Эндометриоз: Боль, бесплодие и слёзы⁠⁠3

Женщин с не диагностированным эндометриозом ходят миллионы. Страдают, терпят и не могут зачать. Среднее время от начала симптомов до постановки диагноза - 7 лет. Кошмарная цифра. Причем внимательный доктор может поставить диагноз за 1-2 приёма.

Дисклеймер: все далее написанное не является медицинской рекомендацией. Если узнали симптомы у себя - нужна консультация врача. Рисков и побочных при том или ином лечении множество, наломать дров очень легко.

Эндометриоз (Буду сокращать до НГЭ - наружний генитальный эндометриоз) - патологический процесс, при котором определяется наличие ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки.
Эндометрий это внутренняя выстилка матки. К ней крепится эмбрион. Он же выходит с кровью во время менструации.
Эндометриоз очень сильно снижает качество жизни.

Откуда он берется никто не знает. Есть много разных версий. Точно замешана генетика, но что и как именно - не поймут.

Эндометриоз может находится в любом месте в малом тазу: На брюшине, связках, кишечнике, мочевом пузыре. Он спаивает между собой органы и мешает им нормально функционировать. Он может находится внутри яичника (тогда он будет называться эндометриомой), своей плотной капсулой сдавливая сосуды и фолликулы, снижая качество яйцеклеток.

Эндометриоз на лапароскопии выглядит так:

Эндометриома на УЗИ выглядит так:

Симптоматика

-Боль. Визитная карточка эндометриоза. Основной и очень характерный для эндометриоза признак. Игнорировать боль у пациентки это халатность. Ставить сальпингоофорит, на основании одной лишь боли и не дифференцировать с эндометриозом - это лень. Люди страдают, и страдают сильно.
Боль при эндометриозе неспецифична: боль при менструации, боль при половом акте при глубоких фрикциях, боль при дефекации (туалет по большому) или мочеиспускании, боль в плечах.
Часто женщины с эндометриозом депрессивны и безрадостны. Ну а что вы хотели, жизнь с постоянной болью не сахар.
Для того, чтобы у женщины с болью заподозрить эндометриоз хватит 1 пункта - любая тазовая боль. Если во время менструации дисменорея не снимается НПВС - это огромный звоночек об эндометриозе (при отсутствии аномалии развития матки). Есть специальные шкалы по по определению степени боли. Почему ими не пользуются - не знаю, я пользуюсь всегда.

-Утомляемость.

-Частые мигрени.

Более специфичные симптомы:

-Катамениальный (то есть при менструации) пневмоторакс, циклический кашель или кровохарканье, циклическая боль в груди, циклический рубцовый отек и боль в рубце. Невнятные выделение 2 и более дней до и после менструации.

-Болезненное ректальное кровотечение и мочеиспускание с кровью, чаще циклического характера.

-Бесплодие. В структуре женского бесплодия эндометриоз занимает до 50%.

-Внезапно, аллергия на цветения трав, пищевая аллергия - увеличивает шансы на наличие НГЭ.

-Симптомы синдрома раздраженного кишечника или сам СРК так же могут натолкнуть на мысль об НГЭ, особенно если присутствуют "простреливающие" боли во время дефекации.

Диагностика

-Из нового - лапароскопия больше не является золотым стандартом диагностики НГЭ. Хорошие доктора умеют видеть руками и видеть эндометриоз на УЗИ. (В наших клинических рекомендациях лапароскопия все еще золотой стандарт диагностики, но думаю ненадолго)

-По УЗИ эндометриоз - видно, и видно очень хорошо, если доктор умеет смотреть. Сейчас много статей и публикаций. В 2016г. группой экспертов IDEA (International Deep Endometriosis Analysis) был достигнут консенсус. Информативность УЗИ в диагностике НГЭ сравнима с МРТ. Все в глазах смотрящего. (Я доверяю очень ограниченному числу врачей ультразвуковой диагностики, и только на экспертных аппаратах)

Если диагност не умеет находить НГЭ, оборудование низкого качества, при отрицательном результате есть клиническая картина - можно сходить на МРТ.

Отрицательный результат диагностики эндометриоза - не исключает эндометриоз.

При отсутствии визуализации можно посмотреть лапароскопически.

-Семейный анамнез с НГЭ - звоночек, был у матери или сестры - риски возрастают кратно.

-Биомаркеров показательных для эндометриоза все еще не существует. Некоторые доктора отправляют на онкомаркеры. Сразу скажу - они могут быть повышены. Зачем их смотреть - неясно, пользы ноль.

Лечение

Если у вас НГЭ, то первое что нужно решить - репродуктивные планы. Все лечение женщин с эндометриозом зависит от планов на беременность.

Стоит понимать, что именно лечение эндометриоза - это хирургия. Причем высококлассная, экспертная хирургия.
Гормональная терапия и прочее - это сдерживание эндометриоза и купирование симптомов.
Второе, что стоит понимать - качество хирургии напрямую зависит от того, насколько хорошо проведена диагностика эндометриоза и как описана глубина поражения. Эндометриоз коварен. Направив женщину, у которой описаны только эндометриомы, высока вероятность, что где-то есть глубокий инфильтративный очаг, который "проглядели" и его не всегда четко видно хирургически.
Особенно если на поверхности органа он небольшой, но глубоко уходит вглубь. В таком случае, если хирургия не экспертная, хирурги могут "прижечь" этот очаг, тем самым замуровать основную массу эндометриоза в ткани. Женщину неизбежно ждет рецидив, возобновление симптомов, повторные операции.

Все остальное лечение помимо хирургии - по сути своей купирование симптомов и сдерживание дальнейшего роста.

