Полипы

Хотелось, очень хотелось прыгнуть сразу к колоректальному раку... но моя цель не плюсцов срубить сиськами, которых нет, а культпросвет устроить, деградировать тоже надо с пользой.

Итак, в прошлом посте про колоноскопию частенько упоминались полипы, а некоторые комментаторы даже прилагали фото своих. Поиск полипов - занятная вещь, чем-то похожая на сбор грибов.

Когда любишь тихую охоту, но живешь на работе

Фото полипа дальше - не разворачивай :-)

Что такое полип?

Полип - собирательное название для всех разнообразных разрастаний слизистой. Полипы могут быть везде, где есть слизистая. Если их много, то это называется полипоз. Полипоз - это тема отдельного и очень долгого разговора, там всё тоже не так однозначно.

Почему они получаются?

Потому что у нас есть клетки, которые делятся. Практически все в организме. И у нас есть внутренний ОТК (отдел технического контроля), который при выявлении потенциально проблемной клетки отдает приказ на уничтожение. Понятно, когда клетка больше похожа на Моргенштерна, она и жить-то не сможет, поэтому их отсеивают сразу. А что, если клетка с незначительными проблемами, но на вид вообще красотка, оставить её или нет? В зависимости от некоторых мутаций (да-да, мы все в какой-то мере мутанты) чувствительность трап-детектора снижается. У кого-то больше, у кого-то меньше. Это, пожалуй, основная причина появления новообразований (если упрощенно).

Пока что мы ведем разговор только про полипы толстой кишки. Полипы желчного пузыря, желудка и прочее будут потом.

Какие полипы бывают?

Чаще всего используют 4 классификации: парижскую, Kudo, NICE, патоморфологическая.

Парижская описывает форму полипа и его отношение к поверхности. Классические полипы слегка добрее, а плоские чаще и быстрее превращаются в рак.

Классификация Kudo описывает рисунок полипа, как он выглядит при хромоскопии (красим и смотрим в специальном освещении прямо внутри человека). Позволяет сразу определить, рак это или не рак (с известной долей допущения).

Классификация NICE (NBI International Endoscopic) проприетарная, от компании Olympus, так как подразумевает использование дополнительного режима узкого спектра (NBI режим - это фишка Олимпуса, у других производителей режимы немного отличаются). Тоже позволяет определить наличие рака.

Все полипы являются аденоматозными (из слизистой же растут).

Но сорта разные:

1. Тубулярные (железистые)

2. Ворсинчатые

3. Тубулярно-ворсинчатые (железисто-ворсинчатые)

4. Зубчатые (зазубренные, serrated) аденомы

5. Ювенильные полипы

6. Полипы Пейтца-Егерса

7. Гиперпластические полипы

8. Воспалительные полипы

9. Лимфатические полипы

10. Подслизистые опухоли

Выводы для пациента:

1. технически даже плоское образование является полипом и уж тем более является опухолью. Просто растет оно не наверх, а в глубину.

2. существует миллион способов сдохнуть сортов полипов, не лезьте особо туда, конкретно про ваш расскажет ваш эндоскопист и патологоанатом.

Зачем и какие нужно удалять?

О, тут самое главное.

Любой полип рано или поздно станет раком. То есть доброкачественная опухоль превратится в злокачественную.

Раньше было мнение, что надо удалять только крупные ворсинчатые полипы, мол, только они превращаются в рак. Оказалось со временем, что все они могут стать раком (рано или поздно). Почему так получается? Потому что патоморфологи не всегда могут разобраться, что это за полип. К тому же часть полипов можно распознать только под микроскопом, на вид они одинаковые. Всё слишком субъективно. И этот "милый гиперпластический полипчик" окажется в итоге "злобная зубчатая тварь, которая уже стала злокачественной".

Вывод: любой полип надо удалить.

Сколько полипов можно найти?

