В медицину меня изначально завлекло желание понять человека. Ну, или хотя бы приблизиться к пониманию первопричин его поступков, что может служить глубинной детерминацией его выбора.
Мои далеко идущие планы — уйти в нейрофизиологию, когнитивистику, которые как ничто иное отвечают моим запросам. Но на данный момент мой функционал более приземлен — я работаю на скорой помощи.
Эта работа позволяет заполучить в свои руки определенную выборку людей, пусть и с некоторыми оговорками в виде статуса «пациент» в каждом из них.
Последнюю смену я в очередной раз был поражен наглости человеческой. Удивлен тому, насколько эгоистичны и инфантильны могут быть, казалось бы, взрослые люди. Хотя, правда говоря, удивляться тут нечему — обычное дело.
Минувшая смена стала значимой, наверное, из-за немыслимого контраста, о котором будет ниже. Было как никогда много ОКСов, ОНМК, два ТЭЛА за смену, что вызов на «температура, ребенок» был за радость. Но именно на этом контрасте вспомнились случаи, которые были на прошлых сменах.
Ситуация 1.
Карта вызова: «Мальчик, 6 лет. Температура 37.8, второй день».
Приехал спустя 1 час после момента принятия вызова диспетчером 03. Родители встретили с истерикой, вызванной бешеным недовольством тем, что БСМП не прибыла сразу же. Ребенок находится в душной комнате, где температура воздуха как минимум 24-26 градусов. Укутан в два одеяла, а сверху накинут старый тулуп. Любой человек, знакомый хотя бы с базовой физикой, понимает частичную причину гипертермии. Проветрить помещение и раскутать бедного ребенка отказались. После чего отказались от осмотра и пообещали написать жалобу за прибытие спустя час вызова. К слову, вызовов тогда было более чем много.
Ситуация 2.
Карта вызова: «Мужчина, 42 года. Без сознания».
Прибыли спустя 8 минут. Частный дом, во дворе апатичная собака с явными признаками истощения. Никто не встречает. Забегаем в коридор, видим картину: весь дом захламлен мусором, везде бутылки от дешевого алкоголя, бычки от сигарет лежат прямо на полу. Пьянющая женщина выходит навстречу и просит бежать скорее за ней. В дальней комнате второго этажа лежит мужчина. В сознании, но сильном алкогольном опьянении. Женщина требует его прокапать, чтобы он к 11:00 был в состоянии идти на работу. После слов «Мы не откапываем пьяных» стала настаивать, так как она «сильно добивалась этого собеседования на работе». От госпитализации в токсикологию отказались. Настолько удивился антуражу картины, что забыл предъявить женушке за намеренную ложь при вызове БСМП.
Ситуация 3.
Карта вызова: «Женщина, 54 года. Плохо, причина неизвестна».
Сколько провисел вызов не помню. Женщина просила ей выписать рецепт на тофизопам, потому что она не хочет снова платить за прием невролога, но «точно знает», что препарат ей хорошо помогает. Её ожидания от скорой не оправдались. Удивительно, что женщина в 54 года не понимает истинный функционал скорой помощи. По лицу и отекам было видно, что анксиолитические препараты она предпочитает запивать этанолом. О вкусах не спорят.
Ситуация 4.
Карта вызова: «Мужчина, 60 лет. Плохо, онкобольной»
Встречает семья из n-нного количества лиц восточной внешности. Провожают к постели мужчины. Со слов: ходит и ест сам, онкология, перенес ОНМК пару месяцев назад. Выписан недавно, но этого времени было достаточно, чтобы из-за дефицита ухода образовались серьезные пролежни (что не очень вязалось с его самостоятельным уходом, но способность к передвижению он сам подтвердил). Мужчина испытывает сильные боли. В ход пошел кеторол, обработка пролежней.
Чуть только я начал давать рекомендации самой заинтересованной в процессе родственнице (полагаю, это была дочь), меня перебили. Заявление было следующим: «нет, вы не понимаете, его нужно забрать, так как он тут только мешается. Я уже примерно представлял, какими органами меня обложат в приемнике, если я им такое чудо привезу. Но мы там друг другу и так не улыбаемся — терять нечего. Проехать в ЦРБ (согласно маршрутизации) отказались. Требовали вести в стационар в другом городе (+1.5 часа пути). После моего отказа от такого путешествия, пригрозили, что меня уволят, так как у них в той ГБ (куда хотели деда сплавить) родственник врачом работает.
Это лишь те ситуации, которые произошли относительно недавно.
Любопытно, что в абсолютно всех этих историях персонажи имеют схожие характеристики: маргинальность, алкозависимость, нищета, скудоумие, отсутствие образования, а нередко и работы. И главное — им все должны. Им все обязаны. Ведь моя зарплата — это их налоги. Забавно.
Возвращаясь к людям.
Я их люблю. Да и пациенты в целом, в большинстве своем, отзываются с теплой благодарностью. Даже если вызывают с очевидно поликлиническим случаем, где скорая не нужна — я понимаю. Особенно, если вызывают к детям молодые родители. Им страшно, они переживают из-за каждого пятна. Это ведь лучше полного безразличия.
Я не разочарован в людях. Ничуть. Но определенные выводы работа сделать позволяет.
Желающим хочу предложить личный тг-канал с исключительно авторскими статьями. Не кидайтесь камнями, финансовой выгоды я с него иметь не планирую, коммерческих постов там не будет.
Моя цель: санпросвет работа (доказательная медицина, психиатрия, ПМП, профилактика), иногда многабукав (как в данном посте).
Всем здрасьте! Ноябрь подходит к концу и вместе с ним подходит к концу и наши командировки в степь. По итогам, план по грызунам выполнен и перевыполнен. Впереди долгие зимние дни и подготовка к новому сезону.
Сборка палатки
Готовы к отъезду
Это была ужасная ночь. Ветер с порывами до 26 м/с и снег.
