Про антидепрессанты хотя бы мельком не слышал разве что ленивый. И почти всё могут увязать название с его функцией, а именно - лечить депрессию, которую обыватели потихоньку начинают признавать как заболевание, а не блажь. Но антидепрессанты стали заложниками своего имени, из-за которого (впрочем, не только из-за него) мифов про них чуть менее чем миллион. А, между тем, не так уж они и просты и диапазон их применения достаточно широк.
Дисклеймер - пост носит исключительно информационный характер! Ни в коем случае не призываю начинать самолечение, ходите к докторам, будьте пусечками.
Психофармакология - довольно интересная наука, несмотря на то что на фоне других отраслей фармакологии и медицины в целом она достаточно молода. В былые времена для лечения психических заболеваний использовались многие вещества, вплоть до наркотиков. Так, например, депрессию примерно до 60-х годов пытались лечить амфетамином и опиатами (никто ведь еще не знал про медиаторы и рецепторы). Однако, с появлением антипсихотиков и антидепрессантов веселья стало чуть меньше. Одними из первых в группе АД появились ингибиторы МАО. Ингибитор - вещество, которое что-то подавляет. В нашем случае - фермент моноаминооксидаза, которая, в свою очередь, занимается “уборкой”, то есть расщепляет использованный серотонин, дофамин и норадреналин. Ипрониазид, так называлось новое вещество, планировался как лекарство от туберкулёза, но при этом очень мощно влиял на настроение. Буквально до той степени, что пациенты, которых отбирали по принципу “ну, все равно помрет, так хоть лекарство испытаем”, начинали радостно буянить и разносить отделения. Однако, у него было довольно много побочных эффектов, которые усиливались при несоблюдении определённой диеты, что заставило фармакологам продолжать поиски. Так появились производные имипрамина или трициклические антидепрессанты, самый популярный и до сих пор активно используемый - амитриптилин. Чуть меньше 20 лет спустя на сцену вышли селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и практически полностью вытеснили все остальные группы.
Как действуют антидепрессанты? В целом, суть их действия сводится к одному: они увеличивают количество моноаминов (серотонина, дофамина, норадреналина) - веществ, которые используются в организме для передачи информации между нейронами. Делают они это по-разному - либо уменьшают их распад путем блокировки фермента, либо уменьшают обратный захват из синаптической щели. Синапс, или синаптическая щель - это место соединения между двумя нервными клетками, выглядит он (внезапно) как щель - узкое пространство между двумя клеточными стенками. Туда выделяются определённые вещества - нейромедиаторы (это могут быть, упомянутые выше, серотонин и Ко или что-то другое - ацетилхолин, например). Так же разные антидепрессанты могут либо влиять вообще на все моноамины, либо избирательно влиять на какие-то из них.
Таким образом, АД, казалось бы, были идеальны для лечения депрессии, ведь считалось,что она возникает именно из-за снижения уровня серотонина. Однако, здесь существовало достаточно много несостыковок. Дело в том, что депрессия - это не просто плохое настроение, которое, по сути, периодически бывает у всех. Это еще и снижение удовольствия от жизни, физической активности, это и так называемые “когнитивные искажения”. То есть, человек не просто ноет, что он никому не нужный и бесполезный - он абсолютно искренне в это верит и даже находит подтверждения этому в поведении окружающих и своем собственном. По сути, меняется не просто настроение, но и восприятие мира, мышление. Поэтому и бесполезно советовать человеку с клинической депрессией “не грустить”, “поехать развеяться” или “влюбиться и потр*хаться”. Это все равно что сказать человеку с ампутированными ногами “встань и иди”.
При этом, антидепрессанты не поднимут настроение здоровому человеку (в отличие от тех же наркотиков, например), а так же - развернутое действие у них начинается примерно со второй недели приема. И выходило, что это какое-то слишком умное лекарство. Оно и здоровых людей от больных “отличает”, и работает как будто бы ориентируясь на какую-то свою логику. В-общем, АД действуют, но как - а шут его знает.
Как оказалось, все немного сложнее. И в начале нулевых появилась еще одна теория развития депрессии - нейропластическая. Согласно ей, эмоциональный фон зависит не просто от уровня моноаминов, но и от взаимодействия между собой различных областей мозга (в первую очередь - лимбической системы и префронтальной коры), количества рецепторов, уровня эксайтотоксичности - гибели нейронов из-за активации глутаматных рецепторов (нет, это не рецепторы к дошираку), активности синапса и многого другого. В пользу этой теории говорит тот факт, что у больных депрессией реально уменьшается толщина коры головного мозга. А при применении АД она вновь увеличивается. Предполагается, что антидепрессанты влияют сразу на несколько механизмов - и увеличивая непосредственно уровень медиаторов, и уменьшая эксайтотоксичность, и даже - увеличивая экспрессию генов (то есть, скорость постройки новых клеточных частей, рецепторов и веществ). Получается, что действие их начинается сразу, просто именно настроение улучшается спустя какое-то время.
