gynecolog.By4enk

И всё-таки, микробиоценоз влагалища тоже стоит оценить, чтобы исключить вариант бактериального

Ознакомившись с жалобами, надо уточнить, нет ли у родственниц такой проблемы – заболевание часто носит семейный характер. Затем при осмотре на кресле внимательно осмотреть вульву, уточнить у пациентки ощущения во время пальпации вами подозрительных участков.

Визуально слизистая будет выглядеть светлее окружающих тканей. Возможно, ощущаться более сухой. Это может быть как пятнышко в несколько мм, так и довольно распространенное просветление на всей аногенитальной зоне.

Если вдруг так получилось, что вам не сразу поставили данный диагноз, не надо сразу считать врача плохим. Заболевание не самое распространенное. Не все его видели (мне вот посчастливилось столкнуться с ним на заре своей практики – и надо сказать, что дальше примерно у одной из 4-5 пациенток, которых я обследовала с подозрением на него, он подтверждался – не так уж и часто). Всего за 5 лет я встретила около 7-8 таких пациенток. А есть врачи, которые за 5 лет могли и ни разу не увидеть такого. Но предупрежден – вооружен. Всегда можно попросить обследоваться для исключения данной патологии.

Схема: мазок-отпечаток – вульвоскопия. При установке диагноза – ПЦР на ВПЧ как фактор риска

Надеюсь, что пост оказался полезным. Будьте здоровы. С уважением, гинеколог Быченко

То, что стало неприятной неожиданностью – убрали третий скрининг. При сроках беременности 11-14 и 19-21 неделя беременным женщинам проводится оценка антенатального развития плода с целью выявления таких нарушений, как задержка роста плода, риск преждевременных родов, риск преэклампсии, хромосомные аномалии (далее - ХА) и пороки развития плода (далее - ПРП). То есть теперь положено всего два УЗИ в рамках ОМС при нормально протекающей беременности. Всё остальное, как и любой каприз – за свой счёт.

В целом, читая приказ и новые клинические рекомендации, очень видно, как на всём пытаются сэкономить и всё оптимизировать. Это жирно видно между строк

При сроке беременности 36-37 недель беременности формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.

Беременная женщина информируется врачом-акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой рекомендуется (планируется) родоразрешение, с указанием срока дородовой госпитализации (при необходимости) с отметкой в обменной карте беременной, роженицы и родильницы – собственно, примерно так всегда и было. Немного поменялись критерии «кого-куда», но это достойно отдельного поста – там слишком много информации.

Теперь давайте рассмотрим, как должны проходить приёмы и какие анализы должны быть сданы.

Во время проведения патронажа проводится опрос пациента (сбор жалоб, анамнеза); измерение артериального давления, температуры тела (нововведение в постковидные времена), окружности живота, высоты дна матки; выслушивание сердечных тонов плода с помощью анализатора допплеровского сердечно-сосудистой деятельности плода, малогабаритного; аускультация сердечных тонов плода; вызов бригады скорой медицинской помощи для транспортировки пациента, при наличии показаний для лечения в стационарных условиях; оформление направлений на обследования, госпитализацию; приглашение на прием к врачу-акушеру-гинекологу.

В целом, обычный приём практически не претерпел изменений. Единственное, мы теперь слушаем фетальным доплером с 12 недель сердечко малыша. Что является несомненным плюсом: спокойная мама – спокойно-протекающая беременность. Однако выслушать в 12-16 недель, особенно при весе женщины 90-100 кг и более – та ещё задачка.

Анализы, которые должны быть сданы обязательно:

• Сифилис, ВИЧ, гепатиты – 2 раза (Именно так. Хотя в большинстве роддомов потребуют трёхкратной сдачи – «по старой памяти». Либо не могут перестроиться, либо не читают нормативную документацию. Либо всё сразу, к сожалению.

