Сага о стоматологии. Глава 39. Как выявляют психические расстройства у пациентов?
Несмотря на свой плотный график, я регулярно повышаю квалификацию, изучая различные публикации и посещая обучающие курсы. Недавно наткнулся на очень интересный материал, касаемо психосоматических расстройств, который и побудил меня написать эту главу.
Сразу предупреждаю, что никого не пытаюсь оскорбить или унизить этим постом! Всех пациентов я уважаю, независимо от наличия или отсутствия у них психических патологий! Моя задача помочь пациенту осознать проблемы и начать лечение. Если с чувством юмора у тебя конкретно плохо, то сразу закрывай и не читай дальше.
Стоматолог, как правило, начинает задумываться об этом, когда к нему приходит «трудный» пациент, с которым постоянно возникают проблемы, начиная со знакомства и заканчивая взаимными любезностями и нежеланием всего хорошего, или соглашением сторон в суде, или жалобой во все инстанции, или увольнением врача, или смертью эмира или ишака пациента, ….,короче чем угодно, только не Happy end`ом! «Трудный» пациент имеется в виду больше в плане взаимоотношений, а не в техническом. Тяжелая операция не отнимает у тебя, порой, столько сил, сколько консультация с подобной личностью.
Разумеется, лепить на всех клеймо «сумасшедший» нельзя, многие из них являются просто манипуляторами 80 уровня, или просто людьми с тяжелым характером, или жизненной ситуацией. Поэтому для начала мы рассмотрим несколько основных типов «трудных» пациентов:
1 Скучающие добряки. Самый безобидный тип. Как правило, одинокие старики, которым не хватает общения. К ним претензий особо нет, даже, наоборот, с ними очень приятно общаться. Они тебя возносят до небес, даже если ничего ты такого особо сложного не сделал, несут тебе ништяки, в виде денег, предметов или продуктов. Те, что несут деньги или что-то адекватное- молодцы, дай Бог здоровья и долголетия. Иногда несут что-то странное или стремное: какую-то домашнюю консерву 100 летней давности, какой-то хлам, поношенную одежду, половинку шоколадки.. и т.п, но зла на них держать не стоит, так как финансовые возможности и представления о быте у всех разные. Ничего не стоит взять у старушки эту просроченную пачку сосисок из Светофора, поблагодарить от души, перекрестить и отправить восвояси… после смены выкинуть этот дар в урну. Единственная проблема- они жрут время, которого у тебя порой не хватает!
Ходят они по надуманным причинам, выдумывая себе болезни, чтобы «присесть тебе на уши». Бывает приходит каждый божий день как на работу. Караулят чуть ли не у сортира.
А если и хватает, то тебе хочется пожрать, посрать, поболтать с коллегами, написать новую главу, а не слушать про все сорта огурцов, про то, как он родился, учился, женился и как при Сталине у него ух как стоял вовсю т.д. Решается технически не особо сложно- чуть послушал, потом улыбнулся, сослался на дефицит времени и необходимость помочь другим, спровадил. Если не сваливает, то ссылаешься на то, что вызывает начальство, курьер приехал, на консультацию позвали… и он пойдет искать более терпеливого слушателя. Несколько раз повторить.
2 Скучающие говнюки преследуют ту же цель, но за счет отрицательных эмоций. Это они кричат, что их не лечат, симулируют, выискивают недостатки во всем, пишут жалобы, идут в «департаменты», пишут «лично к Путину», греют тебя денежкой, а потом «выводят коррупционера на чистую воду»! Отшить в государственной поликлинике непросто, так как клятва Гиппопотама ст. 41 Конституции РФ. Такие пациенты незаметно метятся в карте, чтобы другие коллеги знали, что их ждет. С ними обращаются сухо и официально.
Подарки не принимают из принципа. Ни на какие уступки не идут, лечат только то, с тем пришел, про остальное говорят если спрашивает, либо если это может быть опасно для жизни (онкологическая болячка). Часто направляют в стационары или НИИ, под видом тяжелого клинического случая. Чем больше будешь с ним взаимодействуют, тем больше он будет чувствовать свою важность и хуже себя вести.
3 Социопаты. Люди, которые живут только для того, чтобы портить окружающим жизнь. Для них все, кроме них- грязь. Могут симулировать болезни, пытаясь выбить из тебя больничный лист или халявное лечение, попытаться тебя оскорбить, подставить или даже ударить. Особенно если врач не отличается физической силой, гонором и готовностью встретиться после смены в неформальной обстановке. Понимают свою относительную безнаказанность, так как врач «при исполнении» и общество его порвет, если он даст в морду.
Лечатся свинцовыми ампулами 7,62х54 внутрицеребрально сплоченным врачебным коллективом, камерами, стойким характером врача, а также вызовом ментов или дурки. По сути, это- заболевание, которое называется диссоциальное расстройство личности (F60.2) и подлежит лечению. Учитывая кастрированность нашей психиатрии(карательная же!) и зашуганность правоохранительных органов различными «правами человека», закрыть их от общества не так-то просто, а добровольно они, ясное дело, лечиться не будут.
4 Потребительские экстремисты- хитрожопые особи, которые хотят уйти и с деньгами, и с вылеченными зубами. Устраивают концерты, доказывая, что им сделали всё плохо, симулируют страдания, требуют деньги взад, «компенсации», «неустойки», даже если всё сделано идеально. Иногда подают в суды, пишут в инстанции. Делают расчет на то, чтобы заколебать руководство клиники, и им скажут «на, подавись!». Лечатся подписанием договора и прочих документов. Если клиника работает официально, и работа сделана как положено, то идут нахрен быстро и бесповоротно.
5 Волки с Wall Street. Хотят канарейку за копейку, чтобы пела и не ела. Симулируют болячки, давят на жалость в надежде сбить цену или вовсе получить всё бесплатно. Особенно забавно, когда ты работаешь в найме и не сам их устанавливаешь. А если и сам, то тебе надо на что-то закупать оборудование, платить зарплаты, да и банально кормить семью!
Могут ходить к тебе… годами! Им тяжело, они который год умирают без твоих имплантатов, они не могут жевать, но на более бюджетные варианты лечения не согласны. Когда отказываешь, ссылаясь на четкий прайс, то демонстративно уходят, после чего идут в другую клинику, в третью… потом через несколько месяцев обратно к тебе. Обитают в пределах одной локации, как правило. Обошли всех, и были посланы. Если клиника прогибается, то после оказания услуг, этот персонаж может мутировать в предыдущий пункт.
И да, дорогой читатель, если ты себя узнал и уже оделся, дабы пойти кого-то "прогнуть", то расслабь свои ягодицы и читай дальше. Стоматологи, даже в пределах одной локации, хоть и конкуренты, но держат связь между собой и обладают некой солидарностью. Деньги-деньгами, а в случае чего местным чиновникам тоже надо противостоять сообща. Почти все руководители клиник состоят в закрытых чатах в мессенджерах. У врачей существуют закрытые группы в соцсетях, куда пациентов не пустят, а перед вступлением проверят диплом\сертификат или попросят рекомендацию члена группы. Случайно просочившегося пациента выкидывают и банят моментально. Так что если будешь сильно говниться или буянить, то твои ФИО быстро окажутся в местном чате с полным описанием твоих подвигов. После чего мало у кого из местных "найдется на тебя время", или будет "достаточная квалификация", чтобы тебе помочь, или тебя ждут такие цены, что проще будет без зубов ходить или поехать за тридевять земель.
