«Мрачное лицом хирурга часто насыщает раны больного ядом больше, чем пули и стрелы».
«Нет ничего более определённого, чем смерть, но нет ничего менее определённого, чем её час».
Великий французский военный врач и основатель современной хирургии Амбруаз Парэ
Хорошо известно, что появившийся в конце XIII века и широко распространившийся в течении XIV века новый тип вооружения — пороховое оружие, привёл к серьёзным изменениям в военном деле. Уже в XV столетии пушки стали повсеместно использоваться наиболее прогрессивными армиями как Европы, так и Передней Азии, и не только при осадах городов, но даже в полевых сражениях. И второй половине XV века мы обязаны появлением ручного огнестрельного оружия («ручниц», «пищалей», «аркебуз», «пистолей» и пр.), которое сразу стало завоёвывать своё место на полях сражений.
Таким образом, уже в начале XVI века огнестрельное оружие прочно вошло в употребление у ведущих европейских армий. Однако новый тип вооружения повлёк за собой появление и нового типа ранений – глубокие огнестрельные раны, которые, даже несмотря на их кажущуюся врачам того времени лёгкость, стали вести к смерти в абсолютном большинстве случаев. Медики той эпохи долго не могли понять, почему так происходит, почему новые раны от пуль сравнительно более смертоносны, чем прежние ранения от холодного оружия и стрел.
Итогом исследований стало мнение о том, что пулевые ранения, получаемые от нового типа вооружений, имеют более тяжкие последствия по двум главным причинам: отравление прилегающих тканей пулевым свинцом и пороховой сажей, и их воспаление от попадания в рану кусочков одежды или доспеха. Исходя из этого, врачи конца XV — начала XVI века стали рекомендовать как можно быстрее нейтрализовать «пулевую отраву». Если была возможность, рекомендовалось постараться поскорее вынуть пулю и очистить рану от посторонних, попавших туда материалов, а потом залить в рану кипящую масляную смесь. Если же таковой возможности нет или пуля не выходит, то рекомендовалось просто сразу залить раскалённым маслом пулевую рану для нейтрализации «ядовитого» действия посторонних материалов, попавших туда.
Великий французский военный врач и хирург эпохи Возрождения Амбруаз Паре в своей операционной (картина художника Джеймса Бертрана)
Да, сейчас это кажется нам, живущим спустя 500 лет, в эру антибиотиков и лазерных скальпелей, грубым и варварским методом, но для начала XVI века подобная методика позволяла сохранить жизнь хотя бы немногим раненым, т.к. если с пулевыми ранениями тогда не делали вообще ничего, то это почти всегда гарантировало гибель солдата.
Рецепты «противопулевой» масляной смеси предлагались различные, но так или иначе у каждой палатки военно-полевого «цирюльника», «цирюльника-хирурга» или «хирурга с дипломом» горел костёр, на котором кипятилось «целебное» масло, заливавшееся в огнестрельные раны.
В то время главным европейским конфликтом, где во всё больших масштабах использовалось ручное огнестрельное оружие, были т. наз. Итальянские войны, которые тянулись с перерывами с 1494 по 1559 гг., и в которых участвовали большинство стран Западного Средиземноморья. И во время так называемой «Третьей войны Франциска I с Карлом V» (1536-1538 гг.), когда французские войска оккупировали Савойю, а войска династии Габсбургов вторглись в Прованс, произошли события, благодаря которым и появилась современная военно-полевая хирургия.
Некий Амбруаз Парэ, увлечённый хирургией молодой «цирюльник-хирург», добровольно присоединившийся к французской армии, вторгшейся тогда в Пьемонт, побывал в ряде сражений и близко познакомился с их ужасными последствиями, когда обходил поля боевых действий и пытался спасать раненых. Для него, как человека, имевшего несомненное призвание к медицине, и одновременно гуманистические и в высшей степени человеколюбивые взгляды, это стало поворотным моментом.