• Краснуха – иммуноглобулины сдаются только к ней. ТОКСОПЛАЗМУ БОЛЬШЕ НЕ ОПРЕДЕЛЯЮТ

• Антирезусные антитела – теперь сдают только 3 раза (при постановке на учёт, в 18-20 и в 28 недель перед введением антирезусного иммуноглобулина), а не каждый месяц. На групповые АТ не направляют. Доказательная база предотвращения гемолитической болезни плода по системе AB0 отсутствует.

• ОАК – 3 раза и по показаниям

• Б/х – 2 раза

• Коагулограмма – 2 раза

• Глюкоза плазмы -  при первой явке и в 24-26 недели (Вот тут нововведение. Ранее сдавали однократно при постановке на учёт)

• ОГТП (сахарная кривая при отсутствии ГСД) в 24-28 недель

• ТТГ -  1 раз при первой явке (должен быть менее 3 – забудьте цифру 2,5!)

• Стафилококк в 35-37 недель (посев из влагалища) – это нечто новенькое. При чём, вне зависимости от результата, лечение не проводится до родоразрешения (в случае выявления антибиотик прокапают в родах). Выявление стафилококка доказательно снижает риск внутриутробного инфицирования плода.

• Мазки – 2 раза (при первой явке и в третьем триместре)

• Цитология однократно

• Посев мочи однократно

• ОАМ - 3 раза. После 22 недели – тест полоски. Но это в утопичном мире. По факту никаких тест полосок у нас нет (очень дорого). Поэтому мы также гоняем сдавать мочу к каждой явке

Не рекомендовано направлять беременную пациентку группы низкого риска акушерских и перинатальных осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода) на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: В данной группе проведение данного исследования не сопровождается улучшением материнских или перинатальных исходов. Собственно, если у вас после первого скрининга нет плохих расчётных рисков, то не допроситесь вы доплера по ОМС. Все хотелки за свой счёт.
Тут сделаю сноску: нет, это не доктор жадина и не даёт талончик. Доктору не хочется получить выговор и быть наказанным рублём за нецелевое расходование средств бюджета. Извините, дамы, в такие времена живём.

Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

И последний пункт – вот его считаю полностью обоснованным. Беременной пациентке группы низкого риска авитаминоза не рекомендовано рутинно назначать прием поливитаминов (Всё, что говорят про чудо-витамины не более, чем маркетинг. Простая математика: 2 месяца приёма фолиевой, калия йодида и витамина Д стоят 500-600р на 2 месяца приёма. А упаковка ненужных поливитаминов стоит в среднем 1500 на месяц). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: В группе низкого риска авитаминоза назначение поливитаминов не снижает риск перинатальных осложнений. Беременной пациентке группы высокого риска авитаминоза может быть рекомендован пероральный прием поливитаминов на протяжении всей беременности, так как в группе высокого риска авитаминоза их назначение снижает риск перинатальных осложнений. К группе высокого риска авитаминоза относятся женщины низкого социально-экономического класса, с неправильным образом жизни, недостатком питания, с особенностью диеты (вегетарианки).

Примерно как-то так, что касается изменений по ведению нормально протекающей беременности со стороны нормативной документации. Естественно, при появлении отклонений назначаются дополнительные обследования, консультации и меняется тактика лечения. Выше описана ситуация, когда всё протекает хорошо и требуется только динамическое наблюдение.

С уважением, доктор Быченко. Если будут вопросы – пишите. Постараюсь ответить

Преимущества медикаментозного прерывания беременности:

1. Высокая эффективность (95–98%), безопасность и приемлемость.

2. Отсутствие риска, связанного с анестезией.

3. Отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством:

механическим повреждением эндометрия, миометрия, сосудов матки, травмой

цервикального канала.

4. Снижение риска развития восходящей инфекции и связанных с ней осложнений.

5. Неинвазивность метода исключает опасность заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом В,

С и др.

6. Отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирургическом аборте.

7. Отсутствие неблагоприятного влияния на дальнейшую репродуктивную функцию, что

особенно важно для первобеременных.

8. Предоставление женщине права выбора метода.

9. Высокая удовлетворённость пациенток качеством медицинской помощи при данном

методе прерывания беременности.

