Сегодня рассмотрим вариант применения гормонов, когда свои запасы иссякли. Такое бывает при патологическом состоянии (преждевременное истощение яичников) и физиологическом (менопауза).
Про патологическую ситуацию напишу отдельно, так как помимо гормонотерапии, при данном заболевании также надо рассматривать вопрос и возможных вариантов планирования беременности. Здесь же освящу общие принципы назначения, кому и зачем. Как обследоваться и какие бывают ошибки при назначении.
Как обычно, отталкиваться я буду от 572 приказа МЗ РФ об оказании акушерско-гинекологической помощи и клинических рекомендаций по менопаузальной гормональной терапии.
В первую очередь, сразу хочу оговорить момент ярой гормонофобии. Не буду приводить весь текст – почитать его можно тут:
https://docviewer.yandex.ru/view/724825546/?page=1&*=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&lang=ru
Вкратце:
- рак шейки матки – не повышает вероятность
- колоректальный рак – МГТ значительно снижает риск
- рак желудки и пищевода – МГТ снижает риск
- рак молочной железы – «Итак, возможное повышение риска РМЖ при применении комбинированной МГТ не велик и составляет менее 0,1% в год, а частота – менее 1 случая на 1000 женщин в течение года приема. Величина риска сходна с такими факторами, как низкая физическая активность, ожирение, алкоголь и поздняя менопауза (старше 55 лет).
(Минутка личного мнения бомбящего гинеколога: все знают, что курение достоверно повышает риск развития рака легких. Однако курят. Ожирение и протирание штанов на диване вообще ассоциировано с рядом патологий сердечных, суставных и т.д. Однако многие продолжают вздыхать, что не могут похудеть, каждый вечер следя за похождениями какой-нибудь Хуаниты, наворачивая бутики с чаем. А вот заместительная гормональная терапия, которая имеет много положительных моментов – вселенское зло. Где логика?)
- рак эндометрия – МГТ не повышает риск
- рак яичников - МГТ не повышает риск
- тромбоэмболии - При приеме МГТ риск может повышаться в следующих случаях: возраст старше 60 лет, отягощенный личный и семейный анамнез, высокие дозы эстрогенов, ожирение, длительная госпитализация.
- инсульт - МГТ не повышает риск
Приведённые данные взяты не с потолка – выводы предоставлены на основании крупного американского исследования WHI (Women’s Health Initiative, 2002 г.) и большим количеством рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, последовавших после.
А теперь обсудим кому и для чего.
Менопаузальная гормональная терапия пришла в нашу жизнь для того, чтобы улучшить качество жизни женщин, у которых иссяк запас эстрогенов. К чему приводит этот дефицит:
- сосудистые нарушения (приливы = в одну секунду как жаром обдало, повышение потливости, ночные поты = ночью просыпаешься на мокрой подушке с одеждой в облипку);
- ментальные (бессонница, забывчивость, раздражительность, скачки настроения, слабость);
- урогенитальные (снижение либидо, сухость и жжение во влагалище, подтекание и недержание мочи);
- метаболические (в среднем за год после наступления менопаузы женщина набирает 4 кг, повышается риск возникновения сахарного диабета 2 типа);
- скелетные (повышается скорость вымывания кальция из костей, беднеют запасы кальция в организме, что приводит к развитию остеопороза, повышающего риск переломов);
Рассчитать риск развития перелома, если вам больше 40 лет, вы можете тут: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs
Как же правильно обследоваться?
572 приказ рекомендует сдать общеклинические анализы в рамках диспансерного наблюдения и денситометрию (рентгеновское исследование, позволяющее определить минеральную плотность костной ткани). Более расширенный список обследований предлагают клинические рекомендации.
Обязательные:
1. Анамнез (наличие или отсутствие репродуктивных органов, раки репродуктивных органов; тромбозы; остеопороз / переломы; сердечно-сосудистые заболевания; диабет; заболевания щитовидной железы; курение / алкоголизм)
2. Осмотр (ИМТ, соотношение талия/бедро, измерение АД)
3. Гинекологическое обследование (осмотр на кресле с забором мазка на онкоцитологию)
4. УЗИ органов малого таза
5. Маммография и УЗИ молочных желёз
6. Биохимический анализ крови: липидограмма, глюкоза, ТТГ
Условные (при наличии показаний)
1. УЗИ печени и кровь на печеночные ферменты
2. Обследование по поводу тромбофилий
3. Денситометрия
4. Колоноскопия
5. Гормоны (ФСГ, эстрадиол,пролактин, АМГ, ингибин В)
Принципы назначения.
Глобально цель МГТ улучшить качество жизни пациенток с выраженными климактерическими симптомами и профилактировать развитие состояний, вызванных эстрогенодефицитом.
«Временная» концепция рекомендует начать менопаузальную терапию до 60 лет или не позднее 10 дет от начала менопаузы (не позднее 11 лет после окончания последней менструации).
Виды и схемы:
Есть переходные препараты, которые разрешены в перименопаузальный период, когда менструации ещё есть, а климакс уже замучил. Есть препараты строго для менопаузы (разрешены через 1 год после окончания менструаций). Пока консультировала в онлайне, столкнулась с тем, что некоторые назначают раньше, не выдерживая временной промежуток. Обусловлено это незнанием или русским «авось» не могу ответить. Но рекомендую перед применением МГТ всё же прочитать раздел аннотации «Режим дозирования» и «Показания».
По способу применения разделяют на таблетированные и трансдермальные. При выборе вторых изолированно их можно применять, если удалена матка. Если всё при себе, то надо будет защищать эндометрий либо при помощи пероральных гестагенов, либо при помощи левоноргестрел-содержащей ВМС
Противопоказания.
Абсолютные:
• кровотечение из половых путей неясного генеза;
• рак молочной железы и эндометрия;
• острый гепатит;
• острый тромбоз глубоких вен;
• острая тромбоэмболия;
• аллергия к ингредиентам МГТ
• кожная порфирия
Следует отдельно выделить противопоказания к некоторым половым
гормонам.
- для эстрогенов:
• рак молочной железы ЭР+, рак эндометрия (в анамнезе);
• тяжелая дисфункция печени;
• порфирия
- для гестагенов: менингиома
Относительные:
• миома матки, эндометриоз;
• мигрень;
• венозный тромбоз и эмболия (в анамнезе);
• семейная гипертрицеридемия;
• желчнокаменная болезнь;
• эпилепсия;
• рак яичников (в анамнезе)
Как бы то ни было, любая терапия требует индивидуального подхода, а заместительная гормональная – вдвойне. Надо внимательно оценить все показания и результаты обследования и с учётом всех факторов, подбирать препарат.
Сегодня я поверхностно коснулась возможностей лечения климактерия при помощи ЗГТ. В отдельном посте позднее рассмотрю негормональные и немедикаментозные возможности, но хочу сразу упомянуть, что относительно ЗГТ они всё же менее эффективны в целом (хотя некоторые симптомы купируют на «ура»).
Жизнь после наступления климакса не заканчивается. С нынешними терапевтическими возможностями «в 45 – баба ягодка опять». Так что можно чуточку проапгрейдится и продолжать штурмовать непокорённые высоты.