Лечим стрессовое недержание мочи, без боли и операции⁠⁠

В прошлом посте, я писал, о том, как различить типы недержания.

В этом мы конкретно поговорим о стрессовом недержание мочи (СН). Я так понимаю, что всех больше интересует что с этим делать, нежели, механизмы формирования этого состояния. Поэтому заносите пациента приступим к лечению.

Существует легкая, средняя и тяжелая степени СН. При легкой потеря мочи происходит при беге, интенсивной ходьбе, подъеме тяжестей, сильном кашле. При средней при обычной ходьбе, обычном кашле, чихании. При тяжелой- даже при перемене положения тела.

Лечение, как известно, есть консервативное и есть хирургическое. Консервативное лечение СН малоэффективно при тяжелой степени СН, при наличии ожирения и сахарного диабета (ИМТ более 30), при наличии анатомического повреждения фасций и связок малого таза (при пролапсе тазовых органов 2 степени и выше; при ректо- и цистоцеле).

Прямых показаний для хирургического лечения нет, поэтому если придет пациентка с легкой степенью тяжести и скажет, что хочет операцию по установке слинга – вероятнее всего уролог переубеждать ее не станет, тем более - гинеколог.

Перед лечением непосредственно СН, нужно вспомнить другие свои заболевания, которые могут усугублять недержание: метаболический синдром; сахарный диабет; ХОБЛ; запоры. Потому как если у вас бронхиальная астма и вы имеете приступы кашля по 5 раз на дню, или тужитесь в туалете так, что в глазах темнеет - лечить СН будет трудновато.

Ясно-понятно, умереть от СН невозможно, а потому лечение должно идти от простого к сложному, т.е. от менее рисковых вариантов к более рисковым.

Первым этапом всегда идет пересмотр образа жизни. А именно:

1) На данный момент абсолютно точно известно, что только снижение (я не говорю о нормализации) массы тела существенно снижает выраженность недержания мочи, иногда позволяет полностью от него излечиться. И не только от него, ожирение – та часть отвратительной цепочки метаболического синдрома, от которой можно полностью избавиться. Триада метаболического синдрома (ожирение – сахарный диабет- артериальная гипертония) – ежегодно загоняет в могилы миллионы людей (побольше, чем коронавирус) и вы, я надеюсь, понимаете, что препараты от давления и диабета нихр*на не лечат диабет и давление? Индекс массы тела должен быть меньше 19-25, окружность талии для женщин менее 80 см. И не надо мне говорить, что вы мало едите и много двигаетесь, но все равно не можете похудеть, наверно это все гормоны и генетика и кость широкая. Невозможно набирать вес при дефиците калорий из воздуха они не берутся, т.е. либо вы все же едите много, либо тратите мало, вероятнее, сразу и то и другое.

2) Физическая нагрузка (и я говорю не только о упражнениях Кегеля). Регулярная (ежедневная в идеале) умеренная аэробная физическая нагрузка связанна с меньшими рисками развития НМ. Я делаю здесь акцент именно на умеренности, потому что у профессиональных спортсменок риск СН выше. Другое дело, что девушки с СН, как правило избегают физ.нагрузку, потому что при этом происходит собственно само СН. Тут помогут две вещи – подбор адекватного средства для сбора мочи (гигенические прокладки) или пессария и научиться напрягать мышцы тазового дна. Еще один лайфхак – это плавание, по понятным причинам.

3) По питьевому режиму особенно рекомендаций нет, пить столько сколько нужно, количество потребляемой воды сильно на СН не влияет. Вопреки распространенному мнению, кофеин не влияет на выраженность СН, однако, увеличивает частоту мочеиспускания и признаки ургентности. Прямого влияния продуктов питания на СН нет, но склонность к запорам напрямую повышает риск развития СН. У запора, как говорится, два врага –чернослив и курага.

4) Курение напрямую не влияет на развитие СН. Это, наверное, единственное на что не влияет курение. И если мои соседи не перестанут курить в подъезде, то скоро начнут ссаться под себя.

Второй этап - поведенческая терапия. Штука во многом не понятная для пациентов и врачей-консерваторов, для которых лечение выглядит цепочкой «диагностика – таблетка,укол,операция- выздоровление,инвалидность,морг» нужное подчеркнуть. Для СН поведенческая терапия включает тренировку мочевого пузыря и мышц тазового дна (это две разные вещи, не путайте). Да эффективность поведенческой терапии ниже эффективности операции по установке уретрального слинга, но бесконечно безопаснее, потому что не несет за собой вообще никаких рисков. Встречали когда-нибудь метод лечения без рисков? Это он!

Тренировка мочевого пузыря заключается в постепенном увеличении времени между мочеиспусканиями, т.е. в сознательном контроле над позывом. Казалось бы, при СН нет проблем с контролем над позывом, но эффективность этого метода сопоставима и даже выше эффективности применения пессариев. Т.е. мы искусственно устанавливаем интервал между мочеиспусканиями и соответствуем ему. Изначальный интервал устанавливается согласно дневнику мочеиспускания и затем постепенно увеличивается при необходимости на 15-30 мин. 1 раз в 1-2 недели.

