Тип: научно-популярная статья
Авторы: врач-терапевт, кардиолог Сергей Когай, врач-рентгенолог Павел Жалковский
Год публикации: 2025

С развитием медицины, поступательным движением прогресса в медицинской сфере появляется всё больше различных исследований. И человеку, несвязанному с медициной (а может даже и связанному, просто другой специализации), бывает сложно понять, что же имели в виду врачи, которые взглянули на Вас или пациента изнутри, когда описывали те или иные изменения, обнаруженные при исследованиях.
В этой статье речь пройдёт о термине «очаги в лёгких», так как по данным всемирной паутины, этот термин ставит в тупик большое количество людей, пытающихся понять, что же там увидели врачи-рентгенологи.
«Здравствуйте, можно узнать у Вас, у меня в заключении КТ написали 2-3 мм солидный очаг и мониторинг дообследование, что это означает и страшно ли это?» - к нам поступил такой вопрос. Несомненно, вы не один раз сталкивались с термином «очаг», читая описание рентгенологического исследования. Давайте вместе разберёмся, что же это значит и ответим на вопросы, которые волнуют множество людей, не только пациентов, но и врачей.
Для начала следует сказать, что термин «очаг» может встречаться при визуализации всех внутренних органов человека, вне зависимости от метода исследования. Начиная от рентгенографии органов грудной клетки и заканчивая МРТ головного мозга. Очаг может быть где угодно.
В данной статье разберём что же значат «очаги» применительно конкретно к органам грудной клетки и что с ними делать.
Очаг – локальное уплотнение легочной ткани размером до 1см, окруженное со всех сторон легочной тканью и/или висцеральной плеврой. Термин «очаг» применяется к одиночным или единичным (числом не более 6 в каждом легком) уплотнениям легочной ткани. Множественные очаги, имеющие, как и одиночные, размеры менее 10мм, обычно определяются как легочные (очаговые) диссеминации.

Очаговые изменения в легких, или очаги – термин, который используется в медицине для описания ограниченных участков патологических изменений в легочной ткани, причем очень маленьких, в отличие, например, от пневмонии. В России очагом принято считать локальное уплотнение легочной ткани диаметром до 10мм.
Они могут быть обнаружены при рентгенографии или, чаще, компьютерной томографии, так как она имеет отличное пространственное разрешение, то есть организм, или в нашем случае легкие, можно как бы порезать тоненькими слоями поперек по 1мм. С такой разрешающей способностью неудивительно, что у довольно большого процента людей обнаруживается хотя бы один очаг.
Очаги могут иметь различную природу и быть вызваны множеством причин, от инфекции и воспаления до зарождающейся опухоли или фиброза.
Частота выявления очагов в популяции зависит от ряда факторов:
- возраста – чем старше человек, тем выше вероятность их обнаружения, у людей старше 65 лет частота обнаружения очагов достигает 30-50%;
- курения – у курильщиков очаги выявляются в 2-4 раза чаще, при этом риск, что такой очаг злокачественный также выше;
- географических различий – например, в странах Азии, Африки и Восточной Европы, где высокая распространенность туберкулеза, и частота выявления очагов выше;
- перенесенных заболеваний – например, перенесенная пневмония, в частности COVID-19, может - оставлять после себя очаги.

Большинство очагов в легких имеют доброкачественную природу, задача рентгенолога заподозрить неладное, если ему не понравились те или иные очаги.
Некоторые характеристики очагов помогают врачу предположить, о каком именно процессе идет речь. Но, к сожалению, нельзя со 100% уверенностью при первом же осмотре заявить, что этот очаг точно является тем-то или тем-то. Медицина, как известно, наука вероятностей.
К таким характеристикам относятся:

1. Размер – от милиарных (в переводе с латинского milium – просяное зернышко, то есть очаги совсем мелкие) до крупных. Причем хоть понятие «милиарные очаги» у людей, так или иначе связанных с медициной, ассоциируется с одноименной формой туберкулеза, при которой в обоих легких обнаруживаются многочисленные мелкие очаги, это не единственное заболевание с такой картиной, а лишь отражение ситуации, что очаги распределились по всем легким и, скорее всего, из кровеносных сосудов с частичками содержимого крови, то есть носят гематогенный характер. И нередко это содержимое - инфекционный или другой воспалительный агент, но также может оказаться и метастазами опухолей. Наличие картины множественных милиарных очагов (или, по-другому, диссеминация) требует дообследования.

2.Количество – одиночные (солитарные), немногочисленные или множественные.

3. Локализация – где расположены, от одного сегмента одного легкого до всех долей обоих легких.

4. Расположение относительно элементов легких

- центрилобулярные - внутри мельчайших легочных структур – вторичных легочных долек (список болезней, проявляющихся такими очагами огромен, от бронхиолита – воспаления бронхиол - структур, которые меньше бронхов, до интерстициальных заболевания – группы болезней, так скажем, самого легочного каркаса);

- перилимфатические - вдоль лимфатических сосудов и плевры, так как по ней также проходят такие сосуды (к такому расположению, например, тяготеют очаги саркоидоза, представляющие сомой гранулемы или, что более грозно, лимфогенный карциноматоз – распространение опухолевых клеток);

- хаотичные – расположенные без четкой привязанности (так часто ведут себя упомянутые в разделе про размер очаги гематогенного распространения).

5. Структура – кальцинированные или нет
Если нет, то по КТ очаг принято относить к одной из трех групп (так решила международная группа ученых под названием Флейшнеровское сообщество)
- солидные – ударение на первый слог, они так называются не потому, что какие-то крупные или вызывающие восхищение по другому поводу, а потому, что в переводе означает «твердые, плотные», то есть сквозь них не видно остальную ткань легкого;
- по типу «матового стекла» - уже не такие плотные, и как будто мы видим мутноватое затуманенное стекло, через которое врачу видно остальную ткань легкого;
- частично солидные – как Вы догадались, такой очаг имеет черты и солидного и по типу «матового стекла».

Если пациент чувствует себя плохо и предъявляет жалобы на органы дыхания или какие-либо другие, то по характеристикам выявленных очагов врач может попытаться предположить, чем именно болеет пациент. Это довольно сложное занятие, ведь дифференциальный ряд огромный, и доктору, зачастую, нужно знать анамнез (то есть как давно и как именно пациент болеет), данные лабораторных анализов и других исследований. И, даже зная все это, доктор скорее всего выскажет лишь свое предположение, с чем же все-таки имеет дело, указывая вероятность.

Продолжение - если вам понравится - не понятно - надо оно такое вам или нет. Или на нашем сайте

Статья целиком (доступна зарегистрированным пользователям, бесплатно, если что)

Источники, использовавшиеся для создания статьи

1. Словарь терминов в торакальной визуализации (Glossary of Terms for Thoracic Imaging). Тюрин И.Е. (Москва), Авдеев С.Н. (Москва), Гаврилов П.В. (Санкт-Петербург), Вестник рентгенологии и радиологии Рецензируемый научно-практический журнал Том 104, № 5, 2023г.

2. https://radiopaedia.org/

Поступая таким образом, мы можем вывести из простого совпадения причинную связь. Данные становятся свидетельством. РКИ являются золотым стандартом в этом смысле, и метод был с тех пор значительно улучшен. Линд мог и ошибиться со своим выводом, поскольку причинная связь – это всё ещё не свидетельство при возможности альтернативных объяснений. Трудно сказать, почему помогли лимоны: может они выглядели наиболее убедительным из возможных вариантов лечения, и у пациентов сработала психосоматика. Выходом из этой неопределённости стало изобретение плацебо: лекарства-пустышки. Подопытный вообще не должен знать, какое лекарство он получил и получил ли вообще.

При всей их привлекательности, РКИ имеют важный недостаток: не так-то просто проводить опыты над людьми. Иногда это может вылезть боком для тех подопытных, которым не посчастливилось оказаться в «правильной» группе. В данном случае приходится прибегать к инструментальным переменным: чему-то из внешнего мира, что не принимает участия в эксперименте, но воздействующему на него.

С помощью такого метода удалось прояснить ответ на вопрос, влияет ли на оценки учеников более широкий выбор школы их родителями. Здесь у нас классическая проблематика с общей причиной, которая влияет и на выбор школы, и на оценки. Избежать её удалось привлечением инструментальной переменной в виде количества рек в городе. Если рек много – то много и разных школ, ведь границы между школьными районами часто проходят по рекам. Оказалось, что в Бостоне, где много рек, дети учатся в среднем лучше, чем в Майами. Потому, что там у родителей есть больше школ на выбор.

Нерадивые исследователи часто стремятся приукрасить свои труды использованием инструментальных переменных, но не факт при этом, что на короле останется какое-то платье. Поскольку пригодная переменная должна, во-первых, влиять на вход, а во-вторых – не влиять на выход иначе, чем через вход. Так, количество рек в городе влияет на оценки учеников лишь посредством дробления районов. На самом деле, очень непросто найти такой инструмент. Он должен звучать безумно в плане объяснения результата эксперимента.

Силу метода демонстрирует история с исследованием влияния размера минимальной зарплаты на занятость, автор которого получил Нобеля по экономике в 2021 году. Дэвид Кард вместе с Аланом Крюгером исследовали влияние повышения МРОТ в Нью-Джерси с 4,25 до 5,05 долларов в час, начиная с апреля 1992 года. Оказалось, что после повышения занятость парадоксальным образом выросла, так что средний штат ресторанов вырос с 20 до 21 работника. Разумеется, противники нашли что ответить. Они стали, например, говорить, что рост занятости произошёл на фоне экономического роста, и если бы его не случилось, он бы получился ещё выше. «Штош,  – сказали Дэвид с Аланом –  давайте-ка сравним с соседней Пенсильванией, где не повышали минималку». И оказалось, что в Пенсильвании занятость, наоборот, упала с 23 до 21. Но и этого им оказалось мало. Они провели ещё один анализ: сравнивали занятость в ресторанах, которым пришлось поднимать зарплату, с теми, кого подъём минималки не затронул (они и до него уже платили больше). Вторая группа может рассматриваться как контрольная, которая выпила плацебо вместо лекарства. Результаты остались теми же: работодатели, которых затронул подъём минималки, набрали после него больше людей, в то время, как у остальных занятость упала.

Здесь мы имеем дело с природным экспериментом. Суть при этом в том, что инструментальную переменную задаёт «природа», то есть внешние обстоятельства, а не кто-то. Ключевым вопросом является при этом: можешь ли ты повлиять на то, в какой группе окажешься? Когда McKinsey исследовали влияние горизонта планирования на производительность компаний, они не смогли обеспечить этого, ведь решение раздвинуть горизонт принимает сама компания.

Если же мы не можем располагать ни инструментом, ни природным экспериментом, то у нас в арсенале останется ещё кое-что. А именно наш здравый смысл. С ним мы сможем хоть и не достичь истины, но хотя бы приблизиться к ней. Так, можно сделать дополнительный тест для того, чтобы поддержать свою гипотезу, как сделал Алекс, когда исследовал влияние настроения участников рынка после проигрыша их команды на биржевые индексы. Оказалось, что курсы крупных компаний (акции которых держали и иностранцы тоже) проседали меньше, чем мелких (которые были в руках в основном лишь земляков проигравшей команды). Также они сделали анализ для опровержения конкурентной гипотезы. Если реакция на поражение была бы рациональна, то акции проседали бы больше в случае неожиданных проигрышей. Но нет, они проседали независимо от букмехерских рейтингов.

Но даже если мы поднялись ещё одну ступеньку лестницы, до цели – доказательства – мы всё ещё не добрались. Потому что наше новое знание может не оказаться универсальным. Автор иллюстрирует это на примере попыток применить принципы научной организации труда, открытые Фредериком Тейлором в позапрошлом веке, в системе образования. В 2001 году в США приняли закон NCLB, согласно которому к успеваемости привязали не только зарплаты учителей, но и вопрос финансирования или даже закрытия школ.

Всё было по заветам Тейлора: хорошо работаешь – получай конфетку. Нетрудно догадаться, к чему это привело: школы стали натаскивать своих учеников на экзамены вместо того, чтобы заниматься образованием. Стали сокращать количество предметов, чтобы дать больше часов на математику и чтение. Кроме этого, началось засилье учебных планов, которые, подобно тейлоровским должностным инструкциям, ставили обучение в жёсткие рамки, так что учителям предписывалось даже как пошагово учить ребёнка читать. Пошли протесты, учителя толпами пошли на выход, и в 2015 году NCLB после возражений со стороны обоих партий в Конгрессе был отменён.

Фабричные методы столетней давности не сработали. Потому что было три важных различия. Во-первых, образование не так хорошо поддаётся стандартизации: учиться – это не землю копать. Во-вторых, школьная оценка не даёт полной картины эффективности работы учителя. И в-третьих, к успеху в обучении могут привести разные пути, и выбор пути зависит от конкретного учителя и его учеников. Всё это очевидные вещи, но сторонники научных методов в образовании всё равно не смогли понять, что свидетельство – это не доказательство, потому что оно не универсально. Интерпретация результатов всегда должна базироваться на здравом смысле, и потому нужно задавать вопрос, перед тем, как начать действовать: имеются ли причины, по которым результаты могут неприменимы к контексту? Ведь мир сложен, случаются гранулярные объекты, которые реагируют по-разному.

Как мы уже знаем, реакция объекта может быть и умеренной. Многим известен тот факт, что успеха добивается не всегда самый умный, и потому нельзя, измерив IQ, заранее предсказать насколько будет успешна карьера того или иного студента. Да, определённый уровень необходим, но всё, что свыше – может не принести дополнительного успеха. Важную роль играют и упорство, и настойчивость. Но и они тоже могут оказаться полезны лишь в меру. И главное – они сыграют только в сочетании с другими факторами, тем же IQ. В данном случае мы неоправданно экстраполируем не на другой контекст, а на другой масштаб.

Рецептом автора при столкновении с ограничением масштаба является всё тот же здравый смысл. Сохраняйте ясность о предмете изучения. Если кто-то пишет про то, что А улучшает Б, то обращайте внимание на шкалу. Можно лучше пробежать марафон, выпив два литра воды вместо одного, но это не значит, что добавление ещё одного литра сделает результат ещё лучше. Здесь надо будет включить голову, прежде чем, как сделать правильный вывод.

А то так ведь примешь за чистую монету результаты исследования о бесполезности парашютов, проведённого кардиологами Гарварда по всем правилам РКИ. Они не нашли разницы при прыжках с борта самолёта или вертолёта с парашютом или без. Всё у них было верно, но для правильного вывода нужно указать одну деталь: во время экспериментов и самолёт, и вертолёт были припаркованы на аэродроме, так что высота прыжка была всего с полметра.

Свидетельство не может стать доказательством ещё по одной причине: нашего неведения. Если мы железобетонно показали, что А влияет на Б и не обнаружили при этом ни одной систематической ошибки, то это не значит того, что этой общей причины не может быть. Она по-прежнему может существовать, но мы о ней просто не знаем на данный момент. С этой точки зрения, наше знание о мире не может быть исчерпывающим, а окончательных истин тоже нет. Мы движемся к более полному знанию, но никогда не достигнем совершенства.