В посте будет не только пояснение и схематичное описание работы оперативного отдела скорой помощи, но и некоторые рекомендации для граждан. Текст, как мне кажется, однозначно будет полезным — любой из нас рано или поздно может стать собеседником диспетчера опер. отдела. Надеюсь, что в такой же степени будет интересным. Так как некоторые моменты работы неизвестны даже сотрудникам бригад скорой помощи (узнал я об этом лишь побывав в обеих ипостасях). Многие же медики удивляются, что в оперативный отдел делится на диспетчеров приема и диспетчеров направления, функционал которых рационально распределен.
Возможно, некоторые аспекты и мелкие детали работы могут отличаться в зависимости от региона и города. Но принцип и цели все равно остаются одни.
Выглядит все как-то так. Фото взято с интернета для примера.
Начнем с диспетчеров по приему вызовов, или как их ещё называют — диспетчера «03».
Как правило, разговор с диспетчером скорой помощи начинается с вызова по 03, 103 или посредством передачи вызова диспетчером 112. Диспетчер на дежурстве сидит за компьютером, который подключен к программе. Программы от региона к региону могут различаться, но принцип один. Как только сотрудник поднимает трубку, на компьютере начинается формирование электронной карты вызова. Автоматически вбивается номер звонящего, может быть вынесена последняя карта вызывающего, если с этого номера уже вызывали скорую. Это удобно, когда принимается вызов от «постоянного клиента». В таком случае адрес, хронические заболевания и некоторые иные подробности нет нужды спрашивать — лишь уточнить.
Нередко слышал тезис, что вызывать скорую лучше через 112, так как в этом случае разговор записывается. В целом, это правда. Но при изначальном звонке по номеру 03/103 разговор также будет записываться. Более того, многие из этих записей потом переслушиваются заведующим оперативного отдела. Обязательно прослушиваются конфликтные случаи, карты вызовов с смертельным исходом, вызовы на ДТП, ЧС и пожары, ОКС (инфаркты), ОНМП (инсульты). Делается это для контроля качества работы диспетчера.
Совет: звоните сразу в 03, если понимаете, что ваш случай однозначно требует вмешательства скорой помощи. Диспетчер 112 обязан выслушать вас, также сформировать карту, а затем перенаправить диспетчеру 03. Это трата времени. Диспетчер по приему вызовов скорой помощи получит, конечно, частично сформированную карту от коллеги. Но диспетчера 112 не имеют медицинского образования, нередко их формулировки в пересылаемых картах не то что не имеют отношения к делу, нередко и просто безграмотны в контексте медицинской проблемы.
В 112 звонить стоит в тех случаях, если у вас пожар, ДТП, происшествие криминального характера. В таких случаях служба 112 также дублирует сообщение по всем необходимым службам. Но даже если вы сообщите о, допустим, ножевом ранении только диспетчеру 03, диспетчер направления убедится о наличии у полиции сообщения об этом. Скорая помощь находится в постоянном контакте с МВД, МЧС, ФСБ, администрацией города.
Порядок задаваемых вопросов следующий:
1. Точный адрес + ориентиры (если вызов на улицу или в общественное место). Бывает, что тяжело больные люди могут резко прекратить разговор по понятным причинам. Даже если диспетчер принял вызов, но не смог записать повод, то он ставит карте вызова наивысший приоритет, куда отправляется первая освободившаяся бригада.
2. Состояние. На данном вопросе иногда возникают конфликтные или спорные ситуации. Некоторые люди требуют срочно прислать скорую на свой адрес, не желая тратить время на описание случившегося. Это не экономит время — диспетчеру важно получить эту информацию для корректного формирования карты. Это важно для диспетчера направления (позже будет описаны причины), это важно для бригады: если вызов того требует, подготовка к нему начинается с того момента, как экипаж тронется по адресу.
3. Хронические заболевания. Важно для дифференциации состояния звонящего, важно для бригады, чтобы в пути следования уже можно было составить примерную картину предстоящего вызова. В случае
4. Связь. Многие вызывающие недооценивают этот пункт. Он особенно важен при вызове на улицу или в общественное место. Недостаточно сказать: «мне плохо, я в парке на скамейке возле статуи Владимира Ленина». Необходимо оставаться на связи с бригадой, если это возможно. Некоторые не принимают во внимание отсутствие работающего домофона. В таком случае, если не получается дозвониться до соседей, если вызов выполняется в ночное время суток, диспетчер направления звонит вызывающему, чтобы он встретил бригаду.
Диспетчера направления.
Их функционал более обширен, требует высокого уровня когнитивных характеристик, стратегического мышления и умения в математику + логистику.
«Направленцы» работают в такой же программе, как и диспетчера «03», бригады СМП. Но к ним приходят уже готовые оформленные карты от диспетчеров по приему вызовов. Их основная задача состоит в том, чтобы грамотно передать карту вызова бригаде.
В расчет идет так много переменных, что я их все описывать не буду (пост и так довольно объемный), перечислю основные:
— Профиль вызова.
Здесь необходимо внести ясность и отойти от вопроса. Несмотря на то, что профильные бригады упразднили n-ое количество лет назад, существуют реанимационные бригады, в состав которых входит врач-реаниматолог и две медсестры/медбрата с аккредитацией по профилю «реаниматология-анестезиология». Автомобили этих бригад оснащены несколько лучше, оборудование там удобнее. Ну, и водителей на такие экипажи отбирают лучших.
Есть линейные бригады, в состав которых входит команда «врач + фельдшер», «фельдшер + фельдшер», «фельдшер + медсестра/медбрат» или условные «неотложки», где только один фельдшер. Некоторые вызова стараются отдавать «врачебным» бригадам, где потенциально может оказаться сложный случай.