Однажды, в ходе осады Милана в 1536 году, как он сам позже вспоминал об этом, он нашёл нескольких тяжелораненых, которые были в сознании, и, объявив себя врачом, спросил, не может ли он как-то им помочь? Однако они отвергли его предложение, заявив о том, что якобы нет смысла лечить их раны, и попросили просто прикончить их. А. Парэ ответил на такую просьбу отказом, но как раз в это время к ним подошёл кто-то из их однополчан и после краткого разговора с ранеными зарезал их всех. Находившийся в шоке от увиденного французский хирург набросился с ругательствами на «столь равнодушно-хладнокровного к своим братьям-христианам злодея», но тот просто ответил, что, «если бы я оказался в их положении, то я бы точно так же молил Бога о том, чтобы кто-то сделал подобное для меня…» После этого случая молодой «цирюльник-хирург» решил посвятить свою жизнь спасению раненых, улучшению ухода за ними и развитию медицины как таковой.
Амбруаз Паре родился около 1517 года в городке Лаваль в Бретани, на территории северо-западной Франции, в семье небогатого мастера, изготавливавшего сундуки и иные предметы мебели. Однажды, вместе со своим старшим братом, он стал свидетелем удивительной и успешной операции, когда прибывший из Парижа «цирюльник-хирург» Николай Кало удалил камни из мочевого пузыря пациента. С этого момента молодой бретонец стал мечтать не о ремесле «брадобрея», но о карьере хирурга – стать не просто «цирюльником» (которые в то время исполняли обязанности не только брадобреев, но скорее «народных фельдшеров», т.е. могли поставить банки, пиявки или сделать кровопускание), но хотя бы «цирюльником-хирургом» (т.е. производить зондирование, тампонады, некоторые базовые операции, а иногда и весьма сложные, например такие, как камнесечение). О том, чтобы стать дипломированным «доктором» с дипломом Парижского университета или хотя бы дипломированным «хирургом — мастером ланцета» бедный юноша из глухой провинции не мог тогда даже и мечтать…
Для исполнения этой мечты Амбруаз Парэ вместе с братом отправился в столицу Франции, где оба поступили в низшую медицинскую школу. Вскоре там братья зарекомендовали себя как «подающие надежды» и были направлены на стажировку в старейший парижский госпиталь – «Божий приют», «Отель-Дье». Несколько лет Паре обучается там, параллельно с операциями зарабатывая на жизнь брадобритием, но проводя во всё большим числе операции тем беднякам, которые в них нуждались (причём теми же бритвами, которыми и брил посетителей, лишь изредка промывая их в воде или прокаливая на огне, что было общепринятой нормой в ту эпоху, когда до открытия мира бактерий оставалось ещё 200 лет).
И, наработав определённую квалификацию, он получил сертификат «цирюльника-хирурга» и присоединился к формировавшейся армии с целью помогать раненым солдатами, о чём мы уже упоминали. Вскоре после упомянутого выше эпизода, где он стал свидетелем убийства «из милости» раненых солдат, которых, по его мнению, можно было бы попытаться спасти, случилось второе событие, повлиявшее на европейскую медицинскую науку в дальнейшем.
После одного из сражений, в ходе осады небольшого замка Суса в 1537 году, Парэ лечил получивших огнестрельные раны традиционным методом : в отверстие, пробитое пулей, втискивалось горлышко воронки, и туда заливалось кипящее бузинное масло с добавлением иных компонентов. Раненые корчились от боли, причиняемой раной, и от боли ожога, а молодой лекарь – от осознания того, что причиняет им боль, но не может никак помочь иначе.
Однако на этот раз раненых было очень много, а бузинного масла оказалось очень мало. И хотя А. Парэ исчерпал возможности лечить так, как предписывали светила официальной медицины того периода, но решил не оставлять же без помощи всё прибывавших и прибывавших к нему раненых. В сложившихся обстоятельствах молодой французский хирург решает попробовать для лечения огнестрельных ранений не кипящее масло, а холодную собственного изготовления смесь на основе яичного белка, розового и терпантинового масел (а иногда и скипидара). Рецепт этой смеси, как он говорил впоследствии для большей серьёзности, якобы вычитал в одной позднеантичной книге, однако с учётом того, что он не знал латинского языка, в это весьма трудно поверить, и скорее всего он сам придумал её.
