Менопауза

Это была даже не моя пациентка. Администратор в частной клинике. Назовем ее Ларисой. Она просто спросила - "ОП мне назначили Фемостон 2/10 в 53 года, что вы об этом думаете?"

Я начала задавать уточняющие вопросы. Выяснилось, что ее пару месяцев как начали мучить приливы и с апреля нет менструации. С этим собственно и обратилась к гинекологу.

Сказали сдать стандартные ЛГ и ФСГ ну и эти самые метаболиты. Типа чтоб посмотреть как метаболизируются какие эстрогены и что-то решить. Она не очень поняла что, я честно тоже.

Ну и, конечно, еще она сдала коагулограмму. Как же без нее.
- А липидограмму? - спросила я.
- Я сдавала раньше, но доктора она не заинтересовала. Там у меня есть изменения, но незначительные. - ответила Лариса. - А еще, я почитала, что гормоны надо начинать с минимальных доз, это так?

Ээх. Что не так во всей этой истории?

1. Ни в одних гайдах и рекомендациях не написано, что надо в менопаузе определять метаболиты эстрогенов в моче, слюне, кале, выдыхаемом воздухе или где либо еще. И уж тем более каким то образом (каким???) в зависимости от этого выбирать препарат для менопаузальной терапии.

Открою вам большой секрет - в России невелик выбор препаратов данной группы.Таблетированные формы - фемостон и анжелик, в качестве эстрогена содержат эстрадиола гемигидрат и валерат. И трансдермальные формы (с коими сейчас большая проблема в аптеках) - дивигель, эстрожель и климара. Содержат эстрадиола гемигидрат. Трансдермальные формы чуть более безопасны относительно риска тромбозов. Все.

То есть как бы и выбирать сильно не из чего.

2. Доза фемостона.
Сейчас мировая тенденция для менопаузальной терапии назначать минимально эффективную дозу эстрогенов. Если брать таблетированные препараты - в России мы имеем дозировки 0.5 и 1 мг эстрадиола. В мире еще есть препараты с ультранизкими дозами. Максимальное содержание эстрадиола валерата при назначении МГТ - 1 мг. Почему был назначен Фемостон 2/10 - вопрос.

3. ЛГ и ФСГ необязательно смотреть, если у нас нет сомнений что это климакс. В данном случае - 53 года, типичные жалобы. Интересно, какие еще были варианты? Это конечно не прям ошибка-ошибка, но деньги пациента можно было бы сэкономить.

4. Коагулограмма.
В стопервый раз повторю. Коагулограмма не предсказывает риски тромбозов и не должна применяться ни с целью оценки рисков ни перед приемом гормональной терапии, ни в ходе ее приема для контроля. Для оценки рисков как раз есть специальные шкалы. Вот их игнорировать не нужно.

5. Отсутствие интереса к липидограмме.
А вот как раз липидограмма очень важна, потому как она позволяет оценивать риски атеросклероза. Но почему-то она мало кого интересует. И глюкозу крови глядеть также обязательно.

Выговорилась. Кстати, это уже вторая женщина, от которой я слышу про метаболиты эстрогенов. Надеюсь, это не станет очередной модной вариацией развода пациентов на деньги и экспертность.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Этот сложный переходный возраст.
И, хоть переходный возраст во взрослую жизнь тоже не простой, сегодня не о нем. Речь пойдет о менопаузальном переходе, когда у женщины угасает и завершается репродуктивная функция и она приближается к последней менструации в своей жизни – менопаузе.

Средний возраст наступления менопаузы – 51 год. Нормальный возраст наступления менопаузы – 45-55 лет, с 40-45 лет менопауза считается ранней, с 55 и старше – поздней. О том, что наступила менопауза, мы можем сказать спустя 12 месяцев от последней менструации.

Что может происходить с женщиной в этот период?

Первый и основной симптом – это различные нарушения менструального цикла. Промежутки между менструациями могут сокращаться, часто это первый этап перехода. Женщина замечает, что ее обычный цикл стал короче, интенсивность выделений тоже может уменьшиться, а может и увеличиться. Впоследствии циклы удлиняются и могут составлять 40-45 дней, а еще через какое-то время – могут быть задержки до 90 и более дней. Этот период очень индивидуален для каждой женщины и может проходить совершенно по разному сценарию.

Приливы.
Появляются обычно до менопаузы, беспокоят до 80% женщин и могут сильно отравлять жизнь. «Перетерпеть» их нельзя. Приливы выражаются во внезапном, накатывающем волной, чувстве жара в верхней половине туловища и лица, покраснением лица и груди, затем это чувство жара может распространяться по всему туловищу. Во время приливов возможно наличие чувства тревоги и беспокойства, озноба и дрожи, учащения сердцебиения. Неясно почему они возникают, длятся в среднем 4 года. Однако, в некоторых случаях, могут длиться и гораздо дольше, 10-20 лет, и беспокоить женщину в глубоком постменопаузальном периоде.