PS. Не стоит переживать, если к вам на, как вы считаете, сложный случай приехала бригада из фельдшеров. Некоторые из них могут дать фору врачам в ловкости принятия решений при острых состояниях. Просто в среднем, или как говорят «по палате», принято, что врачи более грамотные — понятно почему.
Поэтому не стоит кричать диспетчеру "СРОЧНО ШЛИТЕ МНЕ БРИГАДУ!!". Не стоит экономить 10 секунд времени ради споров с диспетчером, лучше попытаться дать максимально четкий ответ на все задаваемые вопросы. В конечном итоге это будет полезно в первую очередь пострадавшему/больному.
— Логистика. Диспетчеру направления необходимо рассчитывать наперед действия бригады и выстраивать цепочку потенциально будущих вызовов для каждой конкретной бригады.
Для дополнительного понимания принципа работы диспетчеров направления и скорой помощи в целом, необходимо добавить информации о важнейшем показателе общей эффективности работы «скорой помощи» как организации — оперативность. Оперативность строится из скорости доезда бригады до вызова за сутки. (считается с 08:00 до 08:00 следующего дня). Из общего числа вызовов высчитывается процент тех обращений, к которым бригада успела прибыть за 20 минут. Процент этих вызовов и будет показателем оперативности. В среднем у нас по области он составлял 60-70.
Важно отметить, что оперативность необходима не столько для определения того, как быстро двигаются экипажи бригад, как быстро вызова передаются бригадам. Это необходимо для мониторинга эффективности всего «организма». Какой фактор лучше всего влияет на оперативность? Количество бригад в работе — это очевидно. Но это не принимают во внимание ребята из Москвы. Раньше у нас на подстанции было 8 «линейных» бригад, 2 неврологические, 2 кардиологические, 1 «санитарная» (перевозит пациентов из больницы в больницу), 1 педиатрическая. Сейчас на нашей подстанции считается классным, если на сутки заступили 7-8 бригад линейных. Профильных больше нет. Вот и считайте, какая может быть оперативность, если иногда в пик вызовов по 20-30 карт могут висеть в очереди.
Так вот, логистика. Извините за длинное отступление. =)
Глобально, значительно на логистику влияет дорога. Особенно с нашим городом, где разъезды между вызовами могут быть по 30 км, с учетом поселков в близ города. Поэтому приходится рассчитывать маршрут наперед. Если бригада освободилась на улице Ленина д. 50, рационально отдать ей вызов на ул. Ленина д. 52.
— Контроль бригад и обеспечение непосредственного прибытия к больному. Большая часть функций диспетчера направления зиждется на одной цели — бригада должна в максимально быстрые сроки оказаться у больного. Инструментом для достижения это цели является программа. Если машина бригады не движется к вызову в течение нескольких минут, диспетчер направления обязан позвонить на бригадный телефон руководителю бригады. Причиной задержки может быть поломка автомобиля, происшествие в пути, обращение человека с улицы к непосредственно бригаде. Бывает, что на бригаду совершается нападение, это я заставал как в должности старшего диспетчера, так и будучи в роли сотрудника бригады. В этом случае диспетчер предпринимает следующие действия: либо перенаправляет вызов другой бригаде, либо прикладывает все усилия для скорейшего решения проблемы.
Диспетчер также видит полный маршрут автомобиля каждой бригады и скорость движения на каждом отрезке пути. Если на вызов, который требует экстренного прибытия, автомобиль движется с недостаточно высокой скоростью — совершается звонок бригаде для выяснений причин. Если бригада сворачивает с маршрута, то диспетчер также это видит.
Некоторые граждане любят отметиться своей наблюдательностью и блеском фантазии, сообщив где-нибудь в соц. сетях, что бригады скорой помощи заезжают в шаурмечки и магазины как только им вздумается. Однако, программа фиксирует все. Абсолютно все. А диспетчера направления, главный диспетчер, старший врач оперативного отдела внимательно бдят за этим — это их функциональная обязанность. И каждый из них захочет себя обезопасить, написав на наглых сотрудников бригады докладную.
Из личного опыта. Как-то доводилось выслушать нелестные комментарии от одной старушки в очереди магазина Лента. Мы там были по вызову: сотруднице холодного цеха стало плохо, высокое давление. С гипертонией мы справились, сотруднице рекомендовали дождаться супруга и отправиться домой. По пути следования к машине бригады решили взять воды (то был уже 8ой час разъездов без заезда на подстанцию). Старушка обматерила нас, обвинив в том, что мы просираем время, катаясь по магазинам. Именно из-за этого к ней в прошлый раз ехали целых 40 минут.
Такие дела.
— Ответственность диспетчеров направления. Диспетчера направления несут ответственность за каждое совершенное действие — каждое из них фиксируется в программе вплоть до минуты. Фантазируя, что где-то когда-то диспетчер отдаст вызов с поводом «повышенная температура» раньше, чем «боль в груди», то он непременно сначала поучаствует в неприятной для него беседе с старшим врачом оперативного отдела, заведующей оперативного отдела, а затем с главным врачом всей организации. Если задержка окажется фатальной, а пациент по карте с болью в груди окажется больным с острым коронарным синдромом, например, то финалом может быть избавление подразделения от такого сотрудника. Даже если диспетчер направления не намеревался задерживать срочный вызов с высоким приоритетом, а по своей невнимательности совершил так называемый «косяк», то это также будет рассматриваться. Стратегическое мышление и умение оперативно анализировать ситуацию — главная характеристика, которая необходима для сотрудника.
Комментарий выше был больше для тех, кто отмечается со словами о том, что скорая намеренно не торопилась к нему. Задержки бывают.
Старший врач оперативного отдела.
Как правило, это опытный сотрудник, который не один десяток лет откатался в составе бригады скорой помощи. Нередко на эту должность уходят те, кто уже физически не может сутками бегать на 5ый этаж с оборудованием, выносить больных под 120кг на носилках, по несколько раз на дню участвовать в СЛР.
