутишь, работаешь, не плачешь, то значит, всё под контролем.

Но правда в том, что в ситуации болезни никто не справляется «идеально».

Потому что онкологическое заболевание — это не просто диагноз, это землетрясение, которое меняет всё: тело, отношения, планы, границы, восприятие себя.

И сколько бы вы ни старались быть сильными, внутри всё равно бывает страшно, обидно, пусто, бессмысленно.

Психолог не лечит рак, но он помогает справиться со стрессом, с потерей контроля, с бессонницей, с чувством вины и злости.

Помогает прожить то, что невозможно переварить в одиночку.

Помогает снова почувствовать, что в вас еще есть желания, потребности, вкус, интерес.

Иногда поддержка нужна не только пациенту, но и его близким (тем, кто из последних сил держится, улыбается и не знает, как правильно помогать).

Психолог помогает им в том числе, и не потому, что они не справляются, а потому что их жизнь поменялась тоже.

Реальность такая: психолог — это не тот, кто говорит
думайте позитивно.
Это тот, кто выдерживает рядом то, что невыносимо выдержать близким или вам самим.
Это тот, кто напоминает, что вы всё ещё человек, а не только пациент.

Психолог не обещает чудес, но рядом с ним тяжёлое становится чуть более переносимым.

Психолог Мария Алексеева

Напоминаем, что онкологические пациенты и их родственники приглашаются на бесплатные консультации психологов института Smart


С любовью, Ваши триплята)

Если Вы копируете и распространяете наш пост на своих ресурсах, пожалуйста, сохраняйте ссылку на источник
Если Вы нашли ошибку в нашем тексте, пожалуйста, сообщите нам об этом

Автор:
Онколог, маммолог, химиотерапевт, врач-эксперт Онкоцентра СМ-Клиники Магомед Сулиманов

Одна из ключевых молекулярных особенностей трижды негативного рака молочной железы (ТНРМЖ) — связь с мутациями генов BRCA1 и BRCA2.

Что это значит?
BRCA1/2 — это гены-супрессоры опухолевого роста. Если один из них мутирует, клетка теряет способность эффективно исправлять ошибки в ДНК, что приводит к накоплению мутаций и повышенной вероятности злокачественного перерождения.

У женщин с наследственными мутациями BRCA1 риск развития РМЖ 60–80%, при BRCA2 — 50–70%. Именно BRCA1-ассоциированные опухоли чаще всего имеют тройной негативный фенотип.

BRCA1 и фенотип ТНРМЖ
До 70–80% всех опухолей у носительниц BRCA1-мутаций относятся к тройному негативному типу. Они, как правило, характеризуются базальноподобным типом по молекулярной классификации Lehmann. Потеря функции BRCA1 ведёт к геномной нестабильности и большому количеству мутаций, а значит — к активной выработке неоантигенов, которые распознаются иммунной системой. Именно поэтому часть из них 💉 чувствительна к иммунотерапии.

BRCA2-мутации
Встречаются реже у пациенток с ТНРМЖ — примерно в 10–15% случаев. Для них чаще характерен люминальный фенотип (ER-положительный), но при этом у некоторых возможен и тройной негативный вариант. BRCA2-связанные опухоли обычно менее агрессивны по сравнению с BRCA1, но тоже уязвимы к препаратам, повреждающим ДНК, — платине и PARP-ингибиторам.

Зачем это знать?
BRCA-положительные ТНРМЖ чувствительны к препаратам платины (цисплатин, карбоплатин), которые вызывают именно те типы повреждений ДНК, которые клетки с нарушенной гомологичной рекомбинацией не способны исправить. У таких пациенток эффективно работают PARP-ингибиторы — препараты, блокирующие альтернативный путь репарации ДНК.

Когда оба механизма восстановления ДНК нарушены (из-за мутации BRCA и действия PARP-ингибитора), опухолевая клетка просто “ломается” и гибнет — это феномен, известный как синтетическая летальность. Препараты этой группы (олапариб, талазопариб) уже применяются в клинической практике при BRCA-связанном ТНРМЖ, показав способность продлевать безрецидивную и общую выживаемость

Наследственная или приобретённая мутация?
Наличие наследственной BRCA-мутации — повышенный риск для родственников первой линии. Приобретенные мутации не передаются по наследству, но также могут быть чувствительны к PARP-ингибиторам. Поэтому при ТНРМЖ крайне важно проводить тестирование как крови (для выявления наследственной мутации), так и опухолевой ткани (для соматической мутации).