К вечеру, обработав своим «бальзамом» всех оставшихся раненых, «цирюльник-хирург» ушёл спать, однако, вспоминал он, ночью его мучил кошмар, где раненые, которым не хватило масляной смеси, умирали в муках. С рассветом он бросился осматривать своих пациентов в лазаретную палатку, однако результат его сильно удивил. Многие из тех, кто получил лечение кипящим маслом бузины, находились в агонии; точно так же, как и те, кого привели слишком поздно, когда он уже, полностью истощив и силы, и лекарства, ушёл спать. А практически все из тех его пациентов, кто получил лечение холодным «бальзамом» его собственного изготовления, имели относительно хорошее состояние и спокойные раны.
Конечно, за прошедшие десятилетия с момента широкого распространения огнестрельного оружия, без сомнения у многих простых «цирюльников-хирургов», «хирургов» с дипломом гильдии «ланцетников» и даже у учёных «докторов» с университетскими дипломами (medicum purum) заканчивались в полевых условиях запасы их масляной смеси и они пробовали альтернативные методы лечения. Но именно Амбруаз Парэ, первый и единственный, обратил простой казалось бы случай в многократно повторенное и проанализированное по последствиям, т.е. научно-доказанное, наблюдение.
После этого молодой французский «цирюльник» всё реже использовал кипящее бузинное масло для лечения огнестрельных ран, и всё чаще применяя свой «бальзам», отчего результат становился всё лучше и лучше. И данной практикой он доказал, что кипящее «противоядие» чаще причиняет вред, чем пользу, и существует менее травматическое и более эффективное лечение.
Одновременно с этим Амбруаз Парэ предложил новый способ остановки кровотечений, который оказался выходом из тупика, в который зашла к тому времени хирургия в этом практическом вопросе, и которым во многом современные хирурги пользуются до сих пор. Дело в том, что до открытия А. Парэ то, что знали и применяли хирурги для остановки кровотечений, причиняло раненым дополнительные мучения и не гарантировало сохранение их жизни.
В то время, если при ранении или ампутации повреждался крупный сосуд, то для остановки крови использовалось прижигание ран раскалённым железом. Если же (в случае очень обильных повреждений или обширного поля иссечения при ампутации) это не помогало, то культю на краткий момент окунали в котелок с кипящей смолой. Кровотечение, даже из главных артерий, при этом останавливалось, и происходила своеобразная герметизация раны, но иногда впоследствии обожженные кости и ткани под слоем смолы начинали гнить, и больной умирал от заражения крови или гангрены.
То, что предложил Парэ, было так же просто и гуманно, как и марлевые повязки с бальзамом вместо раскалённого масла, — он предложил перевязывать кровеносные сосуды обыкновенной крепкой нитью. Великий бретонский хирург предложил вытаскивать из раны перерезанную артерию пинцетом или небольшими щипчиками и не прижигать, а всего лишь крепко перевязывать её. При ампутациях он рекомендовал заранее предупреждать кровотечение : по его мнению, необходимо было сначала обнажить артерию выше места ампутации, крепко перевязать её, а потом уже ампутировать конечность; с мелкими же сосудами можно было справиться и в самой ране.
Поистине, всё гениальное просто! Этим решением Парэ вывел хирургию из тупика. С тех пор уже более 500 лет перевязка сосудов – главный метод борьбы с кровотечениями при операциях. Несмотря на то, что в наш век производятся операции на мозге, делаются операции на сердце, а микрохирургия глаза достигла небывалых высот, «нитка Парэ» всё равно остаётся до сих пор среди базового инструментария хирурга (правда, в чём-то медицина XXI века вернулась к средневековым стандартам, но с использованием новейших технических достижений – так перевязывание сосудов в настоящее время всё больше уступает свои позиции электро-плазменной коагуляции, т.е. тому же прижиганию).
Однако предложенный им новый метод лечения с использованием не раскалённого масла, а прохладного бальзама долгое время не получал признания даже у врачей, практиковавших вместе с ним в действовавшей в Пьемонте французской армии, и видевших своими глазами кардинально иные, полученные им, результаты. И только с годами «сила медицинской традиции» стала уступать перед натиском научного открытия…
По окончании войны в 1539 году армия, в которой он служил, была расформирована и А. Парэ, таким образом демобилизовавшись, снова стал лечить людей в Париже. При этом скопленные на военной службе средства и огромная военно-полевая практика позволяют ему отказаться от ремесла собственно «цирюльника» и начать подлинно-научную и широкую публицистическую работу. Сразу по возвращении в 1539 году он успешно сдаёт квалификационный экзамен и наконец получает диплом профессионального хирурга, становясь уже не простым «лекарем-цирюльником» (тогда нечто вроде современного медбрата или фельдшера), а «хирургом-цирюльником» (примерно соответствует современному студенту высших курсов медицинского вуза) и возвращается к хирургической практике в хорошо знакомом ему парижском «Божьем приюте».