Важная ремарка, перед удалением эндометриоидных кист яичника пациентка всегда направляется к репродуктологу, оценить овариальный резерв, репродуктивные планы, тактику лечения и шансы на дальнейшую беременность.

Из не хирургических методик что мы имеем и зачем?

Мы хотим
1) Купировать боль
2) Получить беременность
3) Купировать симптомы поражения других тазовых органов.

Поговорим о боли, мы имеем в арсенале НПВС и гормональные препараты

-НПВС: рекомендовано при слабом и умеренном болевом синдроме. А так же у женщин планирующих беременность.

-КОК: комбинированные гормональные контрацептивы рекомендованы при лечении НГЭ, достоверно уменьшают выраженность болей. Более того, рекомендуется непрерывный метод использования. Я предпочитаю препараты с диеногестом, за счет его выраженного эффекта. Но можно использовать и другие. Длительность приема - хоть до менопаузы, при отсутствии репродуктивных планов. Не забываем поглядывать на критерии приемлемости контрацептивов.

-Чисто прогестогеновые препараты: Диеногест и остальные, хороший эффект, снижает боль, уменьшает размеры очагов.
Так же в обзоре показано применение дидрогестрона в противорецидивной терапии, в этих целях я дидрогестрон не использую.

-Спираль с левоноргестрелом: Дар божий. Достоверно снижает боль, эффективность на уровне других прогестинов. Частота побочных эффектов та же. Но как удобно! Меняем раз в 5 лет.

-Подкожный имплантат с этоногестрелом: Чудо чудное, боль снимает, от беременности предохраняет, побочек мало.

-Даназол: Сейчас крааайне редко используется, только в случае отсутствия других методов лечения. Слишком много побочек. В ESHRE уже не используется как метод лечения, но обсуждается. У нас в клинических рекомендациях есть, и так же указывается частота побочек и не рекомендовано как первая линия.

-Агонисты: Используются редко, снимают боль, но выраженные побочные эффекты. Нужна специальная терапия через 6 месяцев использования.

Дополнительные средства:

-ЗОЖ и йога рекомендованы, снижают боль с низким уровнем доказательности.

-Акупунктура и электротерапия показывают какие-то позитивные результаты по снижению боли, но не рекомендованы в связи с неизвестными рисками и малой выборкой. В наших клинреках рекомендована, со степенью А, кстати.

А вот диета не рекомендована, никаких бонусов не дает.

Когда хирургия то?

-Выраженный болевой синдром

-Тяжелый инфильтративный эндометриоз

-Отсутствие эффекта от гормональной терапии

-Бесплодие.

Кстати говоря, эндометриоз рубца мы никак гормонами не сдержим, будет ныть и болеть, тут только хирургия.

Еще раз напомню о необходимости экспертной хирургии. Да, дорого. Но эффективность намного выше. Существуют пациентки с 3-4 операциями, с нулевым овариальным резервом в 30 лет, своих яйцеклеток уже нет. Операция по поводу эндометриоза должна быть одна и на всю жизнь.

Насчет бесплодия и хирургии. Традиционно после операции женщине дается 1 год на наступление беременности (при отсутствии других показаний само собой, фертильная сперма супруга, проходимые трубы и прочее). В случае отсутствия беременности - программа ВРТ.

НО

Перед оперативным вмешательством на яичниках необходима консультация репродуктолога. В случае с низким овариальным резервом или риске выраженного снижения овариального резерва - есть возможность провести банкинг ооцитов, эмбрионов или сразу же провести программу ВРТ и провести операцию после родов. Есть методика алкоголизации эндометриоидной кисты перед программой ВРТ и другие "фишечки" репродуктологов, которые помогут забеременеть. Главное в этом случае - не убить овариальный резерв.

Пара слов о профилактике рецидива

Если кратко - во всех случаях, кроме планирования беременности - намного лучше да, чем нет. Топ - ЛНГ-ВМС, диеногест, КОК.

Частота рецидива эндометриоза в течении 2 лет:
Диеногест - 2%
Спираль с левоноргестрелом - 5,7%
КОК - 14,75%
Без лечения - 20%

Назначается надолго, если не отменять через 6 месяцев, то эффективность хороша.

При перерывах в планировании беременности (например муж уехал) - назначается гормональная терапия. Назначается по общим принципам назначения гормональной терапии при эндометриозе. Отменяется при возвращении мужа, само собой.

Кстати говоря - ВРТ не увеличивает риски рецидива, можно спокойно пользоваться.

Касательно бесплодия - поскольку эндометриоз сопровождается активным провоспалительным ответом - часто запаиваются маточные трубы и беременность не наступает. Так же за счет тех же механизмов - страдает качество яйцеклеток. Я провел достаточно много программ ВРТ у женщин с эндометриозом и сделал несколько выводов:

1) До операции банкинг ооцитов (отложенное материнство)! Видел много молодых женщин и девушек с порезанным в ноль яичником. Конечно шансы на успешную программу и преодоление бесплодия снижаются.
2) Если в течении года после операции беременность не наступила - нужно идти к репродуктологу, ждать - только себе вредить. Истории когда женщина планирует беременность в 31 год, а приходит на приём в 42 года - очень трагичны. И количество времени, денег и сил на беременность уходит значительно больше
3) Если беременность не планируется - обязательно противорецидивная терапия. Без неё эндометриоз терпеливо, ежедневно, шаг за шагом будет возвращаться. С ним вернуться и симптомы.

Меня зовут Дворцов Кирилл Олегович, гинеколог-репродуктолог.

С удовольствием приму участие в каком-либо подкасте/выступлении, можете написать в телеграмм :)

Подписывайтесь на мою группу в tg: t.me/ReproductologDvortsov
Все таки хочется видеть фидбек от моих стараний :)