ТНРМЖ без BRCA-мутаций
Даже у пациенток без выявленных мутаций часть опухолей имеет так называемый BRCAness-фенотип — проявляет схожие молекулярные признаки дефекта гомологичной рекомбинации. Эти опухоли тоже могут отвечать на терапию платиной и PARP-ингибиторы.

Что это дает?
Знание BRCA-статуса — не просто строка в анализе. Это инструмент, который помогает назначить максимально эффективное лечение, оценить риск для родственников и предложить, например, профилактическую мастэктомию или овариэктомию. Для пациентки с ТНРМЖ это реальная возможность получить таргетную терапию, к которой её опухоль чувствительна, и тем самым улучшить прогноз.

Выводы
BRCA-мутации играют ключевую роль в формировании фенотипа ТНРМЖ. Определение BRCA-статуса позволяет перейти от “общей” химиотерапии к персонализированной онкологии, основанной на особенностях конкретной опухоли. Это глубокое понимание природы опухоли, что дает пациенткам самое главное — жизнь и время.

Помимо индекса Ki-67%, который мы рассмотрели раннее, в гистологии вы можете найти степень злокачественности опухоли (grade), которая обозначается буквой G. В настоящее время используется Ноттингемская система ее оценки.

Что это?

Степень злокачественности — это важный показатель, определяющий насколько клетки опухоли отличаются от нормальных клеток (степень дифференцировки).

▫️Выделают 3 степени злокачественности:
G1 - низкая степень,
G2 - средняя,
G3 - высокая.

▫️При трижды негативном раке молочной железы чаще встречаются 2 и 3 степени, как и с высоким показателем ki-67, это норма для трипла.

▫️Степень злокачественности никак не влияет на схему лечения при ТНРМЖ.

Как определяется степень злокачественности по Ноттингемской системе?

Представим, что у нас есть томат. Нам нужно оценить, насколько он спелый.
▫️Мы будем оценивать по трём критериям: цвет, вкус и мягкость.
▫️Каждому критерию мы будем давать от 1 до 3 баллов.
▫️В итоге мы получим три цифры.
▫️Сумма этих цифр и поможет нам определить спелость. Чем больше балл, тем спелее. Например, цвет красный спелый (3) + вкус сочный (3) + томат не самый мягкий)), поставим ему 2 балла. Итого 3+3+2, выходит 8 баллов из 9.

▫️Приятнее оценивать томат, но степень злокачественности оценивается похожим образом.
В ее оценке тоже есть 3 фактора-критерия, которым тоже выставляется от 1 до 3 баллов :

1. Формирование тубулярных, ацинарных, железистых структур

▫️Это, по сути, соотношение нормальной ткани молочной железы и изменённой. Так называемая железистая дифференцировка, которая градируется следующим образом:

1 балл - более, чем 75% клеток выглядят, как нормальные

2 балла - от 10 до 75%

3 балла - меньше 10%

2. Ядерный полиморфизм

▫️Оценивается размер и форма ядра в злокачественных клетках:

1 балл - ядра маленькие, немного увеличены по сравнению с эпителием нормальных структур, с
правильными очертаниями

2 балла- клетки больше, чем нормальные эпителиальные клетки, с везикулярными ядрами, заметными ядрышками, умеренными различиями в размерах и форме.

3 балла- везикулярные ядра, часто с заметными ядрышками, выраженные различия по форме и размеру, иногда с очень крупными и причудливыми формами


3.Количество митозов

▫️Количество делящихся (митотических) клеток, видимых под микроскопом при увеличении в 400 раз, градируется следующим образом:

1 балл - менее 10 делящихся клеток

2 балла - от 10 до 19 клеток

3 балла - более 20 клеток

Общая градация степени злокачественности опухоли

▫️Чем выше степень злокачественности, тем рак молочной железы более агрессивен.

▫️Подсчитывается общее количество баллов, как в случае с томатом:

От 3 до 5 - это G1, I степень
злокачественности, высокодифференцированные клетки.

