Кишечные кровотечения и неспецифический язвенный колит. Зарисовки о диагностике и лечении⁠⁠

Здесь не даю рекомендаций по тактике диагностики и лечения, а только описываю усредненный путь к победе заболевшего ЯК/НЯК. Это важно, т. к. по статистике довольно много пациентов с НЯК попадают к нужному врачу и пьют нужные лекарства достаточно поздно от первых симптомов болезни. Порой из-за растерянности, надежды что "все пройдёт само". В итоге время уходит, а цена лечения возрастает.

________

Причин ежедневных кишечных кровотечений (в виде алой крови на бумаге после похода в туалет) - много. Лечат их или проктолог или гастроэнтеролог, смотря какой окажется болезнь.

Качественно определить заболевание можно только посмотрев в кишечник (и при необходимости отщипнув от него кусочки на биопсию) и больше никак. Есть ряд тематических анализов крови и кала, но они могут и не указать на болезнь, а по результатам биопсии и осмотра она будет. НЯК хитрый и коварный.

У проктолога обычно смотрят только состояние анального канала и геморроидальных узлов (на предмет трещин, геморроя, опухолей и др.).

А вот по назначению гастроэнтеролога идут уже к эндоскописту, который вводит через анус в кишечник "шланг с видеокамерой" на конце, и детально изучает его (также для объективности назначают "шланг" через рот в желудок, что называется ФГДС).

На эндоскопии смотреть могут разные участки кишечника, от этого меняется название и стоимость исследования (ректоскопия, сигмоскопия, колоноскопия и др.). Золотым стандартом является колоноскопия, чтобы исключить другие болезни, дающие кровотечения (опухоли, полипы, болезнь Крона, другие виды колитов и пр.). При колоно  "шланг" пациенту проводят внутри всего толстого кишечника.

___________

Итак, пациент (к примеру) изначально решает отделаться "малой кровью" и сходить к проктологу, который говорит ему, что геморроидальные узлы слегка увеличины но не кровят, а кишечник сразу за анальным каналом слегла воспален (или не воспален)... назначает пациенту месяцок ставить свечи в кишечник (от облепихи до детралекса, как правило)...  но кровь как шла так и идёт.

Вот тут надо очень быть внимательным, и идти срочно к гастроэнтерологу, морально готовясь к колоноскопии. Делают её или под лёгкой седацией, или без неё. Если здоровье позволяет, комфортнее во сне конечно... если нет, то одни переносят колоно нормально, другие орут от боли, задыхаются и плачут. Тут смотря какая физиология и болевой порог... не попробуешь не узнаешь... Есть разве что "бонус" - наживую вы сможете попросить показать вам свой кишечник изнутри, показать больные места. В своё время я так свой по показаниям наживую смотрел. Любопытно, но весьма неприятно.

Если это первая колоно при подозрении на НЯК, то надо постараться сделать её при возможности у опытного эндоскописта. Дело в том, что, к примеру, были случаи: колит поражал самый низ прямой кишки, и эндоскопист "проскакивал" его, не обращая внимание на слабое воспаление. В итоге человеку говорили "всё хорошо", и он ещё полгода истекал кровью дальше, пока врачи разводили руками, и пока колит не поражал кишку гораздо выше.

Также при колоноскопии надо обязательно делать биопсию, иначе объективность колоно сильно падает (также это можно и на этапе обращения к проктологу сделать, если он увидит что кишка воспалена). То есть надо отщипывать от воспалённой и от здоровой слизистой кишки микрокусочки тканей (от 3 шт. и больше), передавая их потом в лабораторию. Они посмотрят и через недельку скажут точно, колит там, рак, или ничего.

Если НЯК запущен - то биопсия слизистой кишки покажет, к примеру, множественные криптабсцессы и прочие печальности. А при проведении колоно врач, светя на кишечник особым светом, не увидит чёткого сосудистого рисунка, а от контакта с эндоскопом будет выделяться кровь.

Это собственно и есть картина кровотечений при язвенном колите - кишечник как бы саморазрушается изнутри, и при любом напряжении (движение кала, дефекация) ослабленные сосуды лопаются и течёт кровь.

Причины колитов до конца неизвестны науке, их уже лет сто пытаются разгадать, но... пока увы. Как вариант, называют сбои в имунной системе, при которых лимфоциты начинают самоуничтожать тело хозяина. Спровоцировать это дело может, к примеру, какой-то вирус, самый простой даже... от него можно вылечиться, а сбойный процесс как был так и идёт... В общем если есть желание попытаться немного понять причины колита, надо искать интересующегося своим делом гастроэнтеролога + иммунолога.

Есть ещё схожая Болезнь Крона, но это другая история. Если ЯК поражает только нижние отделы кишечника, и только поверхность слизистой кишечника, то БК обосновывается в верхних отделах толстой кишки, и поражает всю её толщу.

К слову, НЯК и ЯК это почти что синонимы. Просто "неспецифический" означает, что причину язвенного колита не удалось установить. А вот когда установят - будет ЯК. Также язвенный колит подразделяется на несколько форм, которые не должны вводить пациента в заблуждение о новой болезни: к примеру это проктит (поражения только прямой кишки) или проктосигмоидит (+поражение сигмовидной кишки) и т. д.

Далее... из доп. анализов при няк назначают по усмотрению врача (почти всё за деньги будет, оно не входит в "поликлинничный набор"):

- Фекальный кальпротектин (маркер воспалительного процесса в кишечнике, откладывающийся в кале)

- Копроорамму + анализ кала на скрытую кровь;

- Общий анализ крови, с нейтрофилами и лимфоцитами;

- Антитела к бокаловидным клеткам кишечника (БКК);

- Аннтитела, вырабатываемые при язвенном колите и болезни Крона (АNCA, ASCA).

- С-реактивный белок;

Но всё это условность. К примеру у одного человека анци и бкк были по нулям, а колит по эндоскопии был. У другого анци были в норме, а бкк высокий, ну и т. д.

Как вариант, сдают ещё сложные и дорогие анализы оценки работы лимфатической системы (смотрят перекосы в типах лимфоцитов), иммунный статус... но это приобретает практический смысл лишь если врач говорит, что вам это точно надо. Ну, или если есть много денег и интерес покопаться в себе...

_________

Вариантов лечения ЯК не так уж и много..

На первом этапе его лечат препаратами с месалазином/сульфасалазином (он же 5-АСК), на втором кортикостероидами гормональными, на третьем выключают иммунитет на время лечения и пр.

Коснусь только первых двух, как относительно безобидных.

Болящему важно понимать. Колит штука такая, что успешно лечится только при максимальном контакте поражённой кишки с лекарством. В случае неадекватного выбора лекарства (или если нет его, или денег на него) лечение может существенно затянуться или вообще не сдвинуться с места.

Также очень важно прям дико педантично по расписанию (в течение от нескольких месяцев до нескольких лет) накачивать себя препаратами, потому как колит легко "очухается" и начнёт кровоточить снова. Часто люди забивают на эти правила, и к сожалению получают рецидивы, с которыми справиться всё дороже и сложнее. Язвенный колит это немного другая уже жизнь, новые привычки, с которыми впдно смириться... назад пути не будет, может быть или "нормально на время", или хуже.

Итак. Базовой терапией являются лекарства с месалазином, которые бывают трёх лечебных форм, каждая для своего этапа заболевания:

1. Свечи. Это если колит дистальной формы. То есть поражён самый низ прямой кишки. Ну, или для поддержания ремиссии. Стоят на месяц активного использования в среднем 5000 рублей. Свечи бывают на основе вазелина (гладкие) или порошка (сухие). Первые может быть вводить более приятнее и удобнее, вторые надо смачивать. Экспериментируйте... какая фирма их делает не так важно, всё хорошие (впрочем немецкие и швейцарские в большем почёте чем индийские). Главное смотреть на дозировку, какая назначена и какую выгоднее купить. Свечи выписывает бесплатно гастроэнтеролог, они входят в льготы.

2. Ректальная пена. Это если колит поразил всю прямую кишку или прорвался в сигмовидную. Пена вводится в кишку баллоном с одноразовым наконечником, выставляемым в анус. Обязательно после дефекации, и желательно после очищающей клизмы. Каждый день. Иначе пена покроет кал, а не воспаленную кишку. Некоторые люди чувствуют боль какое-то время после, т. к. пена расширяется и двигается по кишке. Делать аппликацию лучше на ночь, удерживая в кишке пену 6 часов и выше. Утром пена в какой-то момент резко попросится наружу в виде воды. Т. е. на работу бежать не надо, иначе будет конфуз. Лучше встать пораньше, походить по дому... Пена дорогая, неделя лечения (баллон) сейчас стоит 7000-9000 рублей, а надо месяца полтора лечиться. То есть надо готовить 40-50 тысяч. Но она весьма эффективная, на 2-3 неделю схлопывает у многих тяжёлые кровотечения (но как и любое лекарство не гарантирует исцеления, плюс любой отход от расписания приёма лекарств - равно угроза рецидива). На российском рынке продаётся только одна швейцаро-немецкая пена. Сейчас когда санкции, её цена прет вверх даже на отечественные запасы. Бесплатно её не выписывают, в льготы не входит.

3. Клизмы. Это месалазин в виде суспензии, которая затекает очень далеко в кишечник. Назначается, если поражение колитом максимально глубокое. Дешевле пены, кстати, стоит 2-3 тысячи. Часто выписывается бесплатно при показаниях (см. региональные квоты, обычно опубликованы на сайтах местных правительств и комздравов). Клизмы в теории могут быть эффективны и при поражении только прямой кишки, но пена лучше. Так как клизма смочит лишь одну из стенок кишки, а вот остальные лекарство не получат.

Дополнительно к пене/свечам иногда назначают таблетки или гранулы, через рот. Чтобы они пропитывали кал и тем самым тоже воздействовали на воспаленный кишечник. Но эта форма месалазинов наиболее эффективна при болезни Крона в верхних отделах толстой кишки, а до колитов в самом конце кишки доходит процентов 20 от проглоченной дозы. Впрочем, и это тоже очень ценно. Просто стоит это удовольствие от 5 до 12 тысяч в месяц, и если денег не хватает, то зацикливаться не стоит на этом..

Есть момент. Месалазины могут приводить к временному бесплодию. Также их крайне не разрешают при беременности.

Если месалазины не помогают, то назначают гормоны. Классика это свечи с преднизолоном, которые по рецепту, на заказ, готовят в любой аптеке. Но есть ещё и более эффективная тема - клизмы и немецкая ректальная пена с будесонидом. Будесонид сильнее, а кроме того кортикостероиды также максимально эффективны при полном контакте с поражённой кишкой.

Увы, ту пену завезли в Россию первый раз в 2019 году, и на сегодня вся она раскуплена. Продают её или сомнительные сайты по цене под 10000 рэ за баллон (на курс надо 4-6 баллонов), что выше бывшей аптечной цены вдвое. Или продают с рук, пациенты, по старым ценам за 5000 р. обычно. Ищут их в спецтелеграмканалах, на форумах, группах в соцсетях и др. Изредка встречаются мошенники. И пена эта сейчас почти вся с истекающим сроком годности, до ноября 2022 года. Новый завоз пены обещали к 2023 году, но это до санкций. Аналогов же ее пока у нас нет на рынке.

Да, и ещё: дозировки пен и клизм как правило в инструкциях не пишут. В каждой стране свои предпочтения, это зона эксперимента немного. Если интересно понимать механизм лечения, подходы, то надо искать научные работы и презентации гастроэнтерологов по теме, или пдф-брошюры производителей. Их полно в сети. Для примера же... пены с месалазином может быть достаточно 2 грамма в сутки, а будесонида 2-4 грамма в сутки.

_______

Если и гормоны не помогут (это прям нечастый и очень тяжёлый случай), то выключают на время базового лечения иммунитет, и проводят его серьёзные исследования.

Общая же стоимость эффективного подавления одного рецидива НЯК передовыми лексредствами может составлять 60-80 тысяч рублей на сегодняшний день. Это без анализов и платных врачей. Если всё удаётся, то потом надо будет ещё пару лет регулярно раза три в неделю ставить свечи, или пены с месалазином. Иначе всё может случиться повторно. Плюс чем дольше болезнь течёт в острой форме, тем больше риска что придётся однажды удалить частично кишечник. Или встретиться в будущем с онкологией.

Скорейшего выздоровления всем прочитавшим болеющим. Самолечением не занимайтесь, чтобы не ошибиться. И не тяните, старайтесь найти толкового врача, правильно определить диагноз и как можно скорее начать лечение.