Они контролируют работу и грамотное выполнение всех функций каждого сотрудника оперативного отдела в своей суточной смене. Также они могут проконсультировать бригаду по возникающим вопросам. Являются связующим звеном со всеми экстренными службами города. Взаимодействуют с администрацией стационаров города. Решают конфликтные ситуации, возникающие между службами, с больными или очевидцами.
Эта работа также непростая, которая заставляет нередко часами находиться в состоянии перманентного стресса. Только за время моей работы двое старших врачей на следующий день после суточной смены были обнаружены дома с ОНМК.
Итог
Если кому-то показалось, что я стараюсь обелить каждого сотрудника скорой помощи, то это не так. В данной службе работают такие же люди, среди которых всегда найдутся те, кому там не место (лично знаю несколько таких).
Текст получился несколько сумбурным, не исключены ошибки (не бейте за них). Полагаю, что есть ещё информация, которая могла бы быть интересной или полезной, но в данный пост уже вошло немало букв. Если остались вопросы — задавайте. Постараюсь ответить на все.
Комментарий от себя.
Мне приходилось работать в рентгеноперационной, реанимации, сейчас в "линейной" бригаде СМП. Но нигде я так не охреневал от нагрузки, как в оперативном отделе скорой помощи. Сидеть перед монитором с 08:40 до 03:00 (половина из нас уходила спать с 00:00 до 02:50, а вторая половина — с 03:00 до 05:50) каждую смену в режиме максимальной мобилизации нервной системы было тяжелее, чем мотаться по 24 часа по вызовам с интервальным сном по 30 минут 1-3 раза за сутки.
Надеюсь, когда-то эта работа будет упрощена нейросетями и условным ИИ. Минутка кибермедпанка.
На днях запилил канал с уникальными авторскими статьями по доказательной медицине: https://t.me/DMSPP1
Подписываться не призываю, личной выгоды с канала иметь так или иначе не буду. Это больше попытка поучаствовать в санпросвет работе. Ну, и как вы видите, я люблю излить много букв куда-то.
Вы когда-нибудь задумывались о том, что ваши движения, а тем более занятия спортом могут улучшать ваши когнитивные способности?
В начале 2000-х годов были исследованы и открыты удивительные белки – миокины.
Миокины — это небольшие белки, которые образуются в миоцитах (мышечных клетках) и поступают в кровоток в ответ на мышечные сокращения. Физическая активность и тренировки способствуют их интенсивному выделению, что может иметь ряд положительных эффектов на ваше здоровье.
Миокины удивительны тем, что они способны оказывать воздействие не только на мышцы, но и на различные системы, ткани и органы, включая жировую ткань, кости, печень, мозг, кишечник, поджелудочную железу, сосуды и кожу.
Белки являются проводником между мышцами и различными органами нашего организма. В результате миокины способны влиять на когнитивные функции, иммунитет, метаболизм липидов и глюкозы, формирование костей, рост мышц, структуру кожи, воспаление и рост опухолей. Вот это сила малюсеньких белков…
На сегодняшний день выявлено более 600 различных миокинов. Однако большинство из них еще недостаточно изучены. Вот лишь некоторые примеры изученных миокинов и их эффекты:
1. Миокины-киназы: включают в себя интерлейкин-6 и интерлейкин-8, которые играют роль в воспалительных и иммунных процессах.
2. Антиоксидантные миокины: включают в себя нейротрофические факторы (например, BDNF), которые защищают клетки мозга от повреждений.
3. Мышечно-специфические миокины: включают в себя миостатин, ирисин и фоллистатин, которые участвуют в регуляции мышечной массы и роста.
4. Метаболические миокины: включают в себя адипонектин и лептин, которые регулируют обмен веществ и участвуют в регуляции аппетита.
5. Миокины-регуляторы стресса: включают в себя факторы роста нервных клеток (например, NGF) и интерлейкин-10, которые участвуют в адаптации организма к стрессу.
Как невролога меня больше всего заинтересовало воздействие миокинов на головной мозг.
Я хочу поподробнее поделиться информацией про белок, который играет важную роль в развитии, росте и поддержании нервных клеток (нейронов) в головном мозге - нейротрофический фактор головного мозга (BDNF).
Физическая активность влияет на мозг и улучшает когнитивные способности? Разберем в следующем посте…
Ноотропы назначают взрослым и детям для повышения работоспособности, улучшения работы мозга и защиты его от внешних неблагоприятных факторов. Однако если какие-то из прописываемых врачами препаратов действительно работают, то явно не все. Мы решили проверить, существует ли достаточное подтверждение эффективности ноотропов.
Спойлер для ЛЛ:неправда
Почти любой человек хотел бы работать эффективнее, а уставать меньше. Приходящим с таким запросом к врачу часто назначают препараты из группы ноотропов. По заявлениям производителей, они обладают широким спектром действия: регулируют обмен веществ, уменьшают психоэмоциональное напряжение, повышают умственную работоспособность и мотивацию, улучшают память, снижают агрессивность и конфликтность, облегчают засыпание и нормализуют сон, помогают восстановиться после сотрясения мозга и инсультов, а также справиться с симптомами климакса и абстинентного синдрома. Детям ноотропы выписывают при заикании, энурезе и СДВГ, а пожилым — при болезнях Паркинсона и Альцгеймера.
Первым ноотропом считается пирацетам, изобретённый в 1964 году румынским химиком и психологом Корнелиу Джурджой. Согласно его статье 1977 года, ноотропные препараты должны обладать следующими полезными характеристиками: улучшать усвоение знаний, давать мозгу устойчивость к повреждающим агентам, облегчать передачу информации между полушариями мозга, усиливать подкорковый контроль и не оказывать обычных эффектов психотропных препаратов.