Как работает данный вариант? Довольно большое распространение, что медикаментозное прерывание беременности вызывает гормональный сбой. Таблетки, которые выпиваются, вызывают отторжение плодного яйца путём механического сокращения матки и на уровне рецепторного аппарата эндометрия. На гормональную регуляцию они не влияют абсолютно. Но! Само по себе прерывание - вот причина. Это как положить в ксерокс листок и открыть крышку в процессе сканирования - стоит ли удивляться, что на выходе мы получим испорченное изображение?

Относительно сроков: медикаментозный аборт с применением мифепристона и последующим назначением мизопростола проводится до 9 недель беременности или 63 дней от первого дня последней нормальной менструации. Так что время на подумать и точно определиться с решением есть, хоть и немного.

Относительно где сделать: 99%, что придётся делать платно. Возможно, где-то это входит в рамки ОМС. Но в СПб я не знаю ни одной Женской консультации, где это делается бесплатно. У нас направляют только на хирургическое прерывание. Причём перед этим обязательно надо посетить психолога и заполнить мега-вычурноогромную анкету (новшество 2023 года). Своим пациенткам я не рекомендую эти хождения по мукам, если позволяет срок.

Относительно самого процесса - это будет как очень обильная и очень болезненная менструация. Почему так? Во время месячных матка сокращается и таким образом отторгает эндометрий. Во время аборта происходит то же самое. Но количество эндометрия гораздо больше. Плюс в наличии плодное яйцо

Для наглядного примера ↑ (картинки взяты из интернета)

В цифрах:

В среднем во вторую фазу эндометрий достигает толщины 1,0-1,5 см. А при беременности его толщина достигает 2,0-2,5 см (+плодное яйцо). Поэтому совершенно обоснованно то, что по сравнению с обычной менструацией аборт может проходить как "багровые реки". Когда надо обратиться к врачу - согласно рекомендациям ВОЗ, обильным кровотечение считается в том случае, если в течение часа полностью пропитываются кровью две гигиенические прокладки максимального размера (ночные) и это продолжается два часа подряд и более.

Более полная информация о вариантах прерывания беременности есть в раннем посте

(Аборт - дело добровольное)

Ниже ссылка на клинические рекомендации, если кому-то будет интересно ознакомиться с текстом нормативного документа

(https://legalacts.ru/doc/pismo-minzdrava-rossii-ot-15102015-n-15-4102-6120-o-napravlenii/)

Мы живём во время огромных медицинских возможностей. Но есть те, которые лучше иметь в запасе, но к ним не прибегать. Поэтому в первую очередь всегда думайте о контрацепции.

Будьте здоровы,

Искренне Ваша, гинеколог Быченко

Бояться в первую очередь надо именно биохимических процессов. А не самого механического сотрясения. Ваше падение для малыша на сроке до 12 недель (сейчас речь о простом падении с высоты собственного роста) будет ощущаться как попадание в зону турбулентности в самолёте. Далее по срокам, если это было падение без сильного удара именно живота, то смотри сноску выше. При более поздних сроках имеет значение, как лежит малыш

В любом случае, если вдруг данная ситуация произошла в вашей жизни, то на сроке до 12 (я бы честно рекомендовала до 16 недель), надо сделать УЗИ. После 16 недели можно просто выслушать сердцебиение фетальным доплером. Если всё хорошо, тук-тук услышали/увидели, то перестаём паниковать и продолжаем наслаждаться беременностью

