Ишемический инсульт, когда нужно остановиться?
Из предпоследнего дежурства, или "как это делается"
Попробую попроще ))
Из Истории Болезни: М 66 лет. Жалобы на слабость в левых конечностях , невозможность самостоятельно передвигаться.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:
со слов жены: Заболел остро в 20:25 , приехали из сада на электричке на ст.*** , выходя из вагона повалился на левую сторону , жена заметила , что у мужа перекосило лицо и повисли левые конечности. СМП вызвала сразу же в 20:30 . Бригадой СМП проведено 1) осмотр АД- 140/100; ЧСС-90 в мин.; ЧДД- 18 в мин.; SpO2- 97%; сахар крови -7,2 ммоль/л; t*-36,6; сознание-15 б ШКГ. 2) в/в кап. Стерофундин 500,0 3) доставлен в пр. покой ***, госпитализирован в ОРИТ..
Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь в течение многих лет, препараты: не принимает. Инсульт 2021 г. с левосторонним гемипарезом , хорошим восстановлением.
Сознание оглушение ;
Оценка по шкале Глазго 14 ;
Общемозговые симптомы: рвота однократная;
Менингеальные знаки отсутствуют ;
ЧМН
I пара: оценить невозможно;
II пара: острота зрения оценить невозможно;Поля зрения гемианопсия слева;
III, IV, VI пары . глазные щели не равномерны;
Движения глазных яблок . парез взора влево;Диплопия , отсутствует; Косоглазие отсутствует;Зрачки равномерны D =S;Фотореакция прямая и содружественная сохранены;Нистагм отсутствует;
V пара . Чуствительность на лице оценить невозможно;
VII пара . центральный парез VII n слева;
VIII пара . слух не нарушен;Головокружение отсутствует;
IX - X пара . глотание, фонация дисфония;Глоточный рефлекс вызывается;
XI пара . без патологии;
XII пара . язык отклоняется влево;
Парез центральный слева; в руке 0-1 б и ноге 1-2 б.;
Трофика мышц . не нарушена; фибрилляции - отсутствуют; слева; повышен;
Расстройство чувствительности гемигипестезия слева ;
Рефлексы: Сухожильные рефлексы D<S;Патологические рефлексы, симптомы Бабинского слева;
Стато-координаторные функции: Оценить невозможно; Походка не оценивалась (осмотр лежа);
Гиперкинезы миоклонии в ноге; слева;
Функция тазовых органов не контролируется ;
Диагноз:
ЦВБ. Повторное ОНМК в Пр.ВСА с выраженным левосторонним гемипарезом 0-1 б в руке; 1-2 б в ноге , чувствительными нарушениями.
NIHSS 20 б. Рэнкин 5 б. Ривермид-0 б. Последствия перенесенного ишемического инсульта в Пр.ВСА от 2021 г. в виде когнитивного снижения.
ГБ 3 ст. 3 ст. риск 4. ВПС - аортальный стеноз . Постоянная форма ФП. CHA2DS2-VASc 5 HAS-BLED 3. ЯБ ДПК , вне обострения. ;
Время от симптомов ОНМК\ факта последнего благополучного состояния пациента до доставки в клинику: 1 час. ;
ТЛТ - показано при отсутствии лабораторных и нейровизуализационных противопоказаний. .
Решение о ВСТЭ будет принято после проведения - КТ ангиографии экстра и интрацеребральных артерий головного мозга .
Мое: Итак, невролог вызвал меня в КТ кабинет, вместе посмотрели КТ с контрастом, КТ перфузия еще выполнялась. На КТ окклюзия правой внутренней сонной артерии (пВСА) от устья, далее на протяжении до сегмента М2 правой средней мозговой артерии ничего не контрастируется, сегмент М2 заполняется коллатерально. Анатомия дуги аорты обычная, решаю брать.
Процедуру ВСТЭ (ВнутриСосудистой ТромбЭкстракции) проводили без ИВЛ, на в/в седации.
Уложили пациента, фиксировали. Далее все обычно, диагностика - церебральная ангиография - данные КТ подтвердились - устьевая окклюзия правой внутренней сонной артерии (ПВСА). Для справки - ВСА кровоснабжает примерно до 80% головного мозга (в рамках полушария), если проще - человек без нее "овощ" в большинстве случаев (если выживет).
Исходная церебральная ангиография. Желтым - где должна быть внутренняя сонная артерия с ее ветвями.
Далее гайд катетер вместо диагностики, с учетом характера поражения решаю выполнить комбинированную методику = аспирационный катетер с одновременным использованием стента ретривера (усиленная методика ВСТЭ, я ее предпочитаю). Делаю т.н. "матрешку" = в гайд аспирационник, далее микрокатетер и проводник для реканализации и заведения "микрика". Все получилось без особых усилий. После заведения микрокатетера провел стент ретривер (для извлечения тромба), раскрыл его, удалив микрик, заякорился и максимально, как мог подвел на аспирации аспирационный катетер (картинка ниже)
Да, вся эта конструкция в голове ) на уровне глазницы и трубка и железяка.
Далее делаю аспирацию с ретривером, дважды - минимальный прогресс, удалось только немного открыть ВСА:
Результат после двух попыток...
Результат после двух попыток...
Ну что же, обычно три попытки и если нет прогресса - заканчиваем... Чаще всего продолжение попыток более трех делает ситуацию только хуже.
Делаю третью попытку...
Стало хуже....
Да уж... Но что то подсказывало, "еще разочек" )) Ок. давай еще попробуем...
Завел опять ретривер, аспирационный катетер.
Четвертая попытка.
Ура! Открылась передняя мозговая артерия (зеленым), хорошо.
Супер! Продолжаем...
Пятая попытка:
Восстановлен кровоток по СМА (средняя мозговая)
В итоге после 5 попыток кровоснабжение правого полушария полностью восстановлено. Общее время операции около полутора часов, удалено много красных плотных тромбов. Дырку в ноге зашил Ангиосилом.
Из протокола ВСТЭ:
Процедура внутрисосудистой тромбэктомии:
Комбинированная техника ВСТЭ: Время 23:51;Тип техники SAVE;Аспирационный катетер React 68; Стент-ретривер Trevo 3,0*20; Целевой сосуд пВСА + пСМА;Кровоток AOL исх. 0; Кровоток AOL кон. 3; Количество попыток 5; Удалено большое количество плотных красных тромбов; Осл. Нет; Результат оптимальный;
Результат ВСТЭ: оптимальный; Восстановление перфузии (mTICI) 3; Тип процедуры ЦАГ +ТА +ТЭ; Гемостаз AngioSeal 8F;
На следующий день пациент в ясном сознании, значительная + динамика по неврологии, помнит как "парализовало", далее нет. Из ИБ: На фоне проводимой терапии достигнута положительная динамика , улучшение общего состояния , регрессировали общемозговые и менингеальные знаки , парез регрессировал слева, с 0-1 до 3-4-5 баллов, афатические нарушения регрессировали полностью, стабилизировалась гемодинамика . Переведен в обычную палату, в реанимации пробыл 2 суток.
Стало интересно, как ИИ бы представил бы подобный клинический случай ))
Получилось вот (прогнал через DeepSeek с краткими вводными), на мой взгляд неплохо, подойдет для газетной заметки или новостей медицины для поп сайтов типа Пикабу )))
--------------------------------------------------------------------------------
"Клинический случай: Победа вопреки всему!
Пациент, казалось бы, обычный день — вышел из электрички, и вдруг... ОНМК. Резко, внезапно, без предупреждения. Снова. Повторный удар, но в этот раз судьба дала ему шанс — быстрая доставка в клинику, КТ-диагностика — и вот она, причина: окклюзия ПВСА.
Бой за кровоток начался. Тромбэкстракция — первая попытка... нет, тромб держится. Вторая — снова сопротивление. Третья, четвертая... Казалось, сосуд не сдастся. Но на пятой попытке, благодаря комбинированной методике и упорству команды, — прорыв! Кровоток в ПВСА и ПСМА восстановлен, а из сосуда извлечено огромное количество тромбов — настоящая преграда, сметённая напором мастерства и технологий.
И вот он, триумф: пациент с хорошим неврологическим исходом! Когда каждый момент на счету, когда кажется, что шансы тают, — именно тогда медицина доказывает: невозможное возможно. Это не просто удачное вмешательство — это победа. Победа жизни над болезнью, решительности над отчаянием, мастерства над обстоятельствами.
Так держать! 🚀💉
------------------------------------------------------------------------------
Для справки, как выглядит аспирационный катетер и стент-ретривер которые были использованы в этом случае (взято из инета).
Аспирационный катетер React 68 (Medtronic)
Стент ретривер Trevo XP Pro Vue (Stryker)
Всем здоровья!