Ночная потливость
Похожа на приливы жара, но возникает ночью и сопровождается обильным потоотделением, заставляя женщину просыпаться. Некоторых женщин беспокоит настолько часто, что мешает полноценному сну ночью и выбивает из колеи, снижая работоспособность.

Проблемы со сном.
Очень частая жалоба женщин в переходном периоде, даже тех, кого не беспокоит ночное потоотделение. Проблемы с засыпанием, качеством сна могут сильно сказываться на качестве жизни.

Сухость влагалища.
Слизистые вульвы, влагалища и уретры из-за дефицита эстрогенов становятся тонкими и сухими. Жалобы также могут появляться задолго до менопаузы. Женщину могут беспокоить боли при половом акте, дискомфорт, зуд половых органов. Рези при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание и позывы к нему. Все это вместе называется по-научному генито-уринарным менопаузальным синдромом (ГУМС).

Боли в суставах, утренняя скованность тоже нередкие жалобы переходного и постменопаузального периода. Немногие женщины винят в этом женские гормоны и очень удивляются тому, что это имеет связь. Еще дефицит эстрогенов повышает риски остоепороза, но про него подробнее поговорим как-нибудь в другой раз.

Психо-эмоциональные и интелллектуальные проблемы. Проблемы с памятью, когнитивными способностями, ухудшение настроения, депрессии очень часто беспокоят женщин в этом периоде. Связаны как с дефицитом эстрогенов, так и с разными психологическими и физиологическими моментами. Женщина часто тревожится из-за изменений внешности, ухудшения состояния кожи, потери интереса к сексу. А общество и красивые отредактированные картинки в соцсетях зачастую убеждают ее в собственном несовершенстве. На этом фоне достаточно часто возникают состояния, требующие профессиональной специализированной помощи психолога или псхотерапевта и не нужно стыдится и бояться за ней обратиться.

Для того чтоб оценить выраженность симптомов менопаузы существует специальный опросник или шкала Грина. Можно его самостоятельно найти в поисковике. Чем больше баллов вы набираете, тем более тяжелыми считаются симптомы.

Если тема интересна - в следующий раз расскажу, какие есть способы помочь женщине пережить этот период.

ТГ https://t.me/docalimova
ВК https://vk.com/doc.alimova
Дзен https://zen.yandex.ru/id/61f67b1c0646210d28ad31ad

Сегодня рассмотрим вариант применения гормонов, когда свои запасы иссякли. Такое бывает при патологическом состоянии (преждевременное истощение яичников) и физиологическом (менопауза).

Про патологическую ситуацию напишу отдельно, так как помимо гормонотерапии, при данном заболевании также надо рассматривать вопрос и возможных вариантов планирования беременности. Здесь же освящу общие принципы назначения, кому и зачем. Как обследоваться и какие бывают ошибки при назначении.

Как обычно, отталкиваться я буду от 572 приказа МЗ РФ об оказании акушерско-гинекологической помощи и клинических рекомендаций по менопаузальной гормональной терапии.

В первую очередь, сразу хочу оговорить момент ярой гормонофобии. Не буду приводить весь текст – почитать его можно тут:

https://docviewer.yandex.ru/view/724825546/?page=1&*=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&lang=ru

Вкратце:

- рак шейки матки – не повышает вероятность

- колоректальный рак – МГТ значительно снижает риск

- рак желудки и пищевода – МГТ снижает риск

- рак молочной железы – «Итак, возможное повышение риска РМЖ при применении комбинированной МГТ не велик и составляет менее 0,1% в год, а частота – менее 1 случая на 1000 женщин в течение года приема. Величина риска сходна с такими факторами, как низкая физическая активность, ожирение, алкоголь и поздняя менопауза (старше 55 лет).

(Минутка личного мнения бомбящего гинеколога: все знают, что курение достоверно повышает риск развития рака легких. Однако курят. Ожирение и протирание штанов на диване вообще ассоциировано с рядом патологий сердечных, суставных и т.д. Однако многие продолжают вздыхать, что не могут похудеть, каждый вечер следя за похождениями какой-нибудь Хуаниты, наворачивая бутики с чаем. А вот заместительная гормональная терапия, которая имеет много положительных моментов – вселенское зло. Где логика?)

- рак эндометрия – МГТ не повышает риск

- рак яичников - МГТ не повышает риск

- тромбоэмболии - При приеме МГТ риск может повышаться в следующих случаях: возраст старше 60 лет, отягощенный личный и семейный анамнез, высокие дозы эстрогенов, ожирение, длительная госпитализация.

- инсульт - МГТ не повышает риск

Приведённые данные взяты не с потолка – выводы предоставлены на основании крупного американского исследования WHI (Women’s Health Initiative, 2002 г.) и большим количеством рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, последовавших после.