Будьте здоровы,

Искренне Ваша, гинеколог Быченко

Не могу сказать, что я суеверная, но всё-таки, небольшая вера в фатализм есть. 05.04.22 я, совершенно по-глупому, роняю телефон и разбиваю экран. Расстраиваюсь. А через 20 минут звонит мама и говорит, что бабушка встала с кровати, у неё закружилась голова, она не устояла на ногах, упала и сломала шейку бедра. Безусловно, понимаю, что такими вещами не шутят, но в тот момент у меня в голове было просто пустыня с перекати-полем и вопрос «Вы прикалываетесь? Если вы хотите внука почаще видеть – скажите. Не надо заниматься членовредительством!». Собираю вещи и утром еду. Бабушку увезли в больницу, а дедушка остался один. К сожалению, он потерял зрение ещё 20 лет назад. Поэтому один он не справился бы. В итоге, бабушку прооперировали, и через неделю выписали. Сказали ежедневно поднимать на ноги и пытаться пройти с ходунками хотя бы несколько шагов. Когда бабушку привезли – у меня было ощущение, что мне вернули только половину: так сильно она похудела. И дальше начались монотонные будни с чётким распорядком. На хозяйстве нас было двое: я и моя двоюродная бабуля, на попечение – трое: дедушка, бабушка и сын.

Знаете, со стороны кажется, что сиделка – это довольно необременительная работа. Ошибка на все 1000%. Мы ухаживали за родными любимыми. И это было тяжело. А как это делают люди со стороны – даже не представляю.

Но беда не приходит одна: в один из дней, разговаривая с бабушкой, понимаю, что речь как-то не складывается. Измеряю температуру – 39,5. Даем жаропонижающее. Через 40 минут – уже под 40. Вызываем СМП – пока их ждём – 40,5. И вот мы сидим с бабушкиной сестрой у её кровати и смотрим друг на друга. Вижу, как бабулины глаза начинает застилать пелена. Потому что она боится, как и я, что сейчас может всё закончиться. Звонок – приехали. Укололи литичку. Сделали тест – проклятый ковид. Бабушке становится лучше.  Мы не стали ей говорить, что это он – сказали ОРВИ. Начали лечение. Обозначился прогресс. В один из дней, как обычно, зашла тётушка (младшая дочь) и настраивала бабушку на выздоровление: «Ты же сталинградка! Войну пережила, ногу собрали. От ОРВИ точно отделаемся!». А я в это время смотрела выписку из больницы, которую она привезла.

Знаете, 5 стадий от отрицания до принятия могут происходить по-разному. У меня было отрицание, которое перешло в принятие, без 2,3 и 4 ступени. Дойдя до УЗИ органов малого таза я довольно тупо и долго смотрела на описание. А потом отведя в сторону тётю и позвонив маме, поинтересовалась, как давно перед этим было сделано УЗИ. Потому что на тех бумагах, что я держала в руках, был описан рак. Причём уже неоперабельный. Встало на места всё: слабость. Резкое снижение веса, низкий гемоглобин. Мама (детский хирург) и тётя (эндоскопист) не смогли поверить. И в целом, их можно понять – до последнего будешь верить в лучшее. Но рак яичника – очень агрессивная опухоль. В общем, 30.04.22 бабушки не стало. Пожалуй, это был самый плохой день в этом году. Даже сейчас от воспоминаний тяжело и наворачиваются слёзы на глаза.

Затем семейство отпустило отдохнуть на 2 недели – съездили к родителям мужа с ребёнком. А потом началось долгое лето, с «гостевым браком» (видела мужа только по выходным) и чётким расписанием завтрак-прогулка-обед-сон-полдник-бодрствование-ужин-сон. Лето сурка.

И к концу августа, двоюродная бабушка приехала, решив свои вопросы в Санкт-Петербург, сменив мою вахту у дедушки. И я вернулась домой.

А в сентябре наконец-то я познала счастье родителя, отправившего ребёнка в садик. Слава всем святым, что адаптация прошла быстро и на ура. В ноябре меня бодренько отправили на учёбу (5-летний цикл) и с декабря я смогла наконец-то выйти на работу. Вы не представляете, какое это счастье! Как мне не хватало живого общения с пациентами! Пока ещё немного к концу приёма выбиваюсь из графика – сложно уложить всю информацию с осмотром в 20 минут, но ничего, постепенно восстановлю навык одновременной печати и разговора.
И в следующем году, когда подтяну все свои «хвосты», надеюсь вернуться к активной просветительской деятельности! Так что буду рада, если напишете вопросы, которые вас волнуют, чтобы знать, о чём писать в первую очередь

Искренне ваша, гинеколог Быченко :)