Хотелось, очень хотелось прыгнуть сразу к колоректальному раку... но моя цель не плюсцов срубить сиськами, которых нет, а культпросвет устроить, деградировать тоже надо с пользой.
Итак, в прошлом посте про колоноскопию частенько упоминались полипы, а некоторые комментаторы даже прилагали фото своих. Поиск полипов - занятная вещь, чем-то похожая на сбор грибов.
Когда любишь тихую охоту, но живешь на работе
Фото полипа дальше - не разворачивай :-)
Что такое полип?
Полип - собирательное название для всех разнообразных разрастаний слизистой. Полипы могут быть везде, где есть слизистая. Если их много, то это называется полипоз. Полипоз - это тема отдельного и очень долгого разговора, там всё тоже не так однозначно.
Почему они получаются?
Потому что у нас есть клетки, которые делятся. Практически все в организме. И у нас есть внутренний ОТК (отдел технического контроля), который при выявлении потенциально проблемной клетки отдает приказ на уничтожение. Понятно, когда клетка больше похожа на Моргенштерна, она и жить-то не сможет, поэтому их отсеивают сразу. А что, если клетка с незначительными проблемами, но на вид вообще красотка, оставить её или нет? В зависимости от некоторых мутаций (да-да, мы все в какой-то мере мутанты) чувствительность трап-детектора снижается. У кого-то больше, у кого-то меньше. Это, пожалуй, основная причина появления новообразований (если упрощенно).
Пока что мы ведем разговор только про полипы толстой кишки. Полипы желчного пузыря, желудка и прочее будут потом.
Какие полипы бывают?
Чаще всего используют 4 классификации: парижскую, Kudo, NICE, патоморфологическая.
Парижская описывает форму полипа и его отношение к поверхности. Классические полипы слегка добрее, а плоские чаще и быстрее превращаются в рак.
Все полипы являются аденоматозными (из слизистой же растут).
Но сорта разные:
1. Тубулярные (железистые)
2. Ворсинчатые
3. Тубулярно-ворсинчатые (железисто-ворсинчатые)
4. Зубчатые (зазубренные, serrated) аденомы
5. Ювенильные полипы
6. Полипы Пейтца-Егерса
7. Гиперпластические полипы
8. Воспалительные полипы
9. Лимфатические полипы
10. Подслизистые опухоли
Выводы для пациента:
1. технически даже плоское образование является полипом и уж тем более является опухолью. Просто растет оно не наверх, а в глубину.
2. существует миллион способов сдохнуть сортов полипов, не лезьте особо туда, конкретно про ваш расскажет ваш эндоскопист и патологоанатом.
Зачем и какие нужно удалять?
О, тут самое главное.
Любой полип рано или поздно станет раком. То есть доброкачественная опухоль превратится в злокачественную.
Раньше было мнение, что надо удалять только крупные ворсинчатые полипы, мол, только они превращаются в рак. Оказалось со временем, что все они могут стать раком (рано или поздно). Почему так получается? Потому что патоморфологи не всегда могут разобраться, что это за полип. К тому же часть полипов можно распознать только под микроскопом, на вид они одинаковые. Всё слишком субъективно. И этот "милый гиперпластический полипчик" окажется в итоге "злобная зубчатая тварь, которая уже стала злокачественной".
Вывод: любой полип надо удалить.
Сколько полипов можно найти?
Эндоскописты тоже любят меряться
длиной эндоскопа. Вот и по части полипов придумали рейтинги ADR - adenoma detection rate (частота обнаружения аденом) и PDR - polyp detection rate (частота обнаружения полипов). Для пациента эти рейтинги олицетворяют принцип "нет здоровых людей, есть недообследованные". ADR - это процент пациентов в возрасте 50 лет и старше, впервые проходящих колоноскопию для скрининга колоректального рака, у которых обнаружена и удалена хотя бы одна аденома. PDR - это отношение числа колоноскопий, при которых визуализирован один или несколько полипов к общему числу выполненных колоноскопий (не менее 20%).
То есть у каждого пятого пациента должны быть полипы. Хоть один. То есть шансы наличия полипа именно у тебя, %username%, весьма велики.
Однако в регионах часто этот процент намного ниже. Потому что эндоскопист тоже человек и хочет нормированный рабочий день. Надо дойти обязательно до купола слепой кишки, а это делают не только лишь все. Самый надежный вариант - заставить делать видеозапись. Если не хотят (нет флешки, нет функции записи, нет внешнего рекордера, нет желания), то достаточно фото этого места (оно выглядит очень характерно, другого эндоскописта не обманешь). Процент полного осмотра при условии нормальной подготовки должен быть не менее 95%, иначе это лажа, а не работа.