На сегодняшний день ноотропы чрезвычайно популярны. Прогнозируется, что в 2025 году их мировой оборот составит почти $5 млрд. В нашей стране эта группа средств также весьма распространена. В 2017 году россияне потратили на них 18 млрд руб., в первом полугодии 2018-го траты граждан увеличились на 22% по сравнению с аналогичным периодом 2016 года, и год от года спрос продолжает расти. Пользуются популярностью ноотропы и за рубежом. По данным The Times, 20% студентов британских вузов принимают нейростимуляторы для улучшения работоспособности, и хотя бы раз в год к ноотропам прибегает почти каждый третий американец.
В список самых популярных на российском рынке ноотропов входят препараты «Глицин», «Милдронат», «Пирацетам», «Семакс», «Церебролизин», «Фенибут» и «Винпоцетин». Некоторые из них даже включены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Все эти препараты представляют собой абсолютно разные группы химических веществ — аминокислоты, предшественники нейромедиаторов, сложные молекулы, включающие в себя витамины и кислоты, фрагменты гормонов, а также вытяжки из мозга крупного рогатого скота или свиней. При этом у большинства из них заявляется схожий механизм действия — молекула действующего вещества должна пройти гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и «совершить революцию» в мозге. Гематоэнцефалический барьер — это фильтр между кровеносной и центральной нервной системами. С одной стороны, он защищает мозг от находящихся в крови микроорганизмов и токсинов, с другой — задерживает многие лечебные вещества от проникновения в мозг и тем самым затрудняет терапию некоторых заболеваний.
Именно работа ГЭБ делает значительную часть ноотропов бесполезными. В частности, это касается «Глицина», препарата одной из 20 аминокислот. Его молекула слишком крупная и не проходит через «сито» ГЭБ, при этом необходимое для нормального функционирования мозга количество этой аминокислоты производит и сам организм. В 2007 году американские учёные провели исследование. Добровольцы принимали большие дозы вещества — 0,8 г на 1 кг, что для человека весом в 62 кг (среднее значение для популяции) составляет почти 50 г, это в 500 раз выше рекомендованной дозировки 100–150 мг. В результате у них не было обнаружено влияния на показатели памяти, внимания или обработки информации. На сегодняшний день «Глицин», согласно рекомендациям американского Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), применяется только для промывания мочеиспускательного канала при урологических процедурах.
Также через ГЭБ не проникает и глутаминовая кислота, которую часто позиционируют как ноотроп и саму по себе, и в составе препарата «Нооклерин». Второе вещество в составе «Нооклерина» — деанол — вызывает ещё больше вопросов. Согласно данным исследований, оно нарушает естественное производство некоторых нейромедиаторов, способно провоцировать нарушения работы сердечно-сосудистой системы, обострять депрессии, а также вызывает серьёзные дефекты нервной трубки при формировании эмбриона.
Эффективность старейшего ноотропа — «Пирацетама» — также остаётся под вопросом. В 2007 году РАМН в своей резолюции назвала его устаревшим препаратом с недоказанной эффективностью наряду с другими ноотропами — «Церебролизином», «Винпоцетином» и «Фенотропилом». «Пирацетам» также не показал никакой эффективности в лечении деменции и когнитивных нарушений в Кокрейновском обзоре (ключевой источник информации в области доказательной медицины), включавшем 24 исследования на группе в почти 12 000 человек. В исследовании 2012 года учёные не отметили разницы между группой, принимавшей препарат, и группой, принимавшей плацебо, для лечения последствий ишемического инсульта. Также нет данных, что вещество помогает здоровым людям лучше думать или ускоряет запоминание информации.
«Церебролизин» и его брат-близнец «Кортексин» (первый получают из мозга коров, второй — из мозга свиней), помимо резолюции РАМН, упоминается и в Кокрейновском обзоре. Согласно нему, при добавлении препарата к терапии ишемического инсульта риск смерти не снижается, при этом увеличивается «число серьёзных, не смертельных нежелательных последствий». Китайские учёные также не нашли доказательств эффективности «Церебролизина» у пациентов с сосудистой деменцией. Согласно базе научных публикаций PubMed, «Кортексин» почти не попадал ни в какие зарубежные исследования. Российские учёные также не обнаружили его эффективности.
Что касается «Милдроната», или мельдония, который стал популярен после внесения его в список допинговых веществ, то даже на сайте производителя нет информации о том, что он может улучшать мозговую деятельность. Существует только одно исследование о влиянии препарата на мозг, проведённое на 227 участниках, оно завершилось ещё в 2010 году, однако результаты не опубликованы до сих пор. Поэтому можно сказать, что ноотропным эффектом «Милдронат» наделила лишь народная молва.
При этом вещества, действительно «разгоняющие» мозг, на самом деле существуют. Правда, все они в России запрещены и включены в список психотропных препаратов, оборот которых запрещён. Например, «Аддералл», комбинация из четырёх солей амфетаминов, согласно исследованиям, улучшает скорость реакции и стимулирует кратковременную память, а также снимает усталость и увеличивает мышечную силу. Стоит отметить, что под формальное определение ноотропов «Аддералл» и похожие вещества не подпадают, ведь классический ноотроп, согласно Джурдже, не должен вызывать привыкания и иметь эффекты нейропсихотропных препаратов.
Важно также отметить, что даже у неэффективных препаратов есть побочные действия. Производители перечисляют их: тревожность, головокружение, головная боль, галлюцинации, аллергические реакции, нервозность, увеличение массы тела, диарея, тошнота, рвота. Поэтому приём ноотропов может быть не только бесполезным, но и опасным.
Популярный педиатр Евгений Комаровский суммирует выводы учёных: «Обосновать пользу и эффективность ноотропных препаратов методами доказательной медицины до настоящего времени никому не удалось». Нейропсихолог Барбара Сахакян из Кембриджского университета, говоря о возможностях ноотропов, обращает внимание на такой факт: «Не существует долгосрочных исследований безопасности и эффективности ноотропов у здоровых людей».