Эндоскописты тоже любят меряться длиной эндоскопа. Вот и по части полипов придумали рейтинги  ADR - adenoma detection rate (частота обнаружения аденом) и PDR - polyp detection rate (частота обнаружения полипов). Для пациента эти рейтинги олицетворяют принцип "нет здоровых людей, есть недообследованные". ADR - это процент пациентов в возрасте 50 лет и старше, впервые проходящих колоноскопию для скрининга колоректального рака, у которых обнаружена и удалена хотя бы одна аденома. PDR - это отношение числа колоноскопий, при которых визуализирован один или несколько полипов к общему числу выполненных колоноскопий (не менее 20%).

То есть у каждого пятого пациента должны быть полипы. Хоть один. То есть шансы наличия полипа именно у тебя, %username%, весьма велики.

Однако в регионах часто этот процент намного ниже. Потому что эндоскопист тоже человек и хочет нормированный рабочий день. Надо дойти обязательно до купола слепой кишки, а это делают не только лишь все. Самый надежный вариант - заставить делать видеозапись. Если не хотят (нет флешки, нет функции записи, нет внешнего рекордера, нет желания), то достаточно фото этого места (оно выглядит очень характерно, другого эндоскописта не обманешь). Процент полного осмотра при условии нормальной подготовки должен быть не менее 95%, иначе это лажа, а не работа.

Способы удаления

О, их есть много!

Петлевое удаление - набрасываем петлю (с электричеством или без) и срываем покровы полип.

Эндоскопическая резекция слизистой - срезаем участок слизистой вместе с полипом. Тыкаем коагулятором.

Диссекция в подслизистом слое - погружаемся глубже и срезаем подслизистую оболочку (следующий слой за слизистой).

Полностенная резекция - вырезаем кусок кишки напрочь. Brutal. Надо не забыть закрыть дырку в кишке. Делается либо случайно (не есть good), либо намеренно (позвякивая стальными причиндалами).

Аргоно-плазменная коагуляция - сжигаем полип в святом пламени Инквизиции. Рак не Феникс, из правильно сделанных угольков не появится (в этом же месте).

СВЧ-аблация - другой вариант сжигания полипа, готовим его в микроволновке.

Чем именно вам можно удалить полип, решает эндоскопист. Разные инструменты стоят разных денег. Не уверен, что все больницы по ОМС готовы вам делать аргоно-плазменную коагуляцию или эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое с последующим клипированием. Ну и мало иметь инструмент, надо им уметь работать. 3 года назад, читая лекцию эндоскопистам в некоторых регионах, я видел в их глазах желание вызвать дежурного инквизитора. Сейчас ситуация улучшается (постепенно).

Хайтек, киберпанк и нанотех

Вы живете в киберпанке, господа. Вы его заслужили. Нанотехнологии уже давно в вашей жизни и в жизни эндоскописта.

Примеры:

1. Эндоскопическая маркировка новообразований. Иногда нужно указать хирургам, где находится полип, но во время операции искать не хочется. Можно ввести в это место краску, но обычная краска быстро растекается и исчезает. На помощь приходят углеродные нанотрубки - до 2 месяцев стабильности в радикальном черном цвете. Продажа свободная.

2. Узкоспектральный осмотр. Отсекаем часть видимого спектра и лучше видим сосуды. Это позволяет обнаружить полипы даже там, где они маскируются. Доступно на большинстве современных цифровых эндоскопов.

3. Система искусственного интеллекта/обученная нейросеть. Есть хитрые новообразования, которые не выступают над уровнем слизистой и имеют незначительно измененный сосудистый рисунок. Только опытный кожаный мешок эндоскопист сможет увидеть его. Или современная приставка, которая анализирует изображение в реальном времени и подсвечивает все подозрительные места. Мало где есть в России. Нам привозили на апробацию.

Грань между колопроктологом и эндоскопистом

Как вы понимаете, до эндоскопии эти опухоли удалялись только хирургически. Можно пойти по традиционному пути и пусть эндоскописты идут лесом. Можно пойти по пути прогресса и всё отдать эндоскопистам. Оба этих варианта отлично иллюстрируют аксиому Эскобара.

Как выбрать нужную точку посередине? Как говорит один мой хороший знакомый, "it depends".

Если есть крутой эндоскопист, можно творить всякую дичь и безумства, а колопроктолог будет приходить на помощь при осложнениях (например, перфорация, которую не удалось убрать эндоскопически, или неполная резекция раннего рака).

Если эндоскопист умеет делать стандартные полипэктомии, то можно делать маркировку крупных полипов и передавать их колопроктологам.

Если эндоскопист умеет только смотреть, то нафиг нужен такой пациентов с выявленными полипами надо отдавать другому эндоскописту.

Осложнения

Осложнения эндоскопических удалений можно свести к нескольким вариантам

1. Кровотечение. Там был сосуд, который теперь поврежден. Тобi будет плохо, если не успеть остановить. Чаще всего также эндоскопически.

2. Перфорация. Толщина стенки толстой кишки - несколько миллиметров. Попробуй сделать резекцию нужного слоя в 1 мм длиннющей дурой - это как коробок спичек экскаватором открывать, только на человеке. К ситуации "запихал не глядя и порвал всё" не относится.

3. Неполная резекция. Патоморфолог смотрит на препарат и дает оценку, насколько радикально было удалено. Можно облажаться и оставить кусок рака в кишке. Потом это место ни за что не найдешь. Поэтому рекомендуется перед удалением полипа вводить краситель в это место, чтобы хирург знал, что отрезать.

На этом пока что приключения эндоскопистов завершаем. Если вы хотите узнать ещё что-то из их жизни, то и это расскажу.

Дорогие эндоскописты! Тут намеренно не раскрываются все нюансы и подробности, ибо нормальному пациенту они нафиг не нужны!

А пока перейдем к тяжелой артиллерии - колоректальному раку.

Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас. Данные представлены для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции (или мы можем подискутировать).

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

Всем привет. Промежуточные новости. Глаза и у Пухлика и у Вита так и останутся. Сейчас они оба на КТ. У Виты, скорее всего, полип. Нужно будет удаление.

По любым вопроса пишите, пожалуйста, мне на почту spasenie.zhivotnyh@yandex.ru

Всем привет. Завтра едем на КТ.

1. Вита - КТ, глазной, возможно, удаление полипа.

История https://m.vk.com/topic-165410875_46427411

Маленькая девочка принесла в клинику котенка без глаза. Клиника котенка не взяла. Ищем ему дом. Санкт-Петербург и Ленинградская область

2. Пухлик. Глазной, возможно КТ, возможно удаление полипа.

История - https://m.vk.com/topic-165410875_46695505

Продолжение поста «Продолжаю лечить тяжелоболеющего Пухлика и двух его брата и сестру из зимнего садоводствам»

Возможно, будет сразу же две операции. Без этого мы будем стоять на месте - больных животных в новый дом не отправишь.

"Котята", которые уже почти кот и кошка по возрасту, не могут есть нормально, спать, дышать, видеть, имеют постоянные сопли.

А причина, скорее всего, наши ненавистные полипы. Опять едем к Оксане Листовой, которая удаляет полипы у наших спасенных.

Вот такие дела.

Вот так проходи удаление полипа (удаляли у Деми) Продолжение поста «Вчера поздно вечером мы поймали кошку из заброшенного садоводства. Голова на бок, ухо сильно течёт, заваливается»

По любым вопроса пишите, пожалуйста, мне на почту spasenie.zhivotnyh@yandex.ru

Полип - собирательный термин, используемый для обозначения различных по происхождению патологических образований, аномальное разрастание тканей над слизистой оболочкой. По-простому, по-советски, в следствие каких-то воздействий начала разрастаться ткань, приняв определённую форму. Они могут вырасти где угодно: в носу, в желчном пузыре, в кишке...