6 Нигилисты- те, кто не понимает, что лечение может проводиться успешно, только при выполнении рекомендаций врача. Считает врачей кем-то вроде парикмахеров и их предписания- пустым звуком и туалетной бумагой. Потом, разумеется, приходит с осложнениями и ругается, мотивируя, что он платит деньги, а значит всё должны быть «по щучьему велению». Упоминались тут:
7 Психосоматики, про которых поговорим более подробно
Для начала хотелось бы прояснить, что любое вмешательство в организм человека является стрессом для его психики. Психика, как и любая другая составляющая организма, обладает свойством истощения и адаптации. Мы должны подстраиваться под особенности психики конкретного человека и не должны её перегружать. Если врача одолевает жадность и желание сделать всё вотпрямщас, у пациента стрессовый период в жизни, а на дворе не самые лучшие времена, то могут возникнуть множество проблем.
Давайте определимся с тем, что такое психосоматическое расстройство. Давайте заглянем для этого в самый доступный источник- википедию.
Психосомати́ческие заболева́ния, или психосомати́ческие расстро́йства (от др.-греч. ψυχή — «дух», «душа», «сознание» и σῶμα — тело) — группа болезненных состояний, появляющихся в результате взаимодействия психических и физиологических факторов. Представляют собой психические расстройства, проявляющиеся на физиологическом уровне, физиологические расстройства, проявляющиеся на психическом уровне, или физиологические патологии, развивающиеся под влиянием психогенных факторов.
В двух словах, это- состояния, когда от бед с башкой начинает болеть пятка! Или, как говорят в народе, «на нервной почве».
Поэтому в каждом враче должен сидеть маленький психолог, который выявит особенности личности пациента, его отношения к стоматологическому лечению, выявит причину тревоги и постарается её, если не устранить, то хотя бы свести к минимуму. По возможности отправит к более узкому специалисту, который может не только поболтать, но, и провести психотерапию и выписать «вкусняшку».
Как вообще заподозрить, что перед тобой пациент с психосоматикой?
Длинная история болезни
Частая смена врачей и клиник
Часто меняются жалобы
Странные субъективные ощущения(слишком большие\маленькие зубы, непонятные протезы)
Полная уверенность в успехе лечения
Наоборот, тотальный пессимизм
Постоянно меняется мнение о результате. То хорошо сделали, то, наоборот, всё плохо.
Выраженный эффект плацебо (ты пару секунд прошелся по зубу полировочной щеткой, а у него прошли головные боли и перестала смещаться челюсть)
Если больше половины признаков увидел, то это, скорее всего,- тот самый психосоматик.
Рассмотрим более детально, как это может выражаться.
1 Дисморфофобия- боязнь какого-то дефекта своего тела и зацикливание на нем. Бывает истинная, когда дефект есть и пациент его очень стесняется, ложная, когда дефекта нет, но пациент убежден, что он есть (выпуклость корня на десне выдается за абсцесс). Есть ещё сверхценная, когда пациенту маленький дефект кажется ужасным изъяном. Дисформофобы это- настоящий бич «винирологов»(через И, на профессиональном жаргоне по приколу так стоматологи называют коллег, которые специализируются на винирах) и пластических хирургов( у любого есть история, как, например, ему закатили скандал из-за того, что один сосок на полсантиметра выше другого)
2 Несовпадение области жалоб и предполагаемой причины. «Болит спина из-за кариеса на переднем зубе». Вычурные жалобы, что-то «гудит», «гремит», «пищит», «в мозге шуршит». Если молодой возраст до 30, то можно заподозрить проявление шизофрении. Особенно если в имплантате чип Билла Гейтса, в пломбе яд замедленного действия, а прошлый стоматолог сотрудничал с ЦРУ….ну ты понял.
3 Непостоянность жалоб, путается в показаниях. То болит, то не болит, то болит уже не там. Сначала пролечили, что болит, потом сразу заболело другое. Уже не знают, что лечить, лучше не становится.
4 Собственное представление о диагнозе и методах лечения. Все врачи неправильно лечат, «вы мне только протез сделайте, а там я сам буду его «настраивать»»
5 Постоянно зацикливается на неприятных ощущениях. То, что к любой новой конструкции во рту надо привыкнуть, он слышать не хочет, посещает стоматолога чаще, чем кого-то другого. Постоянные переделки протезов и пломб.
6 Резкие изменения в жизни: смена\потеря работы, смерть\болезнь близких, переезд, инвалидность и т.д.
Типы психосоматиков по поведению.
Тревожный- постоянное сомнение во всем, причем такое, что заставляет сомневаться даже тебя.
Депрессивный- подавленность, обреченость, не верит в лечение
Фобический- постоянно боится, что-то пойдет не так. Беда имплантологов. «У меня имплант не приживется!!!111»
Ипхондрик- уже пишет завещание, даже если ему удалять зуб
Неврастеник- сидит как на иголках, вспыльчив
Пофигист – не надо лечить, всё само пройдет, только сделайте, чтобы не было Х(вставить симптом, который можно вылечить только с основным заболеванием)
Параноик- считает, что врачи специально все плохо делают и также переделывают, чтобы содрать денег или поиздеваться. А ещё пломбы с радио-жучками ставят, чтобы ФБР узнало рецепт его наживки на карася.
Что делать с такими пациентами?
1 Сразу не кидаться лечить, если, конечно, нет неотложного состояния. Сначала тщательная диагностика. Не торопиться убирать старые конструкции, даже, если они не идеальны. Попробовать подкорректировать. Не торопиться пришлифовывать зубы. И т.д.
2 Подробно выслушивать жалобы, наблюдать за эмоциями более тщательно.
3 Если протез съемный или протез на имплантатах на винтовой фиксации, то попробовать на 1 неделю убрать. Если дискомфорт не проходит, то возможно, это психосоматика.
4 После изготовления коронок не кидаться сажать их на постоянный цемент, пусть месячишко побегает с временным.
5 Дисфорфофобичным барышням дать погонять немного с Mock-up (это временные виниры из пластмассы), дабы она привыкла к цвету и форме новых зубов, а ты в случае чего мог без проблем это подкорректировать на месте или изготовить другие.
6 Тревожному пациенту быстро и четко всё расписывать. Это вселит в него уверенность
7 Фобичные пациенты с имплантатами должны после имплантации приходить на осмотр чаще. Отпустить «на приживление» его можно только через 3 недели после операции. Использовать только классический двухэтапный протокол имплантации. Никаких одномоментных имплантаций, экспериментов и новых методик.
8 Если анестезия никак не действует, то, возможно, ощущения прикосновения ему кажутся болью. Местная анестезия выключает только болевую чувствительность, тактильная остается. Пациенту надо это объяснить. Если не помогает и он орет от каждого безобидного прикосновения инструментом, то скорее всего это проблема в его голове. Такое, кстати, я часто наблюдал у бывших опиатных торчков. Ему хоть пачку анестетика засади, он всё равно, орать будет от любого прикосновения.
9 Если в ходе лечения пациенту не требуется анестезия (зуб без нерва, полировка коронки), а пациенту очень больно, то вкалываем немного физраствора под видом анестетика. Если пациенту посте этого не больно, то это- психосоматика.
10 Если стоматологические проблемы «сами прошли» после начала приема психотропных препаратов
11 Если ничего не помогает, то наиболее разумным будет отправить пациента к профильному специалисту: психотерапевт или психолог. Проблема в том, что с этими спецами у нас в бюджетных учреждениях беда-печаль.
12 Тех, кто уже знает, что и как надо сделать, а врач с техником-холопы и только должны воплотить плод его больной фантазии- слать нахрен или к психиатру!
Резюмируя, дам один совет тем, кто уже оббегал всех возможных и невозможных врачей, которые так и не смогли убрать "магнитное поле" из зуба. Признание проблемы- первый шаг к её решению. Психические заболевания-это тоже заболевания и их тоже надо лечить! Стыдного в этом ничего нет. Лучше попить таблеточки, чем получить прогрессирование болезни в виде рубки топором своих близких, поеданием собственного говна или полной утраты когнитивных способностей. Поэтому собираемся и дружно идем к профильному специалисту!
Если вы тут недавно, то читаем предыдущие главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях. Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Так как вас становится больше, а времени у меня меньше, то пишите СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких- а можно вопрос, удобно ли вам и т.д. Пишем так: Здравствуйте, меня зовут ...., я с Пикабу. Из такого-то города( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что). У меня такая ситуация\вопрос.... что, где, когда. Если есть снимок, то сразу скидываем, если их много, то пишем какие, как давно делали. Если КТ, то пишем, ЕСТЬ КТ от такого-то числа. Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже на пишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Ни разу не настаиваю на этом! Колхоз-дело добровольное!
-Доктор, я хочу идеальные зубы, причём быстро и дёшево!
-Не волнуйтесь, у меня есть одна идея!
Сага о стоматологии. Глава 38. Чем делают анестезию в стоматологии?
Сегодня поговорим про то, чем обезболивают в стоматологии, то есть про препараты и девайсы.
Анестезия бывает 2 видов
Общая, это- тот самый наркоз, то есть, когда мы вырубаем человека полностью. Ну или «лечение во сне»
Местная, когда мы отрубаем только часть тушки.
Про общую анестезию поговорим в другой раз. Это достаточно большая и серьезная тема, которая заслуживает отдельной главы. Самым нетерпеливым скажу, что наркоз крайне нежелательно применять по каждому чиху. Эта штука достаточно рискованная и имеет узкие показания. Точить под виниры, лечить кариес, удалять зубы, ставить пару имплантатов во сне без строгих на то показаний-стрельба из крупнокалиберной корабельной пушки по воробьям. Дорого, рискованно, бессмысленно и беспощадно. Поэтому если стоматолог с порога предлагает тебя вырубить без каких-либо причин, то выруби его найди врача, который умеет нормально делать местную анестезию. Если наркоз делается в клинике без соответствующего оснащения (палата интенсивной терапии, квалифицированный персонал), то подавно. Тут пока всё.
В этой главе мы разбирать будем местную анестезию, то есть которая применяется в 99,99% случаев. Она в свою очередь делится на:
Аппликационную
Инъекционную (укол)
Аппликационная анестезия- поверхностная. Вырубает поверхностные нервные окончания. Применяется в случаях, когда надо обезболить место укола основной анестезией. Или реже, когда у нас обширное поражение слизистой полости рта какой-то жутко болезненной хренью, чтобы человек мог хотя бы поспать или попить бульончик.
Представляется собой спрей, жидкость, мазь или гель (удобнее всего). Зачерпываем небольшой количество размером с горошину и мажем место укола на 30-60 секунд. После чего жалим чем-то более забористым. Применяются такие препараты как лидокаин, бензокаин высокой концентрации(10-20%), а также в виде пленок.
Инъекционная анестезия это- та, которую мы колем иглой из шприца.
Сперва про препараты, потом будет про девайсы.
Про препараты можно говорить вечно! У каждого их них куча особенностей и подбирается он индивидуально! Если всё прописывать, то пост превратится в диссер на 100 страниц А 4. Расскажу коротко и доступно! Про торговые марки говорить не будем, только про действующее вещество.
1 Новокаин(прокаин) 2%- древнейший из подобных препаратов. Стал настоящей валькирией для пациентов в начале 20 века, именно его появление сделало стоматологию гуманной. Сейчас практически не применяется, так как действует слабо, недолго, имеет много побочек и вызывает чаще аллергию (риск 1 к 1000). Разве что им разбавляют болючие антибиотики для уколов в задницу. Поставляется в ампулах. Смешивается с вазоконстриктором(об этом ниже) «на глаз».
2 Лидокаин 2%- пришел на смену дедушке новокаину. В своё время был прям бомбой. Сегодня применяется разве что в государственных поликлиниках, потому что дешево и доступно. Поставляется, как и новокаин в ампулах. Аллергий(риск 1 к 10 000) и побочек намного меньше, но все же есть. Про его вы слышали тут. Сага о стоматологии. Глава 6. Государственная стоматологическая поликлиника. Хирургия
Смешивается с вазоконстриктором «на глаз».
3 Артикаин 4%- самый современный, безопасный, долго действующий и гипоаллергенный( риск 1 к 1 000 000) анестетик. Обладает великолепной проникающей способностью, из-за чего его можно колоть меньше, а эффект получать больший. По сравнению с лидокаином стоит дороже, но он того стоит. Но и он не идеален. Он хоть и меньше, но всё ещё влияет на сердечно-сосудистую систему. Не проникает через плаценту! Если говорить с точки зрения практики, то максимальная разовая доза 1 карпула (1.8 мл) на 10 кг. массы тела тушки. Поставляется в картриджах, которые называются карпулы. Имеет точно выверенную дозу вазоконстриктора!
Сейчас ты спросишь! А чё ты выложил нам 3 картинки? Что значат цифры 1:100 000 и 1:200 000? Почему у третьего препарата этой цифры нет. В чем разница? Рассказываю! Эти цифры означают концентрацию вазоконстриктора. Если её нет, то … ну ты понял.
Проблема в том, что хоть анестетик и «замораживает» нам область операции, но мы не всегда можем эту операцию провести за несколько минут, так как даже самый мощный и долгий анестетик сам по себе не способен эффективно действовать более 15-20 минут. Дабы продлить этот эффект в анестетик добавляют так называемый вазоконстриктор( эпинефрин, он же адреналин). Это всем нами известный гормон стресса, который вырабатывается надпочечниками в нашей организме и суживает сосуды, заставляя наш организм бежать от голодного льва по саванне быстрее. Суживая сосуды, адреналин способствует тому, что анестетик дольше задерживается в тканях. Поэтому мы можем работать уже от 40 до 120 минут в зависимости от метаболизма оперируемой тушки.
Это вещество, как правило, и является причиной всех казузов, связанных с анестезией, включая обмороки, «скорые», инфаркты, гипертонические кризы и т. д. Сам по себе анестетик не особо «опасный», хоть, и как я говорил ранее, тоже влияет на сосуды.
Цифра 1: 100 000 – означет то, что на 100 000 едиинц анестетика мы добавляем 1 единицу адреналина. Количество кажется ничтожным, но даже его хватает, чтобы иногда вызывать общую реакцию. У кого после укола в десну начинало усиленно биться сердце, появлялась одышка и хотелось выскочить из кресла? Это он самый! Товарищ адреналин заставил усиленно твое сердце работать!
А теперь представим, что у нас сидит не призывник из предыдущей главы, а дядя лет 55 с ожирением, у которого уже шалит давление. Что может быть с ним если его сердечко так «хлыстнуть кнутом»? Правильно! Обмякшее тело… скорая…больничка…кардиореанимация… и не дай Бог…ну ты понял.
Для таких как раз лучше взять концентрацию адреналина в 1:200 000( в 2 раза в меньше). Тоже самое с детьми! А если так подумать, то его лучше применять… для всех пациентов!
Я лично предпочитаю использовать именно его для большинства манипуляций, за исключением разве те, что требуют много времени или особо кровавые(например, вестибулопластика по Эдлану-Мейхару), так как более суженные сосуды в ране немного уменьшают кровотечение. Если не хватает, то лучше потом доколоть, чем обколоть и сходу получить осложнение.
Артикаин без адреналина практически не используется, уж слишком он слабоватый для рутины. Применяют его разве что женщинам, у которых проходит осложненная беременность и риск преждевременных родов. Но тогда назревает вопрос, накой хрен лечить такую женщину в клинике, а не отправить в профильное учреждение под присмотр анестезиологов, акушеров, реаниматологов, подвергая риску сразу трех человек(женщину и ребенка в физическом смыле, а себя в юридическом)? Тут либо врач вдали от цивилизации, либо он долбоящер! Третьего не дано!