Таким образом, некоторые вещества действительно могут заставить наш мозг работать лучше, однако приобрести их в аптеке для успешной сдачи сессии или написания квартального отчёта не получится. Всё, что предлагает современный российский фармрынок, — это препараты с отсутствующими доказательствами эффективности, не способные помочь обычному человеку стать гением или работать по 20 часов в сутки, не испытывая усталости. Как и в случае с некоторыми другими группами препаратов, о которых мы писали ранее, ноотропы улучшают преимущественно материальное состояние производителей, а не состояние здоровья пациентов.
Почти на каждой консультации по имплантации зубов я слышу фразу: «Мне нельзя ставить импланты, у меня диабет\гипертония\анемия\ожирение\лобковые вши\другое_____________ (нужное подчеркнуть). Ходил как-то в каком-то году рядом с домом, тамошний стоматолог Хрен Сгорыевич сказал, что у меня ничего не приживется и надо делать мосты или съемные!»
Вопрос этот серьезный, потому что за почти сорок лет установки имплантов в нашей стране так и не было должным образом утверждено, когда можно, а когда нельзя именно с точки зрения логики. В результате одни специалисты заставляют пациента пройти целую диспансеризацию, как перед полетом в космос, после чего, видя, что какой-то показатель немного отклонен, торжественно заявляют: «Вам импланты нельзя!». Другие же рвачи врачи, видя, у пациента в анамнезе какое-то серьезное заболевания тупо спрашивают: «В целом, хорошо себя чувствуете?», опасаясь получить звездюлей от руководства из-за того, что упустил дойную корову первичного пациента. И те, и другие, разумеется, неправы, и это мы сегодня разберем.
Про то, что такое зубные импланты, какие они бывают и как с ними не лохонуться можно почитать тут:
Общие - это те, которые связанные с общим состоянием тушки. К этому относят все твои сопутствующие болячки от головы до пятки.
Местные - это те, которые связанные с состоянием твоего рта
По строгости:
Абсолютные- когда, ну ваааще никак нельзя ставить зубные импланты!
Относительные- когда можно, но на полшишечки осторожно или если скорректировать или вылечить другую болячку\привести гигиену полости рта в человеческий вид\подождать какое-то время\предварительно выполнить какую-то операцию(ненужное вычеркнуть)
Теперь рассмотрим, что говорит нам стоматологическая ассоциация России(СтАР) в своих клинических рекомендациях.
– тяжелые общесоматические болезни: болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
- болезни крови и кроветворных органов (лимфогранулематоз, лейкозы, гемолитические анемии);
- психические расстройства и расстройства поведения;
-иммунопатологические заболевания и состояния (дефекты системы комплимента с выраженным снижением сопротивляемости организма, фагоцитарные расстройства, синдромы гуморальной недостаточности, гипоплазия тимуса и паращитовидных желез);
- некоторые болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (ревматические и ревматоидные процессы, врожденные остеопатии, костные дисплазии, состояния после лучевой и медикаментозной терапии);
- заболевания костной системы и другие патологические состояния, вызывающие нарушение трофики и ослабление регенерационной способности костной ткани (врожденные остеопатии, костные дисплазии, состояния после лучевой и медикаментозной терапии);
-болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (сахарный диабет I типа, дисфункции щитовидной и паращитовидных желез, болезни гипофиза и надпочечников);
-злокачественные новообразования;
-туберкулез;
-СПИД;
-венерические болезни;
-некоторые болезни кожи (дерматозы и склеродермия)
-регулярный прием в анамнезе наркотических препаратов;
-лечение бисфосфонатами;
-а также ряд заболеваний при условии, что имплантация не разрешена соответствующим специалистом: врожденные пороки и протезирование клапанов сердца.
-низкое содержание эстрогена у женщин – например, после овариоэктомии;
-доброкачественные новообразования;
-хронические инфекционные болезни;
-вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курением, наркомания);
-возраст до 18 лет;
-беременность и лактация.
Местные:
-неудовлетворительная гигиена рта.
В документе написано, конечно, много правильных вещей, но, если ты внимательно прочитаешь название документа, то оно звучит как РЕКОМЕНДАЦИИ, то есть, врач может к ним как прислушиваться, так и нет. Это, примерно, как сказать: «Можно, только осторожно! Короче, ты врач, смотри по ситуации! ».
Так как же это выглядит на самом деле с точки зрения практики?
Абсолютных противопоказаний всего 3(три)! Это, повторюсь, те, когда ну прям никак нельзя!
1 НЕСПОСОБНОСТЬ ОРГАНИЗМА ЗАЖИВЛЯТЬ РАНЫ И/ИЛИ ПЕРЕЛОМЫ, КОТОРАЯ НЕ ПОДДАЕТСЯ КОРРЕКЦИИ
Если посмотреть на физиологию приживление имплантатов, то она является ничем иным, как разновидностью заживления перелома кости, только вместо второго фрагмента сломанной кости у нас металлический предмет, а заживление десны после операции проходит также как и заживление любой раны. Если организм не способен заживлять раны и переломы, и никто с этим сделать ничего не может, ни о какой имплантации речи не идет. Если эту неспособность можно устранить, скорректировать или переждать, то это уже относительное противопоказание. Например, у пациента сахарный диабет, при котором ухудшается регенерация тканей, но он забил болт на прием препаратов, от чего из его крови можно варить варенье. Соответственно, нам следует этого товарища отправить к профильному спецу, то есть эндокринологу, который сделает ему строгий выговор с занесением в челюсть, скорректирует терапию с диетой, понизив показатели крови до приемлемых цифр. И только после мы установим нашему «сладкоежке» имплантаты. Если же у пациента тяжелое аутоиммунное заболевание и его лечащий врач развел руками и ничего с этим сделать не может, то тогда никакие импланты не ставим.
