И снова о гормональной контрацепции: как подбирать?
Очень часто задают вопрос: как мне подобрать подходящий контрацептив? Какие анализы сдать? Нужно ли сдавать гормоны? Почему врач взял первый попавшийся буклетик и ткнул "попейте эти", безобразие!!!
Сейчас попробую немного прояснить ситуацию. По поводу анализов и гормонов - я уже раньше писала, что необходимо сдавать. Но анализы мы сдаём не с целью подбора, но для того, чтобы оценить риски применения и определиться с тем, какая форма поступления (пероральная, трансдермальная, парентеральная) больше подойдёт пациентке.
А далее, убедившись, что прием гормональной контрацепции не противопоказан, начинаем выбирать.
И мы попадаем в следующую ситуацию: выбор контрацептива – это, примерно, как выбрать себе пару обуви в магазине. Кому-то подходит первая попавшаяся пара. Кто-то перемерит 10-12 пар, прежде чем найдёт идеальную. А кто-то со 2-3 примерки вроде подберёт подходящую, а через несколько дней ношения она начнет натирать - и приходится бежать менять.
Но есть у нас, гинекологов, некоторые свои ориентиры, в соответствии с которыми мы можем предложить те или иные варианты.
Я сейчас не рассматриваю ситуацию "ну попейте эти" с выхватыванием буклета из стопки. Гинеколог, в первую очередь будет ориентироваться на имеющиеся у вас заболевания и на ваши запросы. Поэтому иногда кажется, что контрацептив назначили с бухты-барахты, а на самом деле, гинеколог оценил в совокупности ваши жалобы, требования и анамнез - и на этом основании подобрал. Вопрос "подошёл-не подошел" - читаем выше про обувь.
В каждом контрацептиве есть 2 действующих компонента (вру, есть ещё чисто прогестиновые, о них расскажу позднее, так как основная ниша их применения - кормящие мамы): эстроген (в подавляющем большинстве этинилэстрадиол или эстрадиола валерат - более близок к натуральному) и гестаген - как раз из-за множества его вариантов мы имеем такое обилие контрацептивов.
Если смотреть по эстрогену, то тут всё просто: контрацептивы могут быть микро-, низко- и высокодозированными (этот вариант применим только с целью экстренной контрацепции).
Микро: 15-20 мкг/таб;
Низко: 30-35мкг/таб;
(Очень часто возникает путаница: есть КОК Линдинет 20 и Линдинет 30. Так вот, цифра после названия - это ни в коем случае не возраст. Это указание дозировки эстрогенного компонента)
Вопрос возрастной путаницы: с возрастом, чем ближе климакс, тем труднее нашим яичникам синтезировать эстроген (запас-то заканчивается), тем больше потребность в эстрогене. Поэтому зачастую назначают низкодозированные ГК (гормональный контрацептив). Но это не парадигма - помимо этого есть ещё немаловажный критерий: вес. Чем больше жировой ткани, тем больше субстрата для выработки андрогенов. И им нужно противопоставить адекватное количество эстрогена. Поэтому вполне возможно, что 20-летней Монтсеррат Кабалье будет назначена доза 30, а 40-летней дьюймовочке хватит 20 мкг за глаза и за уши.
Далее есть разделение на моно- и трёхфазные контрацептивы. Сейчас больше придерживаются тактики назначения монофазных препаратов: это означает, что на протяжении применения контрацептива в организм будет поступать равномерное количество эстрогена ежедневно. Что очень хорошо в отношении терапии различных дисгормональных заболеваний (миома, эндометриоз, полипы, гиперплазия), которые возникают как раз на фоне "гормональных плясок".
Это, что касается эстрогенов. А теперь мы подбираемся к реальному критерию, по которому мы чаще назначаем ГК.
Гестагены.
Их много: хлормадинона ацетат, ципротерона ацетат, левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест, дросперинон.
Каждый из них может в той или иной степени обладать следующими свойствами:
1. Прогестагенная - эта функция обеспечивает трансформацию эндометрия. Обеспечивает переход из пролиферации (активного роста ткани) в секрецию (готовит эндометрий к менструации). Также эти антипролиферативные свойства работают и в отношении молочной железы. Если перевести на человеческий: профилактика гиперплазий, полипов, мастопатий и фиброзно-кистозной трансформации молочной железы
2. Эстрогенная/антиэстрогенная - эстрогены отвечают за активный рост эндометрия. Соответственно, чем более выражена антиэстрогенная активность, тем тоньше нарастёт эндометрий. Многие пугаются, что во время применения контрацептивов иногда не наступает менструальноподобная реакция. А это наоборот показатель того, что у контрацептива настолько выражен антиэстрогенный эффект, что отторгать в качестве менструации просто нечего.
3. Андрогенная/антиандрогенная – это то, за что так любят ГК дерматологи. За счёт подавления синтеза андрогенов и стимулирования синтеза глобулина, связывающего секс-стероиды, можно скорректировать эффекты гиперандрогении (жирность кожи, рост жёстких волосков там, где их быть не должно быть и, наоборот, выпадение оттуда, где им положено быть, акне). Или остаточный андрогенный эффект – повышение либидо (но тут и доза эстрогена должна быть повыше).
4. Глюкокортикоидная – вот эта единственная негативная функция. И если при применении ГК вы столкнулись с тем, что начали набирать вес, стало хотеться постоянно есть, появилась отёчность – это именно этот побочный эффект. В этом случае надо однозначно менять контрацептив. Причем, возможно не только гестагенный компонент, но и дозу эстрогенного.
5. Антиминералкортикоидная – это функция наиболее присуща дросперинонсодержащим контрацептивам. Она обеспечивает вывод лишней жидкости из организма. За счёт этого частенько после начала приёма данных контрацептивов, теряется пара-тройка килограмм. Но и бегать «по-маленькому» начинаешь чаще.
Вот примерно так выглядит картинка, в соответствии с которой подбирается ГК. Чтобы было понятнее, приведу клиническую задачку:
Имеем в наличии девушку 32 лет с одними естественными родами в анамнезе. Грудью не кормит. Операций по гинекологии не было. В последнее время отмечает, что менструации стали обильнее и длительнее. Болезненными были всю жизнь. Так как беременность не планирует, то рассматривает возможность применения гормональной контрацепции. Рост 170, вес 60.
1. По весу (ИМТ-20) и по возрасту (32 года) делаем выбор в сторону микродозированных ГК (15-20 мкг ЭЭ).
2. Увеличилась обильность и длительность менструаций - первые звоночки гиперплазии. Значит требуется ГК с гестагенной и антиэстрогенной активностью.
В настоящий момент выбор всё ещё широк, поэтому уточняем, как у неё с либидо, как с настроением, как с весом, как с курением, как с отёчностью, как с кожей итд. И по этим наводящим вопросам сужаем круг.
Но даже, казалось бы, учтя все нюансы, всё равно можно пролететь и нарваться на побочные эффекты. И, отталкиваясь от них, надо корректировать: либо менять дозу эстрогена, либо менять гестоген, либо всё вместе.
Всегда тем, кто начинает приём ГК (по доброй воле, а не навязанный) рекомендую, если вылезли побочки, не бросать, а прибежать ко мне под конец приёма, чтобы попробовать заменить с учётом возникших непотребств.
Если возникли вопросы по поводу подбора ГК можно написать мне в инсту: gynecolog_By4enko. Отвечаю медленно, но верно :)