Тренировка мышц тазового дна (злосчастные упражнения Кегеля). Только ленивый сегодня не слышал об этих упражнениях. Описание самих упражнений можете найти на каждом заборе в интернете. Я остановлюсь на важных деталях. Начинать лучше со специалистом, не жопьтесь, сходите на 2-3 консультации к нормальному урологу (к сожалению, не в укор урологам госполиклиник - не туда), определите тип недержания и сопутствующую патологию, пусть он вас научит сокращать мышцы правильно, если есть БОС- терапия еще лучше, а дальше будете тихонько себе тренировать если будет эффект. В 30% при первой тренировке женщины вообще не могут сократить то, что нужно, не могут правильно это сделать более 50%. Основные ошибки – сокращение мышц передней брюшной стенки, ягодиц, бедер, задержка дыхания, натуживание. Ничего удивительного, попробуйте, например, научиться играть в футбол, не глядя на свои ноги. Самая большая проблема – отсутствие визуализации сокращения мышц (т.е. при сокращении нигде ничего не болтается, и не понятно сократилось ли то, что нужно). Как раз с целью обратной связи вам и нужен врач со своими пальцами в вашей ого-го или с аппаратом для БОС-терапии. Кустарным способом визуализации можно добиться и дома при помощи зеркала (смотреть на сокращение промежности); останавливая струю мочи (постоянно так делать нельзя); опять же при помощи пальца в вашей ого-го. Ну и в цифрах эффективность самостоятельных тренировок 28% против 62% эффективности тренировок со специалистом. Попробовать самому наверно стоит, если время есть. Тренируйте сначала короткие сокращения 5-15 сокращений и не забывайте о таком же периоде отдыха, если получается постепенно наращивайте силу, и количество повторений. На это тратится обычно 1-2 недели, в идеале нужно довести до 300 сокращений в сутки, затем нужно добавить статические сокращения на 10-15 секунд с таким же интервалом отдыха (рекомендации в разных гайдлайнах разные, все больше индивидуально, делать нужно максимально интенсивно и длительно насколько выходит). Ясно-понятно, что ваша цель не орехи вагиной колоть, а избавиться от недержания мочи, поэтому не нужно расстраиваться если сила мышц будет нарастать не так как вы этого ожидаете, и не нужно сразу бросаться и заказывать вагинальные конусы, шарики и прочие утяжелители, которыми будет пестрить ваша таргетированная реклама после первого запроса на упражнения кегеля в яндексе. Кегель сам кстати не стремился лечить женщин, а хотел загнать побольше своих тренажеров. Еще важный момент – регулярность и ежедневность выполнения упражнений. Да по началу это будет неудобно, потому что тренировки начинать лучше лежа на спине, но потом, когда научитесь правильно это делать, сокращать мышцы можно будет в любом положении (например в метро, на обеде или укрываясь от налогов в бухгалтерии). Вы должны понимать, если у вас не выработается привычка держать эти мышцы в тонусе, эффект от упражнений будет кратковременным, и недержание скорее всего вернется пропорционально скорости набора массы и перенесенным беременностям. Старайтесь выработать для себя привычку напрягать мышцы промежности, привяжите эти упражнения к каким-нибудь постоянным действиям в течение дня (прием пищи, отхождение ко сну и пр.), старайтесь превентивно сокращать мышцы перед кашлем, чиханием, прыжками, приседаниями и в последствии это будет происходить уже автоматически. Тренировка мышц тазового дна полезна не только при СН, так же при ургентном типе улучшается контроль над рефлексом мочеиспускания. Здоровым женщинам во время беременности и после родов тоже рекомендуется регулярно выполнять упражнения для улучшения трофики промежности, снижения рисков недержания мочи после родов. Мужчинам также полезно выполнять упражнения, это дает возможность улучшить контроль над эякуляцией и продлить половой акт.

В целом основная проблема поведенческой терапии не в ее эффективности, а в низкой приверженности и мотивации пациентов к ней. В нее не особо верят и делать особо ничего не хотят.

Физиолечение. Существует два вида стимуляции мышц тазового дна – электростимуляция и электромагнитная стимуляция. Качественных исследований в пользу эффективности электромагнитной стимуляции нет. Поэтому пока склоняются больше к электростимуляции. Но суть одна аппарат за вас сокращает ваши мышцы. Метод не имеет самостоятельной эффективности, не даст вам возможность выработать привычку. Применяем для тех, кто торопится и для тех, кто совсем никак сам не может начать сокращать нужные мышцы.

Лекарственные препараты. Прикиньте, есть лекарство от стрессового недержания. Называется чудо-средство дулоксетин. Работает он за счет повышения тонуса наружного клапана уретры. Препарат симптоматический – т.е. не устраняет причину недержания, но на время пока принимаете, уменьшает проявления СН, а в 10% случаев полностью купирует. Есть минусы- после отмены СН вернется; это антидепрессант со всеми прекрасными побочками. Можно применять на первом этапе в дополнении к поведенческой терапии.

Для категории женщин в постменопаузе, также подойдет заместительная терапия эстрогенами. Важно учесть, что введение должно быть местным (т.е.вагинальным). Длительное применение таблетированных форм, наоборот может усиливать проявления недержания мочи. Эти препараты не устранят полностью недержание, но значительно повысят эффективность остальных методов. Длительность приема не регламентирована – до устранения проблемы, затем по мере надобности.

Про хирургическое лечение СН, напишу на неделе.

Если есть вопросы или нужны подтверждения и ссылки- я на все отвечу в комментариях. Цифры не из головы, а из официальных публикаций.

И главное помните - в душе не писает только тот , кто его не принимает.