2 СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА НЕ ПОЗВОЛЯЕТ ЕМУ НОРМАЛЬНО ПЕРЕЖИТЬ ОПЕРАЦИЮ И\ИЛИ РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.
Теперь посмотрим на хирургию в целом, один из принципов которой гласит, что риск вреда для пациента во время или после операции не должен превышать пользу от этой операции. Например, если к тебе пришла бабуля с инфарктом в анамнезе, с давлением в покое 220/140, несмотря на то, что в целом ей нормалёк, то это не повод хвататься за скальпель и фигачить ей тотал на обе челюсти, даже если она трясет перед тобой котлетой пятитысячных купюр, а тебе очень хочется новую машину! Проблема в том, что амбулаторную операцию эта бабуля может просто не пережить. Она с таким давлением изойдет кровью как поросенок, и в лучшем случае тебя ждет реанимационная бригада, стационар и неприятная беседа с её дочкой\внучкой\жучкой, а в худшем- бутылка правосудия. Поэтому если перед тобой пациент, который не переживет нормально саму операцию, либо послеоперационный период, который может быть на порядок злее самой операции, то мы либо отправляем пациента к профильному специалисту, в данном случае кардиологу, который своей терапией приведет давление в стойкую норму, до 140\100, либо мы оперируем такого пациента в стационаре с анестезиологическим пособием. Ранее я писал, что седации и наркозы имеет смысл применять только по показаниям. Вот как раз неспособность нормально пережить операцию или послеоперационный период под местной анестезией и является поводом для «вырубания тушки». И если даже анестезиолог не может гарантировать безопасное проведение операции под любыми видами анестезии, то тут уже извиняйте, имплантация-не та операция, ради которой стоит идти на риск для жизни.
3 ФИЗИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПАЦИЕНТА, КОТОРЫЕ НЕ ПОЗВОЛЯЮТ ВРАЧУ ДОЛЖНЫМ ОБРАЗОМ ВЫПОЛНИТЬ ОПЕРАЦИЮ, А ПАЦИЕНТУ НЕ ПОЗВОЛЯЮТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ СООТВЕТСТУЮЩИЙ УХОД ЗА СОБОЙ.
Имплантация операция не всегда бывает простой, а требования к гигиене полости рта с имплантами достаточно высокие. Даже если мы положим умственно отсталого пациента под наркоз, накрутим ему шурупы, содрав кучу денег с его и без того несчастных родственников, то всё это богатство у нас попросту отторгнется и повылетает не быстро, а очень быстро. Плохая гигиена полости рта является, между прочем, самым распространенным относительным противопоказанием к имплантации. И если пациент может повести себя во время имплантации неадекватно или не в состоянии потом ухаживать за собой, то имплантация всем участникам процесса нужна, как говно в утренней каше! Не надо издеваться над человеком и его близкими изначально провальной затеей. Рассмотри другие методы восстановления зубов!
Сюда же относятся и упрямые нигилисты из главы 39 и 50, которые клали большой и толстый на твои рекомендации и назначения, и которым уже нет сил объяснять необходимость их выполнения.
Все! Больше абсолютных противопоказаний к имплантации нет!
И вообще, как правило, пациента, которому реально противопоказаны импланты, отсутствие несъемных зубов является наименьшим злом.
Все ваши диабеты, иммунные, онкологические, гематологические, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, нервные, инфекционные, кожные и прочие заболевания являются ничем иным как ОТНОСИТЕЛЬНЫМИ противопоказаниями, то есть решение об установке имплантатов должен принимать твой стоматолог вместе с профильными специалистами по поводу основного заболевания. Заболевания бывают разных форм, разной степени, разной стадии. И если твоему соседу с такой патологией отказали, то это не значит, что откажут тебе. А если отказали, то поспрашивай ещё у других специалистов. Подходы и возможности у всех разные.
Плохую гигиену и вредные привычки можно скорректировать, всякие новообразования отрезать, обострение болячек можно перевести в ремиссию, а малый возраст, беременность и кормление-дело времени.
Ну, а напоследок хочу рассказать про то до какого возраста можно ставить импланты, потому эту отмазу слышишь почти из каждого утюга. Отвечаю, ОГРАНИЧЕНИЙ ПО ВОЗРАСТУ НЕТ! Главное, что не моложе 18. А там 60 тебе, 80 или 100, значения не имеет, главное, чтобы было не было заболеваний, которые влияют на успех операции. И да, у здорового дедушки 83 года импланты приживаются также, как и у здорового 23-летнего парня. Не хуже! Поэтому когда перед тобой сидит 60 мужик, который тебе втирает, что он уже стар для этого, то ничего кроме недоумения, у меня эти слова не вызывают.
Ну, а на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять!
Обязательно подписываемся и ставим лайк!
Если вы тут недавно, то читаем предыдущие главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Не надо обижаться, если я вас отсылаю к какой-то главе, так как вопросов становится много, а разжевывать каждому одно и тоже по несколько раз тяжело.
Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
И ещё! Если что-то срочное, то звоните +79057685253(телеги на номере нет) в 8 до 22 по Москве. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите в телегу.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Там удобнее навигация по главам.
Так как, вас становится нереально много, то СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких прелюдий, а можно вопрос, удобно ли вам? и т.д. Пишем по пунктам.
Здравствуйте,
меня зовут ....,
я с Пикабу… или откуда-то ещё.
Из такого-то города\региона ( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что).
Задаем вопрос.
Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму
Жалобы: что болит, когда выпало, когда появилось… и т.д.
История болезни: когда началось, где и когда пробовали лечить, когда удалили зуб и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем
Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Кидаем снимки, если есть.