Но вскоре, после недолгого перерыва, Итальянские войны возобновились с новой силой – началась очередная Франко-габсбургская война 1542-1546 гг., и Парэ вновь добровольно присоединился к французской армии, решив, что на фронте будет огромное число лиц, которые будут остро нуждаться именно в его помощи. Снова на его долю выпадают бесконечные походы, многие осады и сражения, снова сотни и тысячи раненых, которых он оперирует, всё больше совершенствуя своё искусство, изобретая всё новые методы извлечения пуль, проведения ампутаций и т.д.
Но главное, он, в отличие от многих своих коллег, ведёт записи, анализирует последствия применения различных хирургических и восстановительных методик, и работает над книгами, которые вскоре выйдут из-под его пера. И ещё не кончилась вторая война, в которой он принимал личное участие, как в 1545 году он передаёт для печати одному знакомому издателю своё первый капитальный труд, который получает название «Способы лечения огнестрельных ран, а также ран, нанесённых стрелами, копьями и иным оружием».
В ходе Второй франко-габсбургской войны, в 1542 году, Амбруаз Парэ принимал участие в осаде города-крепости Перпиньян на франко-испанской границе, где с ним произошёл следующий случай, который способствовал его дальнейшей карьере. Один из главных военачальников французской армии – невероятно храбрый и очень харизматичный Шарль де Коссе, граф Бриссака (1505-1563), более известный как «маршал де Бриссак», возглавлял французскую армию, осуществлявшую эту осаду, параллельно с ещё неопытным в военном деле дофином (будущим королём Генрихом II).
И однажды, в небольшой стычке у стен города, маршал де Бриссак получает тяжёлое ранение из аркебузы. По приказу дофина срочно собрался консилиум лучших врачей армии, но общим решением было признание раны смертельной – пуля вошла очень глубоко в грудную клетку, а ряд попыток её хотя бы найти, не то чтобы вытащить, сорвались (напомним, что до появления рентгена оставалось 400 лет, а до возникновения компьютерной томографии 500 лет). И лишь А.Парэ, младший как по званию, так и по возрасту из присутствовавших врачей (которого позвали на консилиум едва ли не случайно, лишь вспомнив о его огромном практическом опыте) заявил, после зондирования раны, что ранение не смертельное. Он объяснил присутствовавшим, что чудесным образом жизненно-важные органы критически не повреждены, и что он берётся вытащить пулю, но просит ассистировать ему в этом личного хирурга короля Никола Лаверно. Лейб-хирург уже пытался достать эту пулю, но не смог, и только по прямому приказу дофина вновь согласился помочь в казавшейся всем безнадёжной операции.
Шарль де Коссе, граф де Бриссак (1505-1563)
Верно оценив положение, Амбруаз Паре решил провести оперирование не у лежачего больного, но придумал поставить его в такую же позу, которую маршал имел в момент пулевого ранения. Благодаря этому Никола Лаверно, как ведущий хирург, всё же смог вытащить пулю глубоко из-под лопатки маршала (которую найти и извлечь, имея под рукой лишь инструментарий XVI века, с нашей точки зрения было почти нереально), а молодой бретонец принял на себя ответственность за закрытие раны и постоперационный уход. И, как ни странно было для всех присутствовавших при этой операции, но после такого тяжелейшего даже для медицины XX века ранения, прославленный маршал полностью выздоровел и через некоторое время продолжил командование войсками.
Этот случай прославил Парэ уже не только среди парижских бедняков или простых солдат, но среди высшей французской аристократии и ввёл в круг лиц, лично знакомых королю. После этого случая слава молодого бретонского хирурга только возрастала, причём вместе с ростом его врачебного профессионализма. Так, впервые в истории европейской хирургии, А.Парэ произвёл и стал практиковать вычленение локтевого сустава лицам, у которых были раздроблены выстрелами или перерублены осколками или лезвийным оружием руки, а также разработал несколько иных, качественно новых хирургических методик.
