Что нового в клинических рекомендациях по хроническому тонзиллиту (2024)⁠⁠2

В конце прошлого года были опубликованы новые клинические рекомендации (КР) по хроническому тонзиллиту (ХТ) (https://diseases.medelement.com/disease/хронический-тонзилли...), все никак не доходили руки их сравнить, к счастью, первое дежурство в году обещало быть спокойным.

Исключая изменение синтаксических конструкций, а также грамматических ошибок были обнаружены следующие отличия (здесь и далее буду вещать о том, что теперь, в последних КР):

• Бактериологическое, а также иммунохроматографическое экспресс-исследование мазков с миндалин осуществляется на бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСА). Нет необходимости определять антиген стрептококка группы A (S.pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей (если вдруг кто-то рутинно это выполнял).

• Наше любимое исследование функции небных миндалин улетело в рубрику «другие» раздела дополнительные методы диагностики. Данный раздел содержит методы, как указывают авторы КР, которые пока не получили широкого распространения, а также отсутствуют объективные доказательства их эффективности. Напоминаю, что декомпенсация по исследованию функции небных миндалин, несмотря на слово декомпенсация, НЕ является самостоятельным показанием к удалению миндалин (Мальцева, Г.С. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: автореферат дисс. докт. мед. наук. - СПб, 2008. – 46с.)

• Перед началом любого вида лечения ХТ рекомендуется оценить состояние зубов, а не просто санировать, как было указано ранее. Смысловая нагрузка, как будто, такая же, но авторы КР еще раз напоминают, что каждой проблемой должен заниматься профильный специалист и не надо брать на себя роль стоматолога, а лучше направить на консультацию к профессионалам (стоматолог-терапевт), который уже будет заниматься своей работой.

• Прием антибактериальный препаратов (защищенных пенициллинов) осуществляется в период обострения ХТ, при выделении S.pyogenes или клинических признаках развития тонзиллогенных осложнений. Ранее информации об обострении не было

• Вне обострения показанием для антибактериальной терапии (современные 14-членные макролиды) является наличие клинической симптоматики первичных функциональных изменений со стороны внутренних органов, обусловленных биологическими свойствами гемолитического стрептококка, при отрицательных результатах посевов на БГСА (интернализированные формы БГСА, незавершенный фагоцитоз и др.) и с учетом данных дополнительных лабораторных методов исследования (повышенные и длительно не снижающиеся показатели АСЛО и др.).

• Ввели как метод лечения «Тонзиллор», назвав его «промывание лакун небных миндалин с помощью специального устройства, используя эффект «вакуума»

• Интересное уточнению про детей дошкольного и младшего школьного возраста (до 10-11 лет): следует воздержаться от промывания и смазывания миндалин с целью исключения риска развития рефлекторного ларингоспазма.

• Ввели использование местных НПВС в период обострения.

• С целью сокращения количества и длительности эпизодов обострения авторы КР рекомендуют бактериальный лизаты.

• Также авторы раскрыли показания для двусторонней тонзиллэктомии у детей:

  1.Ангинозная форма ХТ с частыми обострениями (≥7 эпизодов за год при проблеме не более 1 года; ≥5 эпизодов в год в течение последних 2 лет; ≥3 эпизода в год в течение последних 3 лет и более), вызванных S.pyogenes

  2.Наличие в анамнезе 2 и более эпизодов паратонзиллярных абсцессов (наличие в анамнезе только 1 эпизода паратонзиллярного абсцесса также может рассматриваться врачом, как показание к плановой тонзиллэктомии, с учётом клинических особенностей течения абсцесса и ряда иных факторов)

  3.Заключение профильных специалистов о необходимости проведения тонзиллэктомии, как этапа лечения коморбидной патологии».

• У взрослых осталось без изменений. Хотелось бы еще раз напомнить врачам о том, что является признаками декомпенсации (из 10 пациентов, направленных на удаление, показания, в лучшем случае, у 1-го):

  1.рецидивы ангин (только после проведения консервативного лечения, в случае его неэффективности);

  2.паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс;

  3.тонзиллогенная интоксикация в виде длительной субфебрильной температуры, длительного недомогания, снижения трудоспособности, не имеющих другой обоснованной причины;

  4.тонзиллогенные функциональные нарушения со стороны внутренних органов;

  5.заболевания отдельных органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом (синонимы: тонзиллогенные, «метатонзиллярные», «сопряженные» с хроническим тонзиллитом)

• Также ввели в качестве показаний для двусторонней тонзиллэктомии у детей критерии Paradise J.L., используемые в США и Европе. Данные критерии рекомендуют рассмотреть тонзиллэктомию как единственное лечебное мероприятие при наличии не менее 7 эпизодов боли в горле в предыдущем году, не менее 5 эпизодов в каждом из предыдущих 2-х лет или не менее 3-х эпизодов в каждом из предыдущих 3-х лет подряд. Но не все так однозначно. По поводу «райских» критериев можно почитать по ссылке: https://www.mdcalc.com/calc/10081/paradise-criteria-tonsillectomy-children#when-to-use

• ВИЧ инфекция теперь не является абсолютным противопоказанием для удаления миндалин.

• В послеоперационном периоде после проведения двусторонней тонзиллэктомии рекомендуются НПВС и противоревматические препараты. Антибактериальная терапия, согласно КР, в послеоперационном периоде не нужна. Но не стоит забывать про любимую периоперационную антибиотикопрофилактику, ее никто не отменял.

• Последние научные тенденции по изучению влияния микробиома человека на здоровое функционирование было отражены также и в КР по хроническому тонзиллиту, в частности, с целью профилактики рецидивов, а также восстановления нормобиоты слизистой оболочки ротоглотки, рекомендовано применение биологически активных добавок, содержащих в своем составе микроорганизмы, относящиеся к индигенным бактериям слизистой оболочки ротоглотки (https://doi.org/10.2147/tcrm.s96134; https://doi.org/10.2147/dhps.s59665; https://doi.org/10.2147/dhps.s59665)

Как-то так. Всем спасибо, кто дочитал лонгрид! Также хотелось бы напомнить, что ХТ не пожизненный диагноз (из КР: курсовое консервативное лечение при компенсированной форме ХТ осуществляется 2 раза в год. При отсутствии рецидивов острого тонзиллита и других признаков декомпенсации ХТ в течение 3-х лет пациент снимается с диспансерного учета).

P.S. Если у вас есть показания для операции, то мы начали новый операционный год и готовы вас прооперировать. Информация для желающих прооперироваться: https://t.me/spblor/16

Также может быть интересен ранее написанный пост про ХТ: Лечу пока лечится/инфопост про хронический тонзиллит