Если есть КТ, то кидаем на почту vadbel1310kt@yandex.ru В теме письма указываем ваш никнейм телеграме, чтобы я мог понять кто это прислал, посмотреть и ответить.
Что бы вы хотели получить от консультации? Совет? Направление? Лечение?
Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже напишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день-другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Хотя с детства многим рассказывали, как важно полоскать рот после чистки зубов, в интернете можно встретить рекомендацию полностью отказаться от этой привычки. Мы решили проверить, подтверждаются ли такие советы научными данными.
Спойлер для ЛЛ:неправда
Стоматологические клиники дают по этому поводу противоположные рекомендации. Одни и взрослым, и детям напоминают, что после чистки зубов нужно «рот тщательно прополоскать водой, а щётку не менее тщательно вымыть с мылом», чтобы удалить все остатки пасты, так как «ее избыточное количество может привести к гиперфторированию зубов и раздражению органов пищеварения». Другие же предостерегают, что прополаскивать полость рта после чистки зубов не нужно, ведь «в процессе полоскания активно смывается фтор». Более того, проглоченной пасты опасаться не следует, потому что «взрослому человеку очень трудно достичь любого уровня интоксикации от пасты», а детские аналоги сертифицируются как пищевой продукт и поэтому неопасны.
Как свидетельствуют данные археологических раскопок, ещё предки людей, гоминини, жившие 1,2 млн лет назад, очищали свои зубы — для удаления застрявших кусочков пищи они использовали тонкие палочки. Советы по гигиене полости рта сохранились и в дошедших до наших дней древнеегипетских и древнекитайских текстах. Гиппократ, живший примерно в V веке до н. э., рекомендовал использовать зубной порошок и обращал внимание на важность регулярного ухода. В 1770 году англичанин Уильям Аддис представил прообраз зубной щётки — в тонкой косточке он проделал отверстия и вставил туда щетинки, запечатав конструкцию клеем, чтобы они не выпадали. Он же запустил своё изобретение в массовое производство, а компания, созданная Аддисом, до сих пор производит зубные щётки под брендом Wisdom Toothbrushes. Привычные нам зубные щётки с нейлоновой щетиной появились в 1938 году. Зубные порошки, а затем и пасты включали в свой состав множество разнообразных ингредиентов: тальк или измельчённые морские раковины в качестве абразива, камфору, эвкалипт, масла корицы, гвоздики, розы и мяты для устранения запаха и обеззараживания полости рта, аммиак, хлорофилл и пенициллин для борьбы с бактериями, вызывающими кариес. Сегодня, помимо привычных щёток и паст, стоматологическая индустрия предлагает множество дополнительных способов поддержания гигиены: ирригаторы, флоссы, ёршики, монопучки, а также профессиональные стоматологические процедуры вроде чистки ультразвуком или системой Air Flow.
Основной действующий компонент большинства зубных паст — фтор. Этот неметалл укрепляет зубную эмаль, чтобы она могла противостоять разрушительному действию кислот, которые образуются в полости рта обитающими там микроорганизмами. Помимо зубных паст, мы получаем фтор из фторированной водопроводной воды и некоторых пищевых продуктов (чая, кофе, рыбы и морепродуктов, овсянки, изюма, грейпфрутового сока). Рекомендованная доза ежедневного потребления составляет 3 мг для женщин и 4 мг для мужчин.
Однако фтор, находящийся в зубной пасте, оказывает укрепляющий эффект на эмаль не моментально. Специальные фторирующие препараты, используемые в рамках стоматологической помощи, наносятся на зубы на несколько минут, затем в течение получаса рекомендуется не полоскать рот, ничего не есть и не пить. Для обычных зубных паст с фтором точное время воздействия не определено, но для них тоже работает общее правило: укрепление эмали не начинается сразу. Поэтому основная рекомендация экспертов такова: после чистки зубов следует сплюнуть пасту и образовавшуюся в процессе чистки слюну, но никакого полоскания водой или специальными средствами не требуется. Такой способ поддержания гигиены полости рта советуют, в частности, Национальная служба здравоохранения Великобритании, Фонд здоровья полости рта и Центры по контролю и профилактике заболеваний США.
Опасения относительно проглатывания большого количества фтора при таком подходе выглядят не очень обоснованными. Хотя науке известны случаи отравления фтором, включавшие такие неприятные симптомы, как тошноту, диарею, боль в животе и даже смерть, получить столь высокую концентрацию этого элемента в организме из-за использования зубной пасты невозможно. Опасная доза составляет 5 мг на 1 кг, то есть для острого отравления человеку массой 75 кг нужно проглотить 375 мг фтора. В зубных пастах обычно содержится от 1350 до 1500 миллионных долей (ppm) фтора — это означает, что на каждый килограмм пасты приходится от 1350 до 1500 мг. Объём среднего тюбика пасты — 70 г, то есть для появления симптомов отравления необходимо съесть содержимое хотя бы трёх с половиной тюбиков пасты. Поэтому бояться, что оставшийся во рту после чистки зубов фтор приведёт к отравлению, не стоит.
Вышеизложенное касается исключительно паст с фтором. По состоянию здоровья стоматолог может порекомендовать использование аналогов без этого вещества. В таком случае значительной дополнительной пользы от того, что паста остаётся на зубах после чистки, не будет (впрочем, как и вреда).
Таким образом, если человек хочет защитить эмаль зубов и использует пасту с фтором, более эффективным подходом будет просто выплёвывать остатки пасты и слюну после чистки, а не полоскать рот водой. Благодаря этому фтор задержится на поверхности зубов и с большей вероятностью окажет укрепляющий эффект. Бояться отравления фтором от проглоченной пасты не стоит — в разовой дозе для чистки зубов объём этого элемента слишком маленький. Однако для паст, которые не содержат фтор, нет значительной разницы, полоскать рот после чистки или нет.