От 6 до 7 - это G2, II степень
злокачественности

От 8 до 9 - G3, III степень
злокачественности, низкодифференцированные клетки

Что делаем?
Не переживаем, делаем вдох и выдох, продолжаем лечиться и слушать грамотных врачей. Ещё в 2015(!!!) году, когда схемы лечения были менее эффективными, Жукова Л.Г. в своей диссертации писала: «Существующее в настоящее время мнение о неблагоприятном прогнозе всех больных ТНРМЖ не соответствует действительности».
Также Людмила Георгиевна в этой же диссертации пишет, что степень злокачественности не оказывает влияния на прогноз больных ТНРМЖ. (Жукова Л.Г. Клинические и фундаментальные аспекты прогноза и рационального лечения рака молочной железы с тройным негативным подтипом. 2015)

Мой ответ будет крайне прост: онкопациенты проходят такой кризисный этап, что мама не горюй.

Вот живете вы свою привычную жизнь: дом, близкие, работы, хобби…

А потом раз и …

больничная палата, анализы, у лучевая терапия или химиотерапия, операции и иные виды лечения.

Помимо новых забот, появляется куча людей вокруг, которые волнуются и говорят похожие фразы:
Какой ужас! Как мне жаль! Выздоравливай скорее!
(просто потому что нет понимания, что лучше сказать).

А еще мысли о том, чего я добилась к текущему моменту, размышления о будущем, страх смерти и к этому всему прибавьте ужасное физическое состояние.

Это про страх, который накрывает волной, про тревогу перед каждым анализом, про бессилие, когда силы есть только на то, чтобы дышать.

Про злость на несправедливость, на врачей, на судьбу, на себя.

Про вину за то, что не можешь быть «как раньше» и про одиночество, когда вокруг вроде люди, но ты как будто в другой реальности.
Психолог не убирает диагноз, но он помогает выдержать то, что происходит внутри в момент шторма.
Помогает разложить этот клубок из страха, боли, чувства вины и надежды.
Помогает вернуть ощущение опоры, когда кажется, что опереться не на что.
Дает место всем чувствам!  Даже тем, что обычно прячутся: злости, обиде, отчаянию, усталости.
Это про то, чтобы можно было выговорить, выдохнуть, выплакать всё, что так надоело.
Это про то, чтобы хотя бы в одном месте можно было бы расслабиться.
Психологическая помощь нужна не потому, что вы слабые, а потому что такие периоды требуют внимания не только со стороны тела, которое лечат врачи, но и со стороны вашего морального состояния, которое помогают стабилизировать психологи.

И, может быть, та поддержка и понимание, которые вы получите, даст вам дополнительные силы, которых сейчас скорее всего и так немного.

Психолог Мария Алексеевна

Напоминаем, что онкологические пациенты и их родственники приглашаются на бесплатные консультации психологов Академии НАДПО

Что такое ki-67, как влияет на лечение и связано ли с прогнозом при трижды негативном раке молочной железы (ТНРМЖ)?

Что это?

Ki-67 – белок, который вырабатывают клетки в процессе деления, соответственно определив в каком количестве клеток в образце присутствует этот белок, можно понять, сколько клеток находится в состоянии активного деления.

Индекс ki-67 измеряется в процентах. Чем больше процентов, тем больше клеток вовлечены в «размножение» и тем быстрее растёт опухоль. При Ki-67 100%-это будет означать, что все клетки вовлечены в деление. Опухоли с -
Ki-67 меньше 20% считаются менее агрессивными, больше 20% - более.
Индекс Ki-67 может меняться в процессе лечения.
Часто при трижды негативном рмж этот показатель очень высокий (около 80-90%).

Плохо ли это при ТНРМЖ?

И да, и нет.
Да, потому что опухоль быстро растёт. Нет, потому что опухоль быстро «сгорает» от химии.
Такие цифры при трипле норма(!), даже обыденность.

Достижение полного патоморфоза  (т.е. полного ответа на химию, полного «исчезновения» опухоли после химии) является прогностическим фактором благоприятного прогноза для пациентов с ТНРМЖ, а высокий ki-67- предсказывает достижение этого полного ответа.

Как это работает?

Дело в том, что химия убивает делящиеся клетки, поэтому чем выше ki-67 (т.е. больше клеток вовлечено в деление), тем обычно эффективнее химия справляется со своей работой. Поэтому у трипла с его высокими показателями Ki намного чаще бывает полный патоморфоз.