Но не депрессией единой живут антидепрессанты. Используют их активно, в том числе, неврологи. Так, например, одно из популярных направлений - это лечение боли. Но не всякой. Существуют понятия ноцицептивной и нейропатической боли. С острой (ноцицептивной) болью все понятно - вот вы ударились мизинчиком о тумбочку, в ответ на экстремальное воздействие выделились особые вещества (альгогены) и по нервам понеслась информация о несправедливости окружающего мира. Нейропатическая же боль иного характера. Здесь включается множество механизмов, в том числе и так называемая “центральная сенситизация”. Что это такое? Когда болевая импульсация так долго и часто поступала в мозг, что произошла перестройка рецепторов у нейронов ЦНС и теперь любое, даже минимальное воздействие воспринимается как боль.Такие боли весьма неприятны, длительны и вдобавок, не лечатся обычными обезболивающими. И тут на сцену выходят антидепрессанты. Во-первых, они активируют “противоболевую” систему в головном мозге (это система, заглушающая болевую импульсацию с периферии). Во-вторых - некоторые из них имеют действие, схожее с эндогенными опиатами и увеличивают плотность опиоидных рецепторов в некоторых областях мозга, что, в свою очередь, так же уменьшает болевые ощущения. Ну и в-третьих, они влияют еще на множество рецепторов (NMDA, натриевые, аденозиновые), что тоже вносит свой вклад в ослабление боли и уменьшение центральной сенситизации.
Еще одна не совсем очевидная область применения - лечение тревожных расстройств. Связано это с тем, что тревога и депрессия по механизму возникновения очень схожи. Разве что в патогенезе тревоги большую роль играет снижение активности ГАМК и серотониновых рецепторов (то есть тех, которые отвечают за притормаживание и расслабление). Соответственно, антидепрессанты могут помочь нам и здесь, усиливая активность серотониновых и ГАМК-рецепторов. Правда, на первой неделе лечения тревога может наоборот усилиться, что требует осторожного подхода и прикрытия другими препаратами.
Ну и, наконец, мои любимые пациенты - те, кто жалуется на головокружение и шум в ушах. Естественно, причины этих состояний могут быть абсолютно разными, однако, есть варианты, при которых антидепрессанты помогают. Это случаи психогенного головокружения или ПППГ (персистирующее постурально-перцептивное головокружение) и большая часть случаев субъективного ушного шума (тиннитуса). Шум и головокружение довольно близки друг другу. Отчасти это связано с тем, что периферическая часть системы равновесия и слуховой системы находятся буквально в одном месте - во внутреннем ухе. Оно имеет довольно сложное строение, но в целом - это система полостей, изогнутых трубок и мембран, в которые “вшиты” рецепторы. А еще эта система заполнена жидкостью. При движении головой эта жидкость смещается (привет, гравитация), наклоняет волоски рецепторов, сигнал передается дальше в мозг, обрабатывается и так мы получаем информацию о том, в какую сторону движется голова и тело вместе с ней в пространстве. В некоторых случаях на фоне стрессовых факторов, либо после перенесенного острого эпизода головокружения вестибулярная система начинает реагировать неадекватно - повышается чувствительность периферических рецепторов, снижается тормозящее влияние коры: все это сводится к тому, что даже минимальные движения головой воспринимаются мозгом как поездка на карусели. Почему у одних такое возникает, а у других нет никто толком не понимает. Но есть предположение, что дело здесь в индивидуальных особенностях, в частности - в количестве тормозящих и активирующих рецепторов.
Слуховой анализатор чем-то похож на вестибулярный - звуковая волна “колышет” барабанку перепонку, дальше слуховые косточки, жидкость во внутреннем ухе, волоски рецепторов, сигнал идет по нерву, кора его обрабатывает. И вот на любом из этих уровней может произойти поломка - периферия, проводящие пути или сенсорная кора. Причину этой поломки даже не всегда удается найти, но в целом это не критично, так как механизм все тот же - повышение чувствительности, восприятие подпороговых раздражителей как шум. Ээээ, спросите вы, а остеохондроз? А сосуды? Нет, друзья мои, они тут не причем. Так что целебные капельницы с мексидолом, прости господи, от шума не помогут (ну, разве что в качестве плацебо).
И это далеко не полный перечень ситуаций, в которых используются антидепрессанты. Казалось бы - одно вещество, а сколько пользы. И швец, и жнец, и показаний для них - трындец. А всем, кто не уснул, читая этот текст до конца, маленькое напоминание: самолечение - грех, даже если вы абсолютно уверены в том, чем болеете и “эти таблетки помогают соседке”. Механизм действия и показания многих препаратов не так очевидны, как вам кажется.
