Ошибка в документах и крушение в Непале
Рано утром 24 июля 2024 года самолёт CRJ200 непальской авиакомпании Saurya Airlines должен был выполнить короткий рейс из Катманду в Покхару. И хотя это был так называемый "перегоночный рейс", в самолёте, помимо трёх членов экипажа, находилось 16 пассажиров.
К тому моменту машина простаивала уже больше месяца и нуждалась в техническом осмотре, который планировалось провести в ангаре аэропорта Покхара. Перед вылетом инженеры провели необходимые процедуры: проверили законсервированный самолёт и подготовили его к возвращению в строй. Первым в кабину зашёл второй пилот - он начал готовить самолёт к вылету. Тем временем сотрудники Saurya Airlines и наземные рабочие загружали багаж. По словам очевидцев, когда грузовой отсек был полностью заполнен, часть багажа и оборудования начали загружать прямо в салон.
Тот самый борт
Около 9:23 утра по местному времени, за час до взлёта, второй пилот начал предполётные проверки. Примерно через 15 минут диспетчер передал ему предварительные данные по весу и центровке самолёта, на основе которых пилот рассчитал скорости взлёта. Командир экипажа зашёл в кабину ближе к десяти часам. После этого пилоты какое-то время обсуждали предстоящее техническое обслуживание в Покхаре и другие темы.
В 10:15 экипажу сообщили, что ожидаются пассажиры. Как выяснилось позже, это были сотрудники авиакомпании. Уже через пару минут все они прибыли на борт. Дверь закрыли, и экипаж начал запуск двигателей. Левый двигатель запустился только со второй попытки.
Экипаж приступил к рулению. Около 10:24 утра борт был у полосы. В 10:25:25 самолёт начал разбег. Оба двигателя вышли на нужный режим, 92% мощности, примерно за 13 секунд. Однако перед взлётом экипаж не завершил все необходимые проверки - в частности, не была выполнена проверка руля направления.
В 10:25:55 лайнер начал отрыв. На скорости около 222 км/ч нос самолёта стал подниматься, и всего за четыре секунды тангаж достиг 13 градусов. Спустя ещё две секунды - 15 градусов. Но одновременно с этим начал расти правый крен - за считаные секунды он достиг 26 градусов.
Самолёт набрал скорость примерно 243 км/ч и высоту всего около 3,3 метра, когда началась тряска штурвала, что означало близость сваливания. Одновременно прозвучало аудиосообщение GPWS (система предупреждения о близости земли). Угол атаки на этом этапе составлял почти 7 градусов.
Следующие четыре секунды после отрыва стали роковыми. Самолёт резко накренился влево - крен достиг 55 градусов. При этом нос оставался поднятым примерно на 15 градусов. Скорость почти не менялась, около 270 км/ч, высота увеличилась до 23 метров.
Кадры с камеры видеонаблюдения
В этот момент тряска штурвала на секунду прекратилась, но почти сразу началась снова, вместе с очередным предупреждением от системы GPWS. Теперь сработал ещё и механизм, автоматически опускающий нос самолёта, чтобы предотвратить сваливание. В кабине звучала голосовая команда: Pull up!
В 10:26:05 самолёт снова начал крениться, теперь уже резко вправо. Крен достиг 94 градусов, борт почти завалился набок. Тангаж на мгновение увеличился до 19 градусов, но затем резко снизился до 2 градусов, а позже и до -3. В этот момент самолёт начал падать.
Примерно в 1,8 километрах от торца полосы, возле рулёжной дорожки, правая консоль крыла задела землю, и буквально через мгновение машина рухнула и загорелась.
Момент крушения попал на видео:
Из 19 человек на борту выжил только командир экипажа, получив серьёзные травмы. Самолёт был полностью разрушен, как в результате удара, так и от пожара, вспыхнувшего сразу после катастрофы. Его обломки разбросало по территории восточной части аэропорта.
Расследование установило, что с технической точки зрения самолёт был полностью исправен. У него были действующие свидетельства лётной годности и регистрации, все регламентные проверки перед возвращением в строй были выполнены, техническое обслуживание проводилось вовремя и в полном объёме. Экипаж имел необходимые допуски и сертификаты, и достаточно отдохнул перед полётом. На момент вылета погодные условия были благоприятными: видимость до 8 километров, ветер слабый.