Влияет ли ki-67 выбор лечения при нашем диагнозе?

Нет, не влияет. Ki-67 является прогностическим фактором, но никак не влияет на тактику лечения.

Кажется, что психолог просто сидит, кивает и время от времени спрашивает
что вы чувствуете?
И если внутри кипит боль, тревога, злость или стыд?
То от этого спокойствия может становиться даже обидно.
Он что, не понимает, как мне тяжело? Почему не скажет, что делать?

Но дело в том, что психолог может понимать и искренне сопереживать вам, даже когда молчит!

Это не равнодушие, это время, в котором хотят услышать вас и только вас!

Всё внимание направлено на вас, а наши кивки подтверждают, что мы здесь, мы рядом и слушаем вас.

Ведь обычно нас слушают, чтобы ответить, поспорить, оценить или утешить.
А психолог слушает, чтобы понять не как вы выглядите, а как вы живете, что вас беспокоит, что хочется наладить в своей жизни.

И да, он не бросается спасать, не выдает инструкции, не лезет с советом, потому что знает: когда вы сами услышите себя, решение появится без подсказок.

Это не отстраненность или холодность, это уважение к вам и вашим возможностям.

Вы справляетесь не потому, что вас пожалели, а потому что вас увидели, услышали и наконец-то поняли. И при этом не сказали:
да, ничего страшного, всё будет окей
И иногда одно простое молчание или даже кивок делает больше, чем тысяча советов.

Так что когда вам кажется, что психологу всё равно, то возможно, это просто первый раз, когда рядом с вами человек, которому не нужно ничего чинить.

Он просто рядом, чтобы вы наконец могли быть собой, без страха, что вас осудят или начнут исправлять.

Психолог Мария Алексеева

Напоминаем, что онкологические пациенты и их родственники приглашаются на бесплатные консультации психологов института Smart

С любовью, Ваши триплята)

Если Вы копируете и распространяете наш пост на своих ресурсах, пожалуйста, сохраняйте ссылку на источник
Если Вы нашли ошибку в нашем тексте, пожалуйста, сообщите нам об этом

Молекулярные подтипы ТНРМЖ: о чём говорит классификация Lehmann?

Автор:
Онколог, маммолог, химиотерапевт, врач- эксперт Онкоцентра СМ-Клиники Магомед Сулиманов

Когда пациентке ставят диагноз трижды негативный рак молочной железы (ТНРМЖ), звучит страшно и непонятно. Кажется, что «тройной негативный» — это один конкретный тип рака. На самом деле, это не так. Это целая группа опухолей, которые сильно отличаются друг от друга по поведению, чувствительности к лечению и прогнозу. Мы называем их «тройными негативными», потому что в них отсутствуют 3 рецептора, которые обычно помогают подбирать лечение: эстрогеновый (ER), прогестероновый (PR) и HER2.

Но внутри этой группы есть разные молекулярные подтипы. И именно от них часто зависит, насколько хорошо опухоль ответит на терапию.

Что такое классификация Lehmann?

В 2011 г. американская исследовательница Бриджит Леманн с коллегами проанализировала сотни образцов тройного негативного рака и выделила несколько молекулярных подтипов. Позже учёные уточнили и упростили эту систему.

Сейчас чаще всего говорят о 4-х основных вариантах:

Basal-like 1 (BL1)
Basal-like 2 (BL2)
Mesenchymal (M)
Luminal androgen receptor (LAR)

Раньше также выделяли иммуномодуляторный (IM) и мезенхимально-стволовой (MSL) типы, но позже выяснилось, что они связаны скорее с иммунными клетками и окружением вокруг опухоли.

Эта классификация пока не используется повсеместно в рутинной онкологии, но она помогает онкологам лучше понимать, почему один и тот же диагноз может протекать у разных женщин совершенно по-разному.

Основные подтипы простыми словами:

Basal-Like 1 (BL1)
Наиболее «чувствительный» к химиотерапии. В нём активно делятся клетки, поэтому цитостатики (препараты, разрушающие быстрорастущие клетки) действуют сильнее. Часто эти опухоли хорошо отвечают на препараты платины и ингибиторы PARP, особенно если есть мутация в генах BRCA. Да, этот подтип более «агрессивный» по скорости роста, но и лечится лучше всего.