И, напомним, он производил свои операции более 500 лет назад, на войне, в полевых условиях палаточного лагеря. Без медицинского наркоза, которого тогда не было даже в проектах, и который был изобретен только через 300 лет американским зубным врачом Уильямом Мортоном и внедрён в хирургическую практику русским врачом Николаем Пироговым. Без антисептики, которую открыл также через 300 лет и ввёл в повседневную практику британский хирург Джозеф Листер, не говоря уже об асептике. Без сульфаниламидов и антибиотиков, которые соответственно открыли и внедрили лишь через 400 лет немецкие и британские учёные и врачи.
При осаде Булони герцог де Гиз получил ранение в глаз тонким и острым обломком копья, проникшего в смотровую щель шлема. Обломок дерева вошёл во внутренний угол глазницы и вышел уже за ушной раковиной, и к тому же при падении герцога с коня оба конца щепы, торчавшей у него из головы, обломились. Даже по современным меркам такое ранение очень тяжёлое. Несколько врачей уже пытались вынуть осколок копья, но неудачно, и большинство срочно собравшихся медиков признали ранение неизлечимым и смертельным.
Когда прибыл Парэ, то, после осмотра раны и знакомством с предпринятыми неудачными попытками, он пошёл в походную кузницу и потребовал мастера показать ему все имеющиеся типы клещей. Выбрав одни из них, он приказал их срочно доработать и, получив таким образом новый хирургический инструмент, вернулся к раненому герцогу и вытащил обломок дерева из его головы. Несмотря на то, что из черепа де Гиза хлынул огромный поток крови, Парэ смог остановить кровотечение, а потом обработал и загерметизировал рану.
И, как это ни покажется удивительным даже современным врачам, но человек с таким чудовищным проникающим ранением головы выздоровел после этой операции, проведённой примитивными инструментами, без использования антисептики и асептики, без применения антибиотиков, не говоря уже об отсутствии рентгена и компьютерного томографа. Больше того, герцог де Гиз, несмотря на сквозное ранение черепа, сохранил всю свою умственную и двигательную активность, и через несколько недель уже снова смог ездить на коне !
Имя Парэ превратилось в легенду и получило известность уже не только по всей Франции, но и по всей Западной Европе.
И эта слава сослужила ему однажды большую службу. В ходе очередной войны, в которой снова непосредственно участвует основатель современной военной хирургии, он всё же попадает в плен. Когда противники из войска династии Габсбургов узнали, кто попал к ним в руки, то срочно доставили его к своему командующему – герцогу Савойскому, который предложил Парэ поступить к нему на службу. Однако, несмотря на обещание огромного оклада и высокой должности, французский хирург, хотя и был по происхождению бретонцем, но являлся убеждённым общефранцузским патриотом, и поэтому отказался. Тогда взбешённый отказом герцог приказал ему поступить к нему на службу уже насильно, практически без оклада, и под страхом смерти. Но Парэ снова отказался, и тогда ему объявили, что на восходе следующего дня его казнят.
Казалось бы жизнь великого хирурга подошла к концу, но солдаты и офицеры из армии Габсбургов решили сделать всё ради спасения такой выдающейся личности, и хотя и не осмелились противоречить прямому приказу своего командующего о казни, но обеспечили в наступившую ночь благополучный побег главного хирурга французской армии к своим. Абсолютно неожиданное возвращение Парэ в лагерь французских войск было встречено триумфом, и к его славе великого хирурга добавилась и слава убеждённого патриота Франции.
Следует отметить, что именно с подачи Амбруаза Парэ, а также поддержавших его армейских хирургов и офицеров нескольких армий, в западноевропейских странах уже в XVI веке был поднят вопрос о проявлении человеколюбия на поле боя к поверженным противникам. Так, именно Парэ стал активным пропагандистом идеи о том, что раненый противник – уже не враг, а лишь страждущий, требующий исцеления, и имеющий на это сравнительно такие же права, как и воин своей армии. До этого времени повсеместной была практика, при которой большинство оставшихся на поле боя раненых солдат побеждённой армии убивались победителями, да и часто даже тяжелораненых солдат победившей стороны ждала такая же участь.
Вот так умения и идеи одного простого, но гениального человека повлияли на ход европейской истории и заложили практические и этические основы современной военно-полевой хирургии на последующие века.