В гинекологии по месту локализации мы имеем следующие варианты:

N84.0 Полип тела матки

N84.1 Полип шейки матки

N84.2 Полип влагалища

N84.3 Полип вульвы

Что надо знать о полипе? Во-первых, полип эндометрия (шейки матки) - это локальное разрастание ткани желёз эндометрия. Во-вторых, если мы говорим о гинекологии, то полип всегда обусловлен гормональным нарушением. Вырос полип - значит имел место быть гормональный сбой. Причиной является гиперэстрогения:

- возрастные нарушения (перименопаузальный период);

- кисты яичников, продуцирующие эстрогены;

- гиперплазия коры надпочечников;

- неправильное использование гормональных препаратов (ОК, ЗГТ);

Полипы влагалища и вульвы встречаются реже - помимо гормонального сбоя причиной также может стать хроническая травматизация участка, на котором образовался полип.

Более подробно буду рассматривать ситуацию с полипами эндометрия и шейки матки.

Механизм образования немного иной, чем у большинства патологий: эстрогены не повреждают ДНК, соответственно клеточный состав не нарушается. Но они стимулируют деление клеток. Именно из-за этого фактора все полипы относят к предраковым состояниям. Риск развития злокачественного полипа самый высокий у женщин с постменопаузальным кровотечением и при бессимптомном полипе больших размеров в постменопаузе.

Немного про строение.

Если вы столкнулись с этой "болячкой", то с большей долей вероятности ваши хождения по мукам завершатся его удалением и получением гистологического исследования. Что же вы можете там прочитать?

1. Железистые полипы: это полипы, образованные из ткани эндометрия (внутренней оболочки матки), которая содержит железы.

2. Железисто-фиброзные полипы: состоят из желез эндометрия и поддерживающей их соединительной ткани (стромы).

3. Аденоматозные полипы: формируются из железистого эпителия, у которого наблюдаются признаки чрезмерного разрастания и структурной перестройки, которые имеют высокую вероятность перехода в рак эндометрия.

4. Плацентарные полипы: формируются по причине задержки частиц плацентарной ткани после родов, медицинского аборта или выкидыша. К остаткам плаценты, которая плотно прикрепляется к стенкам матки, присоединяется множество сгустков крови, из которых формируется полип.

Кто в группе риска по выращиванию этой "прелести"?

- пациентки с гиперинсулинемией (привет сахарный диабет 2 типа);

- ожирение;

- заболевания щитовидной железы;

- патология надпочечников;

- нарушение работы печени (в частности, выработки гормона, связывающего половые стероиды);

Как же заподозрить данное заболевание?

Иногда данное заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой при проведении УЗИ или осмотре на гинекологическом кресле (только полипы шейки матки). Но чаще обращаются с двумя симптомами: межменструальное кровотечение/кровотечение после наступления менопаузы/обильные менструальные кровотечения и бесплодие (препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки, и даже если это произошло, может провоцировать выкидыш).

Диагностика:

1. Осмотр на гинекологическом кресле (увидим только полип шейки матки);

2. УЗИ ОМТ (видим полипы обеих локализацией. Чтобы не спутать со складкой эндометрия рекомендуется проведение исследования после окончания менструации на 5-7 день цикла. Если доктору удалось увидеть сосудистую ножку, питающую полип - диагноз 100%. Если нет, то диагноз под вопросом);

3. После удаления обязательно проводится гистологическое исследование;

При локализации в шейке матки дополнительно рекомендуется пройти кольпоскопию, сдать ПЦР на ВПЧ.

Лечение: только хирургическое. Нет волшебной таблетки, поле которой полип "отвалиться". Если полип в цервикальном канале, то удалить можно в амбулаторных условиях. Если в матке, то только госпитализация. Возможна одним днём: к 9-00 натощак пришли, в 10-13 сделали, оклемались от анестезии и уже часов в 16-00 дома жарите котлеты.