Basal-Like 2 (BL2)
Этот подтип сложнее. Здесь активны другие сигнальные пути — связанные с ростовыми факторами (например, EGFR). Из-за этого стандартная химиотерапия нередко работает хуже, чем при BL1. Учёные исследуют возможность таргетного лечения, направленного именно на эти пути роста. Но пока такие препараты остаются в рамках клинических испытаний.

Immunomodulatory (IM)
Этот вариант связан с активной работой иммунной системы. Такие опухоли часто «окружены» лимфоцитами — клетками, которые борются с раком. Иногда это хороший знак: иммунная система помогает сдерживать опухоль, и такие пациентки чаще отвечают на иммунотерапию. Однако подтип IM не всегда является особенностью самой опухоли — он может просто отражать активность иммунных клеток вокруг неё.

Mesenchymal (M)
Этот подтип связан с так называемым эпителиально-мезенхимальным переходом
— процессом, когда клетки опухоли становятся более подвижными, способными к инвазии и метастазированию. Такие опухоли часто растут медленнее, но хуже отвечают на стандартную химиотерапию. Учёные активно ищут способы «переключить» эти клетки обратно и сделать их более чувствительными к лечению.

Luminal Androgen Receptor (LAR)
Этот вариант встречается реже, но заслуживает особого внимания. Несмотря на то что он относится к тройным негативным, в нём часто активно работает андрогенный рецептор — тот самый, который обычно ассоциируется с мужскими гормонами. Такие опухоли делятся медленнее, но хуже реагируют на стандартные схемы химиотерапии. При этом они могут быть чувствительны к антиандрогенным препаратам (например, бикалутамид) или к таргетным средствам, влияющим на сигнальные пути PI3K/AKT/mTOR.

Почему это важно знать?

Во-первых, понимание подтипа помогает онкологу предсказать, как опухоль может повести себя и насколько вероятен ответ на лечение. Например, BL1 чаще полностью исчезает после неоадъювантной химиотерапии, а LAR или M — реже.

Во-вторых, молекулярная классификация помогает выбрать направление для клинических исследований. Если известен подтип, можно подобрать участие в испытаниях с таргетной или иммунотерапией, которая будет наиболее релевантна именно для этой опухоли.

В-третьих, подтип может меняться со временем. После лечения, особенно химиотерапии, опухоль иногда «перестраивается» и становится, например, более мезенхимальной.

Поэтому при рецидиве важно повторно проводить биопсию и молекулярное исследование — чтобы лечение оставалось максимально точным.

Что сейчас доступно в реальной практике онколога?

В повседневной клинической работе молекулярная классификация Lehmann пока используется редко. Для её определения требуется анализ экспрессии сотен генов — это сложный и дорогой тест.
Но постепенно появляются панели экспрессии, которые можно провести в России.

Тем не менее, многие признаки опытный онколог может предположить уже по косвенным данным:

- уровень лимфоцитов в опухоли (TILs)
- экспрессия PD-L1 (если она есть — возможно применение иммунотерапии)
- наличие мутаций BRCA (пригодность для платины и PARP-ингибиторов)
- экспрессия андрогенного рецептора (возможность таргетной терапии)

Важно помнить:
ТНРМЖ — не один диагноз, а несколько разных заболеваний под одной «вывеской». У каждой пациентки может быть свой «молекулярный почерк» опухоли. Эти особенности со временем становятся ключом к индивидуальному лечению — более точному и щадящему. Если есть возможность, обсудите с вашим онкологом вариант проведения молекулярного профилирования или участия в клинических исследованиях.

Выводы
Классификация Lehmann — это шаг к персонализированной онкологии. Она помогает нам, онкологам, видеть не просто «тройной негативный рак», а конкретный тип опухоли с определёнными слабостями и потенциалом для таргетного подхода.

Я всегда говорю своим пациенткам: знание — это тоже лечение. Когда мы понимаем, что стоит за диагнозом, становится меньше страха и больше возможностей действовать осознанно. Сегодня молекулярная подтипизация ТНРМЖ ещё не вошла в стандарт, но именно за этим будущее — за лечением, которое подбирается не «по схеме», а для конкретной пациентки и её опухоли.