Тем не менее, организация самого полёта оказалась неудовлетворительной. Багаж и оборудование, загруженные на борт, не были взвешены ни в момент отправки со склада, ни перед загрузкой в самолёт. Кроме того, часть багажа и технического оборудования разместили прямо в салоне, не закрепив ни ремнями, ни сетками. Центровка при этом не учитывалась. Сам процесс погрузки прошёл без должного надзора и контроля, что является прямым нарушением операционных инструкций авиакомпании.
На борту также находились посторонние сотрудники авиакомпании, не имевшие отношения к полёту. Это нарушает правила, регламентирующие перегоночные рейсы.
Допущена была и критическая ошибка в расчётах. Скорости взлёта (V1 и VR), которыми пользовался экипаж, были взяты из таблицы для взлётного веса в 18 500 кг. Но эта таблица скоростей содержала ошибочные значения и была почти полной копией таблицы для взлётного веса в 17 500 кг. Эти неточности присутствовали во всех экземплярах, и ни один из членов лётного состава ранее не сообщал о проблеме. Таким образом, экипажи систематически летали, используя неверные данные.
Слева - таблица для 17 500 кг, справа - для 18 500 кг
Во время взлёта была зафиксирована чрезмерно высокая скорость подъёма носа - до 8,6 градуса в секунду. Это указывает на ненормальную центровку и перегруз. Анализ данных показал, что в других полётах этой авиакомпании уже наблюдались похожие эпизоды, но ни один из них не стал поводом для внутренней проверки. Это стало возможным из-за отсутствия у авиакомпании полноценной программы анализа полётных данных. К тому же она не внедрила эффективную систему управления безопасностью. Подготовка рейса, включая планирование и оценку рисков, проводилась формально.
После катастрофы выяснилось, что действия экстренных служб также были затруднены. Например, аварийные ворота, находившиеся рядом с местом крушения, были заблокированы строительными материалами. Кроме того, выяснилось, что в день катастрофы часть багажа была вывезена с места происшествия в офис авиакомпании. Комиссия расценила это как вмешательство в расследование и указала на халатность со стороны аэропортовых служб.
На месте катастрофы
Контроль со стороны авиационного регулятора оказался формальным. Ведомство не проводило полноценные инспекции, что позволило систематическим нарушениям в загрузке и креплении груза оставаться незамеченными.
В итоге комиссия пришла к выводу: несмотря на техническую исправность самолёта и квалификацию экипажа, катастрофа стала следствием цепочки организационных ошибок, отсутствия контроля, слабой культуры безопасности и игнорирования базовых норм при планировании и выполнении полёта.
Основной причиной катастрофы было названо сваливание во время взлёта. Это произошло из-за того, что нос самолёта был поднят слишком резко и слишком рано, при скорости, не обеспечивающей достаточной подъёмной силы. В результате машина потеряла устойчивость ещё до набора высоты и рухнула на землю.
Расследование выделило несколько факторов, способствовавших трагедии. Во-первых, экипаж использовал неверные скорости взлёта, рассчитанные по таблице, содержащей ошибки. Во-вторых, в прошлом у этой авиакомпании уже случались взлёты с ненормально высокой скоростью подъёма носа, но ни один из таких случаев не стал поводом для анализа или пересмотра процедур. В-третьих, подготовка перегоночного рейса прошла с грубыми нарушениями. Вся операция, от планирования до выполнения, проводилась в спешке, без должного внимания к нормам и процедурам. Более того, в компании не было чёткого понимания, чем перегоночный рейс должен отличаться от обычного.
Наконец, критическую роль сыграли нарушения при загрузке. Груз не был взвешен, не был надёжно закреплён, его распределение не просчитывалось, а сам процесс погрузки был бесконтрольным. Это привело к нарушению центровки и невозможности стабилизировать самолёт в момент взлёта. Все эти звенья сложились в одну цепочку, итогом которой стала гибель 18 человек.
Расследования авиакатастроф в Телеграм:
