В процессе выполнения процедуры узист сказал, что это не грыжа, а странный лимфоузел. И тут я резко вспоминаю, что у меня вообще-то была меланома и эти самые лимфоузлы надо было регулярно проверять, а я за пять лет только пару раз сходил к врачу по этому поводу. Начинается паника беспокойство, я сразу же звоню врачу из той платной клиники, где мне делали первую операцию, и записываюсь к нему на ближайшую дату.

Приехал к онкологу, он меня даже вспомнил. Сказал, что надо сделать пункцию лимфоузла и направить материал в лабораторию. После этого достал здоровенную иголку со шприцом и сделал "тык" под контролем УЗИ. Выглядело это как в медицинских сериалах, жаль, фотку не сделал. Откачал немного жидкости из лимфоузла и направил на анализы, сказал дожидаться результата. 5 мая было получено заключение из лаборатории. Итог: метастазы меланомы в лимфоузле. Приехали.

Как же так могло получиться? Ведь мне делали биопсию сигнальных лимфоузлов и они были чистые. Дело в том, что родинка находилась на пояснице ровно по центру спины (совсем немного правее позвоночника). Когда искали сигнальные лимфоузлы, РФП вводили с помощью шприца в то место, где была родинка. Конкретно в этом месте лимфатическая сеть устроена таким образом, что лимфа оттуда может с равной долей вероятности пойти и направо, и налево. Когда делали лимфосцинтиграфию, лимфа ушла в правые лимфоузлы, поэтому их определили, как сигнальные. Но в то время, когда родинка еще была на месте - она выделила метастазы, которые ушли не направо, а налево, и спустя пять лет "выстрелили" в лимфоузлах с левой стороны.

Врач порекомендовал сделать ПЭТ-КТ, и тут я уже решил не бегать по государственным клиникам, а сделать всё платно и как можно быстрее. Начал изучать, где в Питере вообще делают ПЭТ и подыскивать ближайшую дату. В итоге выбор остановился на МИБС - Медицинский Институт им. Березина Сергея. У них была свободная запись на платное исследование на завтра, а ещё картиночки на их сайте понравились.

6 мая приехал делать ПЭТ-КТ. Это расшифровывается, как позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией. Я делал ПЭТ-КТ с 18-ФДГ. В организм вводится радиоактивный изотоп фтордезоксиглюкоза, который в течение часа накапливается в тканях организма. Клетки опухоли активно потребляют глюкозу, поэтому в них накапливается больше этого вещества, и затем это хорошо видно на снимках - можно найти опухоли, определить их размеры и метаболическую активность.

Для начала я пришёл и оформился, оплатил исследование. Интерьеры у них очень красивые, всё стильно и современно. После оформления нужно переодеться в свободную одежду без металла (металлические элементы могут давать засветку на снимках), оставить все вещи в раздевалке и ждать, пока позовут. Потом мне измерили рост, вес и уровень сахара в крови, поставили катетер. Ещё через некоторое время позвали на введение препарата - там стоит интересный аппарат, который подсоединяют к катетеру и он генерирует и вводит в организм нужное количество радиоактивного вещества. После этого нужно в течение часа лежать и не двигаться, чтобы глюкоза не накапливалась, где не надо.

Теперь я уже знаю, что лучше приходить на ПЭТ невыспавшимся, чтобы можно было этот час продрыхнуть и не скучать, но в первый раз я этого не знал, так что пришлось просто час лежать на койке и тупить в потолок. Ожидание сканирования проходит в помещении с 15 кушетками, на которых лежат и ждут своей очереди другие пациенты. Кстати, в этом помещении ровно 114 плиток на потолке.

В дальнейшем я проходил это исследование ещё несколько раз, в последние разы я уже брал с собой телефон, так что фоточки прикреплю сразу.

Само сканирование длится примерно минут 15, всё это время нужно лежать неподвижно. После сканирования выпускают обратно в раздевалку, где можно одеться и дожидаться, пока отдадут флешку со снимками.

После исследования в течение суток не рекомендуют контактировать с детьми и животными, так что по приезду домой я просто запираюсь у себя в кабинете, а собака скучает снаружи. Эти рекомендации связаны с тем, что в организме сохраняется радиоактивное вещество, у которого период полураспада составляет примерно 2 часа. У меня есть дозиметр, который я конечно же прихватил с собой на первое исследование (да и на другие тоже брал, чего уж там). Сразу же после сканирования в раздевалке проверил уровень радиации:

Такой фон только если прислонить дозиметр прямо к телу, на расстоянии даже в полметра уже снижается в 10-20 раз. Ближе к вечеру фон становится чуть выше нормы, а на следующий день полностью исчезает. Вообще нормальный радиационный фон составляет примерно 0.1-0.2 мкЗв/ч.

Заключение по результатам сканирования присылают на электронную почту в течение суток. Мне все заключения приходили вечером в тот же день.

Итоги первого сканирования были следующие:

Исследования сделаны, пора идти к врачу-химиотерапевту и решать, что же со всем этим делать дальше.

6. Иммунотерапия

В первую очередь нужно было понять, к какому конкретно врачу нужно пойти. Через знакомых удалось получить контакты человека из администрации Лахта-Клиники. Это достаточно крутая и дорогая частная клиника, в которой лечатся преимущественно по ДМС, но можно и на платный приём сходить. Меня записали на приём к врачу-химиотерапевту Шило Полине Сергеевне.

Врач предварительно посмотрела всю мою медицинскую документацию и порекомендовала пройти два курса иммунотерапии неоадъювантно, а затем сделать операцию по удалению паховых лимфоузлов в зоне поражения. Такой подход позволяет значительно снизить риски дальнейшего прогрессирования и появился он буквально в 2024 году в рамках исследования NADINA.

Иммунотерапия - это относительно новый вид лечения онкологических заболеваний. В отличие от химии она не воздействует на опухоль напрямую, а активирует иммунитет и помогает ему лучше распознавать клетки опухоли и уничтожать их.

Благодаря иммунотерапии за последние пару десятков лет значительно улучшились показатели выживаемости пациентов с онкологией, причем даже на поздних стадиях.

В моем случае иммунотерапия проводится препаратами Ниволумаб и Ипилимумаб. Они достаточно дорогие, первые два цикла неоадъювантно обошлись бы примерно в 3 миллиона рублей. Полина Сергеевна сказала, что будет искать, где могут провести лечение по ОМС. Спустя пару дней она сказала, что в Питере нет препарата Ипилимумаб, но он есть в Москве в клинике Медси. На следующий день я уже сидел в самолёте и летел в Москву на консультацию с врачом Медси.

Клиника находится на территории Боткинской больницы в отдельном здании. Я был сильно удивлён, насколько же она огромная.

Пообщался с врачом, получил на руки заключение. Также они провели консилиум и дали на руки приглашение пройти у них лечение по ОМС. Помимо большого списка анализов им также требуется направление от врача по месту жительства. И вот тут могли возникнуть сложности.

Я прописан в Ленинградской области и прикреплен к районной поликлинике. При выдаче направлений в другие регионы они всегда согласовываются в областном комитете по здравоохранению, поэтому нельзя просто так взять и получить направление на лечение в Москву - приоритетом всегда будет направление пациента в лечебные учреждения области, потому что иначе финансирование "утекает" из региона.

В моем случае плюсом было то, что препарат физически отсутствует в Питере, поэтому полечить меня здесь в соответствии с назначением не смогут. Тем не менее, когда я пришёл в поликлинику к районному онкологу, он всё равно пугал, что направление вряд ли согласуют. Но направление всё-таки выдал, и я отнес его на согласование.

На следующий день позвонил в отдел согласования, и меня обрадовали - всё успешно согласовали, можно приходить забирать. Я забрал направление, отправил фотку направления врачу в Москве. Она подтвердила, что всё корректно, и мне назначили дату госпитализации. Капельницы делаются в дневном стационаре, но всё равно перед каждым введением оформляется госпитализация, так что нужна пачка анализов и исследований. Как и раньше.

Направление есть, анализы сданы и исследования сделаны. Пора снова лететь в Москву на первую капельницу. Она назначена на 20 мая.

Капельницы в Медси делаются с помощью вот такого прикольного аппарата:

Сделали 2 капельницы с двумя препаратами, каждая по 30 минут. Отдали заключение. Следующая капельница - через 3 недели.

Следующая капельница назначена на 10 июня. Перед ней также нужно сдать пачку анализов и получить ещё одно направление. С этими задачами я успешно справился.

Спустя примерно неделю после первой капельницы я начинаю чувствовать себя плохо - сначала появилась сильная усталость, а потом пошли побочки на ЖКТ - сильное вздутие и диарея, боль в животе и повышение температуры. Врачу написал, она отправила меня к коллеге в питерский филиал Медси. Диагноз: иммуно-опосредованный колит из-за первой капельницы. Это означает, что иммунитет берега попутал и начал атаковать клетки кишечника.

Для подтверждения сдал анализ кала на кальпротектин - белок, который вырабатывается при воспалении в кишечнике.

Лечение - глюкокортикостероиды. Это гормоны, которые вырабатываются организмом и обладают противовоспалительными свойствами. Если принимать их в таблетках, они подавляют иммунитет, это помогает убрать аутоиммунные побочки от капельниц. Мне назначают сразу же большую дозировку - 1 мг преднизолона на килограмм тела, то есть 90 мг в сутки. Таблетки преднизолона идут по 5 мг, то есть мне надо съедать по 18 таблеток в день. Потом через некоторое время нужно постепенно снижать дозировку, отменять ГКС сразу нельзя - это чревато очень мощным синдромом отмены, который может привести даже к летальному исходу. ГКС подавляют иммунную активность, соответственно, снижается эффективность иммунотерапии. Што поделать.

Начал принимать преднизолон, самочувствие сразу же стало намного лучше. Несколько дней принимал по 90 мг, затем начал постепенно снижать дозировку - 3 дня по 70 мг в сутки, потом 3 дня по 50, потом 45, 40, 35...

10 июня полетел в Москву делать вторую капельницу. Из-за того, что после первой капельницы возник колит, врачи решили поменять схему лечения и назначили в качестве второй капельницы только препарат Ниволумаб в монорежиме. Ипилимумаб переносится гораздо тяжелее и вызывает более сильные побочки, поэтому его второе введение отменили. Я сначала немного взгрустнул, потому что хотелось максимальной эффективности. Врач сказала, что у них сейчас есть ещё один пациент, который лечился по такой же схеме, и он в данный момент после второй капельницы Ипилимумаб лежит в реанимации из-за очень сильной аутоиммунной реакции. Понял, не очень-то и хотелось.

Вторая капельница сделана, теперь нужно подождать ещё 3 недели и сделать новую ПЭТ-КТ, чтобы оценить эффективность терапии. В этот раз ПЭТ уже можно сделать по ОМС, так что я снова отправился к районному онкологу, получил у него направление всё в тот же МИБС и 1 июля снова отсканировался.

В итоге поражённый лимфоузел не уменьшился. Но и не увеличился, что в целом можно считать хорошим знаком. Немного выросла метаболическая активность, это могло быть следствием иммунотерапии или терапии преднизолоном.

Следующий этап - операция по удалению лимфоузлов. Однако, врачей сильно смущал очаг в грудине - было не очень понятно, является ли он метастазом. Для уточнения информации меня отправили сделать МРТ грудины, что оказалось нелегко - это специфичное исследование, которое ещё не везде могут сделать. В итоге нашёл больницу в Пушкине, в которой смогли сделать МРТ.

По результатам сканирования всё равно не смогли дать однозначного мнения по поводу этого очага и порекомендовали обратиться за вторым мнением к Смолярчуку Максиму Ярославовичу. Это один из самых известных врачей-рентгенологов в России. Ему можно дать свои снимки КТ/МРТ/ПЭТ в любом количестве и получить развёрнутое описание, стоимость такой услуги составляет 25к рублей.

В общем, в итоге все решили, что метастазы есть только в лимфоузле, соответственно, нужно делать операцию и после неё решать, что делать дальше.

7. Ещё одна операция

К началу июля я всё ещё принимал стероиды в дозировке 40 мг, поэтому сразу же операцию делать не стоит, т. к. стероиды подавляют иммунитет и любые операции могут вызвать осложнения с большей вероятностью. Нужно было дождаться снижения дозировки хотя бы до 10 мг, а потом уже оперироваться.

Пока я продолжал снижать дозировку, происходило выяснение природы очага в грудине и поиски хирурга, который сделает операцию. Операция достаточно сложная, поэтому хирург нужен опытный. Я попробовал съездить в Онкоцентр Напалкова, а врачи из Медси в Москве дали контакты хирурга в клинике Пирогова. Нужно было определиться, куда я в итоге буду ложиться под нож.

В Напалкова провели консилиум и сказали, что смогут госпитализировать меня примерно через 2 недели. Выдали огромный список анализов (больше, чем раньше) и сказали, что обязательно надо сделать колоноскопию и ФГДС (из-за возникшего на фоне иммунотерапии колита). А ещё нужно было взять направление у онколога по месту жительства. Это всё заняло бы как раз оставшиеся две недели.

16 июля пошёл на приём к хирургу Семилетовой Юлии Вадимовне. Она принимает в поликлинике СПБГУ на Васильевском острове, а оперирует в стационаре на набережной Фонтанки. Она сказала, что через неделю уже может взять меня на операцию и назначила дату госпитализации на 23 июля. Список анализов также немаленький, но при этом не нужно делать гастроскопию и колоноскопию. И самое главное - им не нужно направление от районного онколога, потому что клиника является федеральным учреждением. Так я узнал ещё один нюанс бесплатного лечения в РФ - если попасть к нужному врачу в федеральное учреждение, то можно сразу переходить к лечению без беготни по районным поликлиникам. А федеральных учреждений у нас много.

Все анализы сданы, исследования сделаны, пора оперироваться. В назначенную дату прибыл в стационар, оформился и заселился в палату. Палата досталась двухместная и очень кайфовая - свой туалет с душем, телевизор, холодильник, кондиционер. Максимальный комфорт.

Операция назначена на 25 июля. Праздничный день, между прочим.

Перед операцией необходимо надеть компрессионные чулки, и после операции нужно будет несколько месяцев носить их, практически не снимая. Это связано с тем, что удаление лимфоузлов может привести к лимфостазу - когда лимфа скапливается в ноге и не может оттуда уйти. Чулки не дают этому произойти.

Операцию провели успешно. Утром забрали в операционную, ввели анестезию и я отключился. Лимфоузлы вырезали и отправили на гистологию. Разрез получился сантиметров 15 в длину.

Просыпался в этот раз достаточно тяжело, просто дичайше хотелось спать. А ещё я почувствовал странный дискомфорт - оказалось, что это дренажная трубка, которая внедрена в... Эээ... Ну, назовём это живот. (в нижней части живота слева, где он переходит в ногу). Эта трубка отводит жидкость из полости, которая появилась в процессе операции. Жидкость собирается в специальный контейнер, который может сжиматься-разжиматься. Когда он сжат, то создает небольшое давление, которое "высасывает" жидкость. Контейнер два раза в сутки необходимо опустошать, поначалу это делали медсестры, но потом я и сам научился это делать. Выглядит не очень аппетитно.

(Версия без блюра)

Ещё несколько дней я полежал в больнице, поделал перевязки, вроде всё более-менее было нормально. 28 июля из больницы выписали, сказали приезжать к хирургу на перевязку в поликлинику. В этот же день пришло заключение из лаборатории.

Болело в области операции просто ужасно, с обезболивающих я не слезал. Ходить было тяжело, примерно месяц после операции я передвигался чуть медленнее черепахи. Также пришлось привыкнуть к постоянному ношению компрессионных чулков.

Прошла неделя и я начал чувствовать резкое ухудшение состояния. Температура поднимается до 39 и почти не сбивается таблетками. Поехал к хирургу, она сказала, что жидкость стала хуже отходить в дренаж, откачала лишнюю жидкость шприцом (больно, блин). Так прошло ещё несколько дней.

В конечном итоге температура всё равно сохранялась, но стала лучше сбиваться жаропонижающими. Хирург сказала, что могло пойти гнойное воспаление, удалила дренаж и отправила к другому хирургу в гнойную хирургию.

Я думал, что опять придётся полежать в больнице какое-то время, собрал рюкзак с вещами. Приехали в 14 городскую больницу (оказывается, это единственный в России стационар, где лечат больных с хирургической инфекцией). Дождались хирурга, он посмотрел на всё происходящее и сказал, что это обычная серома (скопление лимфы после операции). И ещё сказал, что дренаж зря убрали, надо было оставить. Но раз убрали, будем делать по-другому.

После этого он взял скальпель и снова разрезал послеоперационный рубец. Без анестезии. Это было просто невероятно больно. После этого он взял огромный кусок марли (наверное, полметра в длину) и затолкал его в рану. Я был в шоке, что туда может поместиться такое количество марли. Небольшой хвостик остался снаружи, его прикрыли ещё одним слоем марли и закрыли повязкой. Такая система называется марлевый дренаж - она отводит лишнюю жидкость наружу благодаря капиллярному эффекту, жидкость впитывается в наружную марлю.

Эффект проявился в этот же день - общее состояние резко улучшилось, температура спала. В течение пары дней состояние пришло в норму, если не считать здоровенной открытой раны, которая теперь будет заживать ещё пару месяцев. Но лучше уж так, чем от инфекции загнуться.

После этого я ещё несколько раз приехал к этому хирургу на смену повязки, затем начал ездить к хирургу в больнице поближе. Потом жена уже научилась менять повязки сама, что она и делала в течение следующего месяца, за что ей огромное спасибо.

Фоток я в те времена особо не делал, но одна всё-таки есть. Здесь видно саму открытую рану и дырку от дренажа сверху. Фотка от 21 августа, почти месяц после операции.

(Версия без блюра - осторожно, жесть! Открывать на свой страх и риск!)

В общем, заживало всё очень долго и неприятно. Примерно через пару месяцев рана затянулась, тогда же я перестал носить компрессионные чулки. Лимфостаз так и не наступил, так что никаких серьёзных осложнений после операции не было.

Гистология в очередной раз подтвердила наличие метастазов меланомы в лимфоузлах, поэтому необходимо лечиться дальше. Несмотря на то, что очаг на ПЭТ выявлен только один, опухоль могла накидать метастазов в другие части организма, которые не будет видно на сканировании. Кроме того, опухолевые клетки имеют мутацию BRAF, поэтому врачи в Медси сказали, что следующий этап лечения - таргетная терапия. Продолжать иммунотерапию они не решились из-за колита, который был летом. Я отправился в областной онкологический диспансер, чтобы они мне выдали таблетки и продолжили лечение. Но что-то пошло не так.

Продолжение

Ответ Гугла:

Регуляторные Т-клетки (Treg) подавляют иммунный ответ для поддержания гомеостаза, в то время как γδ-Т-клетки представляют собой отдельный тип Т-клеток, которые могут как организовывать иммунный ответ, так и действовать как клетки врожденного иммунитета, часто непосредственно уничтожая клетки-мишени, такие как опухоли, или реагируя на нетрадиционные антигены.

Ключевое отличие заключается в том, что Treg характеризуются своей иммуносупрессивной функцией, тогда как γδ-Т-клетки характеризуются уникальной структурой Т-клеточного рецептора (TCR), которая обеспечивает независимое от MHC распознавание антигенов и более широкий спектр функций, подобных врожденным, включая цитотоксичность и секрецию цитокинов.

Регуляторные Т-клетки (Treg) Функция: Основная роль заключается в подавлении иммунного ответа, предотвращении чрезмерного воспаления и аутоиммунных реакций.

Механизм: Воздействуют на другие иммунные клетки, такие как эффекторные Т-клетки, дендритные клетки и NK-клетки, и подавляют их активность для поддержания иммунной толерантности. Распознавание антигенов: Распознают антигены, представленные молекулами главного комплекса гистосовместимости (ГКГ), подобно обычным αβ Т-клеткам, хотя их основная роль не заключается в распознавании антигенов.

γδ Т-клетки Функция: Выполняют как эффекторную (киллерную), так и регуляторную (супрессивную) функции, выступая связующим звеном между врожденным и адаптивным иммунитетом.

Распознавание антигенов: Не зависят от презентации ГКГ, что позволяет им распознавать более широкий спектр антигенов, включая стрессовые молекулы и липиды, независимо от классической презентации антигенов. Цитотоксичность: Непосредственно уничтожают опухолевые клетки и другие аномальные клетки путем высвобождения цитотоксических гранул. Секреция цитокинов: Могут спонтанно секретировать воспалительные цитокины, такие как IFN-γ и IL-17, влияющие на иммунный ответ. Локализация: В большом количестве присутствуют в слизистых оболочках, например, в кишечнике, где играют роль в обеспечении целостности тканей и защите от инфекций. Свойства, свойственные врожденным: их способность быстро реагировать на антигены, не представленные ГКГ, и их присутствие в кишечнике делают их важной частью врожденной иммунной системы.

Regulatory T cells (Tregs) suppress the immune response to maintain homeostasis, while γδ T cells are a distinct type of T cell that can both orchestrate immune responses and act as innate immune cells, often directly killing target cells like tumors or reacting to unconventional antigens. The key difference is that Tregs are defined by their immunosuppressive function, whereas γδ T cells are defined by their unique T-cell receptor (TCR) structure, which allows for MHC-independent antigen recognition and a broader range of innate-like functions, including cytotoxicity and cytokine secretion.

Regulatory T Cells (Tregs)

Function: Primary role is to suppress immune responses, preventing excessive inflammation and autoimmune reactions.

Mechanism: Target and inhibit other immune cells like effector T cells, dendritic cells, and NK cells to maintain immune tolerance.

Antigen Recognition: Recognize antigens presented by major histocompatibility complex (MHC) molecules, similar to conventional αβ T cells, though their primary role is not antigen recognition.

γδ T Cells

Function: Exhibit both effector (killing) and regulatory (suppressing) functions, acting as a link between innate and adaptive immunity.

Antigen Recognition: Do not rely on MHC presentation, allowing them to recognize a broader array of antigens, including stress molecules and lipids, independent of classical antigen presentation.

Cytotoxicity: Directly kill tumor cells and other abnormal cells by releasing cytotoxic granules.

Cytokine Secretion: Can spontaneously secrete inflammatory cytokines like IFN-γ and IL-17, influencing immune responses.

Location: Abundant in mucosal tissues, such as the gut, where they play a role in tissue integrity and defense against infections.

Innate-like Properties: Their ability to respond quickly to non-MHC-presented antigens and their presence in the gut make them an important part of the innate immune system.