Профилактика и реабилитация:

Так как этиология данного заболевания носит гормональный характер, то, клин клином – профилактикой является выравнивание гормональной регуляции. Для этого назначают либо гестагенсодержащие оральные контрацептивы, либо чисто прогестины, либо прогестагены. Обычно период терапии составляет 6 месяцев.

Второй вариант – установка спирали Мирена. Исключает системное влияние, работает только в месте приложения, что выгодно отличает её от пероральных гормональных препаратов.

Есть ещё варианты терапии аГнРГ – но это не первая линия терапии. К тому же, это 6 месяцев полноценного климакса, так что мало кто соглашается на подобное лечение. Хотя в целом, оно также эффективно.

Это если мы говорим о женщинах репродуктивного возраста или в перименопаузе. Тем, кого климакс уже нагнал, к сожалению, мы не можем предложить никакой медикаментозной профилактики (по крайней мере, официально одобренной МЗ РФ – есть некоторые данные по применению ЗГТ и связи с отсутствием рецидивов полипоза). Есть только вариант абляции эндометрия – когда гистероскопически удаляют полностью весь слизистый слой. Или совсем радикально – удаление матки (данный вариант практикуют крайне редко. В том случае если был рецидив аденоматозного полипа; как профилактика рака эндометрия)

Подводя итоги, главное – если у вас был эпизод кровянистых выделений или вы мучаетесь проблемой бесплодия, обязательно исключите вероятность полипов. Помните: не бывает здоровых людей – бывают недообследованные

Произошел этот случай пятнадцать лет назад. Я как раз только-только осваивал интернатуру по хирургии. Сидели мы вдвоём, с более старшим коллегой, в ординаторской, писали дневники ежедневного наблюдения за больным в историях болезни. В дверь постучались:

-Здравствуйте, доктор!

-Здравствуйте!

-Посмотрите, пожалуйста, что это у меня висит под мышкой?

-Да это полип на ножке.

-Удалите?

-Понедельник - день тяжёлый и перегруженный. Приходите в конце недели, мы сейчас уходим в операционную, у нас плановые операции, а такие мелкие вмешательства мы назначаем на субботу.

-Хорошо, до свидания! -ответил дедушка, и ушёл.

В субботу я его увидел вновь у двери отделения. Он ждал того хирурга, обещавшего ему удалить ту папилломку. А нас, как назло, всех вывели на субботник, на котором мы пробыли до полудня. После 12 вернулись мы в отделение, я захожу вслед за хирургом в ординаторскую, однако, пропускаю вперёд, пробивающегося и заждавшегося дедушку, и слышу как он говорит:

-Я вот пришёл.. Ждал целую неделю этой субботы, мне посоветовал сосед ниткой перетянуть ножку, а я сегодня вас ещё с девяти до двенадцати прождал вас, удалите мне эту шишку? -и подняв руку демонстрирует полип.

Тут заходит наш заведующий отделением, он не слышал о чем шла речь, а просто проходя мимо дедушки, стоявшего с поднятой рукой, увидел папилломку, крутанул ее двумя пальцами - она как будто сама по себе отвалилась, и положил в руку деду удаленное образование, молча прошёл дальше и сел за свой стол. Дед ошалело посмотрел сначала на заведующего, потом на хирурга, потом на папиллому в своей ладони, и на прощанье, глядя мне в глаза, пролепетал:

-Это я и сам бы мог сделать! -вышел из ординаторской.

Смеялся я долго.

P.s. Суть "фокуса" заведующего с том, что ножка полипа была перетянута ниткой с неделю, естественно, кровоснабжение ножки нарушились, и она омертвела, полипиллома висела на честном слове, в конечном итоге она бы сама по себе отвалилась.

Сидя сегодня в ординаторской, я за ширмой слышал разговор (на этот раз более молодого коллеги с пациентом), прям один в один схожий с описанным мной случаем, выглянул из-за ширмы, будучи уверенным что увижу аналогичную папилломку, и не ошибся - сфотографировал, и вот поделился с вами интересным случаем из практики)