А теперь обсудим кому и для чего.

Менопаузальная гормональная терапия пришла в нашу жизнь для того, чтобы улучшить качество жизни женщин, у которых иссяк запас эстрогенов. К чему приводит этот дефицит:

- сосудистые нарушения (приливы = в одну секунду как жаром обдало, повышение потливости, ночные поты = ночью просыпаешься на мокрой подушке с одеждой в облипку);

- ментальные (бессонница, забывчивость, раздражительность, скачки настроения, слабость);

- урогенитальные (снижение либидо, сухость и жжение во влагалище, подтекание и недержание мочи);

- метаболические (в среднем за год после наступления менопаузы женщина набирает 4 кг, повышается риск возникновения сахарного диабета 2 типа);

- скелетные (повышается скорость вымывания кальция из костей, беднеют запасы кальция в организме, что приводит к развитию остеопороза, повышающего риск переломов);

Рассчитать риск развития перелома, если вам больше 40 лет, вы можете тут: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs

Как же правильно обследоваться?

572 приказ рекомендует сдать общеклинические анализы в рамках диспансерного наблюдения и денситометрию (рентгеновское исследование, позволяющее определить минеральную плотность костной ткани). Более расширенный список обследований предлагают клинические рекомендации.

Обязательные:

1. Анамнез (наличие или отсутствие репродуктивных органов, раки репродуктивных органов; тромбозы; остеопороз / переломы; сердечно-сосудистые заболевания; диабет; заболевания щитовидной железы; курение / алкоголизм)

2. Осмотр (ИМТ, соотношение талия/бедро, измерение АД)

3. Гинекологическое обследование (осмотр на кресле с забором мазка на онкоцитологию)

4. УЗИ органов малого таза

5. Маммография и УЗИ молочных желёз

6. Биохимический анализ крови: липидограмма, глюкоза, ТТГ

Условные (при наличии показаний)

1. УЗИ печени и кровь на печеночные ферменты

2. Обследование по поводу тромбофилий

3. Денситометрия

4. Колоноскопия

5. Гормоны (ФСГ, эстрадиол,пролактин, АМГ, ингибин В)

Принципы назначения.

Глобально цель МГТ улучшить качество жизни пациенток с выраженными климактерическими симптомами и профилактировать развитие состояний, вызванных эстрогенодефицитом.

«Временная» концепция рекомендует начать менопаузальную терапию до 60 лет или не позднее 10 дет от начала менопаузы (не позднее 11 лет после окончания последней менструации).

Виды и схемы:

Есть переходные препараты, которые разрешены в перименопаузальный период, когда менструации ещё есть, а климакс уже замучил. Есть препараты строго для менопаузы (разрешены через 1 год после окончания менструаций). Пока консультировала в онлайне, столкнулась с тем, что некоторые назначают раньше, не выдерживая временной промежуток. Обусловлено это незнанием или русским «авось» не могу ответить. Но рекомендую перед применением МГТ всё же прочитать раздел аннотации «Режим дозирования» и «Показания».

По способу применения разделяют на таблетированные и трансдермальные. При выборе вторых изолированно их можно применять, если удалена матка. Если всё при себе, то надо будет защищать эндометрий либо при помощи пероральных гестагенов, либо при помощи левоноргестрел-содержащей ВМС

Противопоказания.

Абсолютные:

• кровотечение из половых путей неясного генеза;

• рак молочной железы и эндометрия;

• острый гепатит;

• острый тромбоз глубоких вен;

• острая тромбоэмболия;

• аллергия к ингредиентам МГТ

• кожная порфирия

Следует отдельно выделить противопоказания к некоторым половым

гормонам.

- для эстрогенов:

• рак молочной железы ЭР+, рак эндометрия (в анамнезе);

• тяжелая дисфункция печени;

• порфирия

- для гестагенов: менингиома

Относительные:

• миома матки, эндометриоз;

• мигрень;

• венозный тромбоз и эмболия (в анамнезе);

• семейная гипертрицеридемия;

• желчнокаменная болезнь;

• эпилепсия;

• рак яичников (в анамнезе)

Как бы то ни было, любая терапия требует индивидуального подхода, а заместительная гормональная – вдвойне. Надо внимательно оценить все показания и результаты обследования и с учётом всех факторов, подбирать препарат.

Сегодня я поверхностно коснулась возможностей лечения климактерия при помощи ЗГТ. В отдельном посте позднее рассмотрю негормональные и немедикаментозные возможности, но хочу сразу упомянуть, что относительно ЗГТ они всё же менее эффективны в целом (хотя некоторые симптомы купируют на «ура»).

Жизнь после наступления климакса не заканчивается. С нынешними терапевтическими возможностями «в 45 – баба ягодка опять». Так что можно чуточку проапгрейдится и продолжать штурмовать непокорённые высоты.