Способы удаления
О, их есть много!
Петлевое удаление - набрасываем петлю (с электричеством или без) и срываем покровы полип.
Эндоскопическая резекция слизистой - срезаем участок слизистой вместе с полипом. Тыкаем коагулятором.
Диссекция в подслизистом слое - погружаемся глубже и срезаем подслизистую оболочку (следующий слой за слизистой).
Полностенная резекция - вырезаем кусок кишки напрочь. Brutal. Надо не забыть закрыть дырку в кишке. Делается либо случайно (не есть good), либо намеренно (позвякивая стальными причиндалами).
Аргоно-плазменная коагуляция - сжигаем полип в святом пламени Инквизиции. Рак не Феникс, из правильно сделанных угольков не появится (в этом же месте).
СВЧ-аблация - другой вариант сжигания полипа, готовим его в микроволновке.
Чем именно вам можно удалить полип, решает эндоскопист. Разные инструменты стоят разных денег. Не уверен, что все больницы по ОМС готовы вам делать аргоно-плазменную коагуляцию или эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое с последующим клипированием. Ну и мало иметь инструмент, надо им уметь работать. 3 года назад, читая лекцию эндоскопистам в некоторых регионах, я видел в их глазах желание вызвать дежурного инквизитора. Сейчас ситуация улучшается (постепенно).
Хайтек, киберпанк и нанотех
Вы живете в киберпанке, господа. Вы его заслужили. Нанотехнологии уже давно в вашей жизни и в жизни эндоскописта.
Примеры:
1. Эндоскопическая маркировка новообразований. Иногда нужно указать хирургам, где находится полип, но во время операции искать не хочется. Можно ввести в это место краску, но обычная краска быстро растекается и исчезает. На помощь приходят углеродные нанотрубки - до 2 месяцев стабильности в радикальном черном цвете. Продажа свободная.
2. Узкоспектральный осмотр. Отсекаем часть видимого спектра и лучше видим сосуды. Это позволяет обнаружить полипы даже там, где они маскируются. Доступно на большинстве современных цифровых эндоскопов.
3. Система искусственного интеллекта/обученная нейросеть. Есть хитрые новообразования, которые не выступают над уровнем слизистой и имеют незначительно измененный сосудистый рисунок. Только опытный кожаный мешок эндоскопист сможет увидеть его. Или современная приставка, которая анализирует изображение в реальном времени и подсвечивает все подозрительные места. Мало где есть в России. Нам привозили на апробацию.
Грань между колопроктологом и эндоскопистом
Как вы понимаете, до эндоскопии эти опухоли удалялись только хирургически. Можно пойти по традиционному пути и пусть эндоскописты идут лесом. Можно пойти по пути прогресса и всё отдать эндоскопистам. Оба этих варианта отлично иллюстрируют аксиому Эскобара.
Как выбрать нужную точку посередине? Как говорит один мой хороший знакомый, "it depends".
Если есть крутой эндоскопист, можно творить всякую дичь и безумства, а колопроктолог будет приходить на помощь при осложнениях (например, перфорация, которую не удалось убрать эндоскопически, или неполная резекция раннего рака).
Если эндоскопист умеет делать стандартные полипэктомии, то можно делать маркировку крупных полипов и передавать их колопроктологам.
Если эндоскопист умеет только смотреть, то нафиг нужен такой пациентов с выявленными полипами надо отдавать другому эндоскописту.
Осложнения
Осложнения эндоскопических удалений можно свести к нескольким вариантам
1. Кровотечение. Там был сосуд, который теперь поврежден. Тобi будет плохо, если не успеть остановить. Чаще всего также эндоскопически.
2. Перфорация. Толщина стенки толстой кишки - несколько миллиметров. Попробуй сделать резекцию нужного слоя в 1 мм длиннющей дурой - это как коробок спичек экскаватором открывать, только на человеке. К ситуации "запихал не глядя и порвал всё" не относится.
3. Неполная резекция. Патоморфолог смотрит на препарат и дает оценку, насколько радикально было удалено. Можно облажаться и оставить кусок рака в кишке. Потом это место ни за что не найдешь. Поэтому рекомендуется перед удалением полипа вводить краситель в это место, чтобы хирург знал, что отрезать.
На этом пока что приключения эндоскопистов завершаем. Если вы хотите узнать ещё что-то из их жизни, то и это расскажу.
Дорогие эндоскописты! Тут намеренно не раскрываются все нюансы и подробности, ибо нормальному пациенту они нафиг не нужны!
А пока перейдем к тяжелой артиллерии - колоректальному раку.
Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас. Данные представлены для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции (или мы можем подискутировать).
Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru
