Когнити́вная терапи́я (англ. cognitive therapy), или когнитивная психотерапия, — распространённая форма психотерапии, основанная на предположении, что в основе психологических проблем, а порой и психических расстройств человека лежат ошибки мышления, и направленная на изменение нелогичных или нецелесообразных мыслей и убеждений человека, а также дисфункциональных стереотипов его мышления и восприятия. В ходе когнитивной терапии пациент учится решать проблемы и находить выходы из ситуаций, прежде казавшихся ему непреодолимыми, при этом он переосмысливает и корректирует своё мышление. Когнитивный терапевт помогает пациенту учиться мыслить и действовать более реалистично и адаптивно, тем самым устраняя беспокоящие его симптомы[1]. https://cyberleninka.ru/search?q=когнитивная психотерапия&page=1 и https://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_therapy

От психоаналитической терапии когнитивную терапию отличает, в частности, то, что её содержание определяется проблемами «здесь и сейчас». Когнитивные терапевты, в отличие от психоаналитиков, не придают большого значения детским воспоминаниям пациента (если только они не помогают прояснить текущие наблюдения); главное для когнитивного терапевта — исследовать, что думает и что чувствует пациент во время психотерапевтической сессии и в перерывах между сессиями. От поведенческой терапии когнитивную психотерапию отличает большее внимание к внутреннему (психическому) опыту пациента, его мыслям, чувствам, желаниям, фантазиям и установкам[1].

1. В основе аффективной патологии может лежать сильное преувеличение эмоций по отношению к нормальному уровню реакции, возникающее вследствие неправильной интерпретации под действием многих факторов (см. пункт 3). Центральный из них — «частные владения» (личное пространство, англ. personal domain), в центре которых, в свою очередь, находится Эго: эмоциональные нарушения зависят от того, воспринимает человек события как обогащающие, как истощающие, как угрожающие или как посягающие на его владения. Примеры:

   • Печаль возникает в результате утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения.

   • Эйфория — ощущение или ожидание приобретения.

   • Тревога — угроза физиологическому или психологическому благополучию.

   • Гнев является следствием ощущения прямого нападения (намеренного или непреднамеренного) либо нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида.

2. Индивидуальные различия. Они зависят от биологической предрасположенности (конституциональный фактор) и прошлого травматического опыта (например, ситуация длительного пребывания в замкнутом пространстве), который может внести изменения в когнитивную модель, снижающие её адекватность. Е. Т. Соколова предложила концепцию дифференциальной диагностики и психотерапии двух видов депрессий, основанную на интеграции когнитивной терапии и психоаналитической теории объектных отношений:

   • Перфекционистская меланхолия (возникает у т. н. «автономной личности», по Беку). Провоцируется фрустрацией, потребностью в самоутверждении, достижении, автономии. Следствие: развитие компенсаторной структуры «Грандиозного Я». Т. о., здесь речь идёт о нарциссической личностной организации. Стратегия психотерапевтической работы: «контейнирование» (бережное отношение к обострённому самолюбию, уязвлённой гордости и чувству стыда).

Когнитивной терапии присуща высокая эффективность при самых различных психических расстройствах, подтверждённая многими исследованиями. Для каждой нозологической группы в рамках когнитивной терапии существует психологическая модель, позволяющая описать специфику нарушений, и для каждой нозологической группы описаны мишени, этапы и техники психотерапии. При этом когнитивная терапия характеризуется краткосрочностью (от 20—30 сессий) и экономичностью, что выгодно отличает её от психоанализа. Даже при глубоких проблемах количество сессий не очень велико, и лечение при глубоких проблемах может занимать год-два, а не несколько лет, как в психоанализе. Тем не менее, хотя существует распространённое мнение о приземлённости и утилитарности когнитивной терапии, в действительности ей свойственна экзистенциальная ориентация, что проявляется в направленности на выяснение и анализ глубинных представлений человека о мире[3].

Дональд Хоффман, профессор когнитивных наук Калифорнийского университета, утверждает, что наши глаза не показывают настоящий мир, а лишь удобные иконки, как на экране смартфона. Представьте видеоигру: вы видите яркие, понятные образы, а за красивой графикой скрываются сотни строк кода, управляющих игрой. Наш мозг работает так же: он отбирает информацию, нужную для выживания, и скрывает всю сложность окружающего мира.

Вы держите в руках яблоко, видите его красный цвет, ощущаете гладкость, предвкушаете сладкий вкус. Но на самом деле яблоко — сложная структура из клеток, молекул и атомов, которую ваши глаза просто не могут различить.

Хоффман утверждает, что наше восприятие адаптировано не для отражения истинной природы мира, а для обеспечения выживания. В эксперименте «Fitness Beats Truth», компьютерные симуляции показали, что “существа”, использующие упрощённые модели реальности для выживания, выигрывают у тех, кто стремится постичь её полную сущность.

Если совсем упрощая: представьте, что в игре «Змейка» одна змейка видит только ближайшую еду и простые ориентиры, быстро реагирует на изменения, а другая пытается “осмыслить” всю карту до мелких деталей. Хоффман показывает, что выигрывает первая – ей хватает базовых подсказок, чтобы быстрее двигаться и не врезаться, тогда как змейка, стремящаяся увидеть всю правду о карте, тратит время на лишние детали и проигрывает.

Это демонстрирует, что эволюция создает интерфейс, эффективный для быстрого реагирования, а не для глубокого понимания окружающего мира. Наш мозг создает такой интерфейс, а настоящая физика, химия и биология остаются за кулисами. Эволюция не показать нам истину. Напротив, она дарит нам простой набор символов, который помогает выжить, не отвлекаясь на сложные нюансы.

Ирония в том, что чем больше мы полагаемся на эти “фильтры эволюции”, тем меньше приближаемся к “объективной реальности”. Наше восприятие становится все удобнее, но все меньше отражает настоящий мир.

А что вы думаете? Действительно, мы живём не в истинном мире, а в его упрощённом образе? И хитроумные инструменты эволюции оставляют за кадром всю правду?

Помните серию Доктора Хауса, в которой он вылечил соседа-военного от фантомных болей ⁰? В 7 лет я не поверил, но реальность оказалась интереснее.

Боль фантома: что могло бы мучать Ника Вуйчича

Тема фантомных болей заинтересовала учёных в 1990-х, хотя знали о ней ещё в XVI веке ¹ и раньше. А проблема серьёзная. Представьте, у вас чешется рука, которой нет 😱

Так вот, фантомные ощущения вроде зуда и дискомфорта испытывают ~90% ампутантов ², а две трети из них мучает боль ³.

Врачи пробовали всё: обезболы, удаление нервов в культе, операции на позвоночнике — боль почти всегда возвращалась ⁴. Пока не появился человек со сложно произносимым именем. Им был Альберт Эйнштейн Вилейанур Рамачандран.

Это его работа вдохновила авторов «Доктора Хауса», но для подробностей нужно разобраться, как мы вообще ощущаем тело. Итак, слово дня: проприоцепция.

Мозг, который «видит» без глаз

Получает информацию наш GPS от специальных нервных клеток в мышцах, суставах и сухожилиях — проприоцепторов. Они передают мозгу данные о положении тела, и вы не падаете, когда закрываете глаза или оказываетесь в чёрной-чёрной комнате. Особенно хорошо GPS ведёт к холодосу по ночам. Важно уточнить: рецепторы на коже другого типа, но данные от них также дополняют картину.

Мозг ведёт учёт тела и собирает данные в специальную модель внутри головы. Назвали эту модель просто — «схема тела». Это то, как ваш мозг видит и ощущает вашу физическую оболочку, её части и их взаимодействие.

С этими понятиями и связаны открытия, из-за которых фантомные боли попытались лечить с помощью обычного советского… зеркала.

Откуда берутся фантомы

Рамачандран уже был известен в научных кругах, но самый поразительный его вклад был как раз в лечении фантомных болей. Что же он открыл?

В 1994 Вилейанур доказал, что проприоцепционная система перестаивается в ответ на внешние стимулы ⁶. По его данным, реорганизация происходит в течение 48 часов после ампутации, эта перестройка и порождает фантомы.

Влияет как опыт и ожидания, так и частичная предзаданность схемы тела. Разберём основные механизмы.

1. Парализованный фантом: мозг «учится» боли

Представьте, что ваша рука долгое время неподвижна, как будто застряла в гипсе. Вы пытаетесь пошевелить ею, но ничего не происходит. Мозг посылает сигналы, но рука не отвечает. После ампутации мозг продолжает считать, что рука там и по-прежнему парализована. Так формируется что-то вроде «усвоенного паралича».

Это не единственный механизм «застывания». Похожие случаи имеют и другие причины. К примеру, солдаты, потерявшие руку при взрыве гранаты, сообщали, что фантомная рука «застыла» в момент перед броском. Более того, фантомные боли описаны даже для тех, кто сразу родился без конечности.

А ещё фантом может мёрзнуть или болеть артритом. Мозг также продолжает «оживлять» старые сигналы, не получая обратной связи. Это уже куда больше похоже на следующий тип.

Деформированный фантом: мозг «застревает»

Человек пытается пошевелить фантомной рукой, мозг посылает команды, но по-прежнему не получает обратной связи. Он продолжает посылать и усиливать моторные сигналы, из-за чего фантомная конечность принимает нереальные положения. Зато боль очень даже реальная. Поверьте, ничего подобного ни вы, ни я никогда не испытывали.

Иногда другие части тела захватывают участки коры, отвечавшие за ампутированную конечность. Один из первых пациентов Рамачандрана чувствовал прикосновения к фантомной руке, когда трогали лицо. Когда он улыбался или двигал губами, активировался участок коры, отвечавший за руку. Мозг обманывался, считая, что та ещё на месте.

Как такое вообще лечить? Немножко спойлерну: нужно мыслить out of the box, но это не последняя роль, так сказать, box 😂

Повторная ампутация: как «отрезать» фантом

Ненадолго забежим вперёд и посмотрим, к каким двум ошеломляющим выводам пришёл Вилейанур:

1. Боль — это иллюзия, существующая только в вашем мозге, как и любой другой сенсорный опыт.

2. Более того, ощущение нашего тела — это тоже иллюзия, которую мозг создаёт для удобства управления.

А как лечить иллюзию? Конечно, другой иллюзией.

Коробка с секретом: почти что зеркало ЕИНАЛЕЖ

Зеркало возникло не сразу. Сначала Рамачандран думал о VR, но разработка исчерпала бы весь бюджет. Нужно было что-то попроще с той же механикой. Дальше всё как в сериале.

Вилейанур берёт большую деревянную коробку с зеркалом посередине. Оно располагается так, чтобы пациенты как бы «видели» фантомную руку. Люди двигают здоровой рукой, мозг «смотрит» на отражение, но воспринимает его как реальость. Начинается магия: парализованные фантомы «шевелятся», а деформированные возвращаются в нормальное положение ⁷. Как это работает?

Упражнения с коробкой активируют зрительные и проприоцептивные схемы мозга. Вот, в чём фишка:

• зрительная обратная связь говорит, что рука снова двигается;

• проприоцепция сообщает, что никакой руки нет.

Чтобы разрешить сенсорный конфликт, мозг выбирает самый простой путь:

Ну и чёрт с ним, нет никакой руки!

Со временем фантомная конечность и боль просто исчезают, хотя с пальцами бывают проблемы.

Нюансы адаптации для телека

В «Докторе Хаусе» боль исчезла мгновенно, а в жизни терапия занимает несколько недель. Пациенты постепенно усложняют упражнения, мозг адаптируется к новой реальности. В своих исследованиях Рамачандран описывал случай, когда пациент заметил улучшения после трёх недель терапии.

Правда, выборка была всего из 10 человек, а контрольных групп не было вовсе⁷. Несмотря на это, его метод показал эффективность в лечении больных.

Подтвердилась ли эта эффективность исследованиями сейчас? Ну… как сказать.

Доказательные доказательства: что говорят исследования

В 2018 году вышел Кохрейновский обзор 62 исследований⁸, где сравнивали зеркальную терапию (ЗТ) с другими методами реабилитации после инсульта. Результаты показали, что ЗТ помогает:

• улучшить двигательные функции верхних конечностей;

• восстановить повседневную активность;

• уменьшить двигательные нарушения.

С уменьшением боли всё сложнее — качество доказательств ниже. В обзорах 2021 года из Китая⁹ и Бразилии¹⁰ также подтвердили эффективность метода. Но что насчёт фантомных болей?

Обзор 2018 года, основанный на 15 исследованиях, также критикует методологию, но делает обнадёживающий вывод: «Зеркальная терапия, по-видимому, эффективна для снижения боли, уменьшая её интенсивность и частоту. Это простой, доступный и недорогой метод лечения фантомных болей» ¹¹. Другой обзор литературы того же года по фантомным болям в конечностях показал, что в рандомизированных контролируемых исследованиях зеркальная терапия уменьшала боль ¹².

Несмотря на все данные, мы всё ещё не можем быть уверенными на 100%. Ситуация проста, в большинстве случаев методология исследований — полный отстой. Метод по-прежнему популярен среди практиков, но «нужно больше исследований», как пишут в заключениях почти любой публикации.

Доктор Хаус был прав

Не только в том, что все лгут, но и что зеркальная терапия может лечить.  Даже сцена из сериала всё же могла произойти в реальной жизни — Рамачандран действительно описывал случаи, когда пациенты чувствовали улучшение уже при первом сеансе терапии ⁷ ¹³. Другой вопрос: вернулась ли боль к соседу спустя день-два?

Рамачандран доказал, что иногда даже околомистические проблемы можно решить товарами из соседнего магазина.

В век культа высоких технологий часто не хватает именно таких креативных и простых решений. Самое сложное — выбраться out of the box, поэтому всегда думайте головой 🌞

Изначально текст был подготовлен для тгк «Мемысли Князева» @memysliknyazeva. Там больше такого, но вы решайте сами — надо оно вам или нет.

Источники

[0]
House, M.D., «The Tyrant», Episode 6.3, FOX Network, 5th, 2009

[1]
L. Nikolajsen, T. S. Jensen, Phantom limb pain, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 87, Issue 1, 1 June 2001, Pages 107–116, doi: 10.1093/bja/87.1.107

[2]
Melzack, R. (1990). Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. Trends in Neurosciences, 13(3), 88–92. doi: 10.1016/0166-2236(90)90179-e

[3]
Stankevicius, A., Wallwork, S. B., Summers, S. J., Hordacre, B., & Stanton, T. (2020). Prevalence and Incidence of Phantom Limb Pain, Phantom Limb Sensations and Telescoping in Amputees: A Systematic Rapid Review. European Journal of Pain.
doi: 10.1002/ejp.1657

[4]
Culp CJ, Abdi S. Current Understanding of Phantom Pain and its Treatment. Pain Physician. 2022 Oct; 25(7): E941-E957.

[5]
Bisiach, E., & Luzzatti, C. (1978). Unilateral Neglect of Representational Space. Cortex, 14(1), 129–133.
doi:10.1016/s0010-9452(78)80016-1

[6]
Ramachandran, V. S. (1994). Phantom Limbs, Neglect Syndromes, Repressed Memories, and Freudian Psychology. Selectionism and the Brain, 291–333.
doi:10.1016/s0074-7742(08)60254-8

[7]
Ramachandran, V. S., & Rogers-Ramachandran, D. (1996). Synaesthesia in Phantom Limbs Induced with Mirrors. Proceedings of the Royal Society B: Biological Sciences, 263(1369), 377–386.
doi:10.1098/rspb.1996.0058

[8]
Thieme, H., Morkisch, N., Mehrholz, J., Pohl, M., Behrens, J., Borgetto, B., & Dohle, C. (2018). Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews.
doi:10.1002/14651858.cd008449.pub3

[9]
Zhang Y, Xing Y, Li C, Hua Y, Hu J, Wang Y, Ya R, Meng Q, Bai Y. Mirror therapy for unilateral neglect after stroke: A systematic review. Eur J Neurol. 2022 Jan;29(1):358-371.
doi: 10.1111/ene.15122

[10]
Nogueira NGHM, Parma JO, Leão SESA, Sales IS, Macedo LC, Galvão ACDR, de Oliveira DC, Murça TM, Fernandes LA, Junqueira C, Lage GM, Ferreira BP. Mirror therapy in upper limb motor recovery and activities of daily living, and its neural correlates in stroke individuals: A systematic review and meta-analysis. Brain Res Bull. 2021 Dec; 177:217-238.
doi: 10.1016/j.brainresbull.2021.10.003.

[11]
Campo-Prieto, P; Rodríguez-Fuentes, G (November 14, 2018). "Effectiveness of mirror therapy in phantom limb pain: A literature review". *Neurologia*. 37 (8): 668-681.
doi: 10.1016/j.nrl.2018.08.003

[12]
Kaur, A; Guan, Y (2018). Phantom limb pain: A literature review". Chin J Traumatol. 21 (6): 366–368.
doi: 10.1016/j.cjtee.2018.04.006

[13]
Ramachandran, V. S., Rogers-Ramachandran, D., & Cobb, S. (1995). Touching the phantom limb. Nature, 377(6549), 489–490.
doi: 10.1038/377489a0

[14]
Ну и конечно замечательная книга, из которой я впервые узнал о том, что зеркальная терапия — не фейк. На неё я ссылаюсь во время поста настолько часто, что заколебался бы ставить индексы:

Ramachandran, V.S., Blakeslee, S.: "Phantoms in the Brain: Probing the Mysteries of the Human Mind", 1998, William Morrow & Company