Иммунотерапия при трижды негативном раке молочной железы: кому действительно нужна?
Онколог, химиотерапевт, врач персонализированной онкологии, эксперт Онкоцентра СМ-Клиника Магомед Асламбекович Сулиманов
Если у вас ТНРМЖ, это не значит, что вам автоматически показана иммунотерапия. Одна из самых частых ошибок — воспринимать трипл как автоматическое показание к иммунопрепаратам.
Ключевой вопрос: насколько ваша опухоль способна взаимодействовать с иммунной системой? И один из главных маркеров здесь PD-L1
Что это такое?
Опухоль может использовать PD-L1 как своеобразный «тормоз» для Т-клеток. Иммунная клетка видит опухоль, но сигнал PD-1/PD-L1 фактически говорит ей: «Не атакуй меня!» И ингибиторы контрольных точек послушно снимают этот тормоз.
При ТНРМЖ используются разные системы оценки. Например, для пембролизумаба при метастатическом ТНРМЖ используется CPS (Combined Positive Score) и анализ PD-L1 по 22C3. Порог, который имеет принципиальное значение для первой линии, — CPS ≥10.
И выбор терапии зависит от:
• PD-L1
• CPS
• предшествующего лечения
• BRCA1/2 и других молекулярных характеристик
• наличия метастазов в мозге
• общего состояния пациентки
• скорости прогрессирования
• предыдущей иммунотерапии и химиотерапии
Сейчас уже недостаточно сказать, что у пациентки ТНРМЖ. Нужно понять, какой именно трипл перед нами.
PD-L1 при раннем и метастатическом ТНРМЖ
При раннем ТНРМЖ высокого риска пембролизумаб в составе неоадъювантной химиотерапии с последующим продолжением после операции может применяться независимо от PD-L1. Именно так построено исследование KEYNOTE-522.
А вот при метастатическом ТНРМЖ PD-L1 становится одним из ключевых факторов выбора первой линии. Если CPS ≥10, то нужен пембролизумаб и химиотерапия. Эта схема имеет доказанное преимущество перед монохимиотерапией.
То есть одна цифра в вашем гистологическом заключении может изменить стратегию лечения!
А что с атезолизумабом?
Это тоже ингибитор PD-L1. И здесь важно знать историю, потому что в интернете до сих пор много устаревшей информации.
Исследование IMpassion130 показало пользу комбинации атезолизумаба с nab-паклитакселом у пациенток с PD-L1-положительным метастатическим ТНРМЖ. Но последующее исследование IMpassion131 не подтвердило преимущество комбинации с обычным паклитакселом, и назначение атезолизумаба при ТНРМЖ было добровольно отозвано в 2021 году.
Поэтому сегодня нельзя рассуждать, что при положительном PD-L1 подойдёт любой иммунопрепарат. Имеют значение конкретный препарат, конкретный тест PD-L1, его порог и комбинация с химиотерапией.
И наоборот, неверно считать, что при отрицательном PD-L1 иммунотерапия никогда не поможет. При раннем ТНРМЖ решение о пембролизумабе не строится только на PD-L1. А вот при распространённом заболевании отрицательный PD-L1 как раз действительно меняет вероятность пользы от иммуннотерапии! Но дальше мы смотрим на BRCA1/2, предшествующее лечение, HER2-low, скорость развития рака и другие характеристики опухоли.
РD-L1 — не единственный признак иммуночувствительности опухоли. TILs, TMB, MSI/dMMR и другие биомаркеры изучаются, но большинство из них пока не заменяет стандартное PD-L1-тестирование для выбора терапии ТНРМЖ.
Поэтому алгоритм при ТНРМЖ выглядит так: определяем стадию, есть ли метастазы. Если да, определяем PD-L1, оцениваем BRCA1/2 и другие потенциально значимые характеристики. И только после этого назначаем системную терапию.
Сегодня ТНРМЖ — не финальный диагноз, а лишь отправная точка. И если вы спросите меня, нужна ли вам иммунотерапия, мой ответ будет таким: «Сначала давайте посмотрим, есть ли у вашей опухоли биологические основания ожидать от неё пользу».
Именно так работает персонализированная онкология, которая является областью моих профессиональных интересов.