А теперь представим, что у нас в кресле дедок лет 70 перенесший пару инфарктов и жрущий гипотензивные препараты, которому адреналин ни в каких дозах не желателен, а ему предстоит что-то, что надо обезболить как положено, но при этом давление у него в норме и инфаркты были больше года назад. Или с феохромацитомой, которая и так повышает адреналин сама по себе. Или с гипертонической болезнью, которая не особо контролируемая. Что делать?
4 Тут на помощь нам приходит 3% мепивакаин!
Этот препарат, в отличие от артикаина, практически не влияет на сосуды и действует чуть дольше без добавления адреналина. Короче, он был создан специально для разного рода доходяг, которых адреналин может отправить прямиком в Вальхаллу реанимацию, а врача на нары. Но… он более токсичный и активно проникает через плаценту. Беременным крайне нежелательно, особенно на ранних сроках. Но в целом действует слабее и не так долго, как артикаин с адреналином. Поставляется также в карпулах. Практически не встречается с вазоконстриктором по понятным причинам!
Это- основные препараты, применяемые для анестезии в стоматологии. Всякие бупивакаины и ропивакаины, которые действуют по несколько часов оставим коллегам других специальностей.
Также в анестетике содержится метабисульфит натрия, который является консервантом адреналина. Он тоже может давать аллергию! С пациентами, которые имеют в анамнезе аллергический шок, астму, аллергию на вино, косметику надо быть предельно осторожным!
Поэтому в современных реалиях в нормальных клиниках присутствует: 4% артикаин 1:100 000, 1:200 000 и 3% мепивакаин. Всё остальное-либо история, либо нет смыла.
Кстати, всякие: ультракаины, убистезины, ораблоки…ещё хренова туча названий это- всё артикаин! Скандонесты, сканданибсы это- торговые названия мепивакаина.
Теперь давайте рассмотрим то, чем это всё колют.
1 Бомж-стайл. Самый дешевый и древний девайс из ныне существующих. Его используют для применения лидокаина, потому что дешево. Вазоконстриктор добавляют «на глаз», то есть берут ампулу с 0.1% адреналином, набирают в шприц немного и выпускают обратно! Всё что осталось в игле- типа та самая доза! После чего уже набирают сам анестетик. Учитывая (не)стандартность диаметра игл, разница силы, с которой медсестра нажимает поршень и прочих факторов, думай, насколько точна доза этого крайне опасного вещества, особенно для сердечников! Но всем пофигу! Читай главу 6 ещё раз! И делай выводы!
Игла у этого шприца длинная, толстая, рвет всё на своем пути. Причиняет страдания чувствительным пациентам. Ею можно нахрен перерубить нерв при проводниковой анестезии если попадешь не в скользь или здорово порвать его оболочку, если упрешься в кость и загнешь кончик иглы, а потом потянешь назад. Плюс игла не навинчивается и может отсоединиться от шприца прямо во рту, если во что-то упрется, задорно выливая весь анестетик в рот. Игла менее эластичная и может сломаться, надо быть предельно осторожным. И всё это с неидеальным анестетиком. Поэтому, дорогой мой завсегдатай государственных поликлиник, ещё раз прочитай 6 главу и отдай эти сраные 500 р за нормальную анестезию хотя бы в кассу.
2 Нормальный вариант. Карпульный шприц многоразовый.
Представляет собой металлический каркас, в который вставляются вышеупомянутые одноразовые карпулы и на который навинчиваются специальные одноразовые иглы. Иглы более тонкие, гибкие, фиксируемые. В карпуле есть специальная резинка, цепляясь за которую можно оттягивать поршень назад и делать аспирационную пробу на предмет попадания в сосуд. Металлический каркас стерилизуется. Используется в большинстве нормальных клиник.
Важный момент! Карпула должна тоже быть одноразовая! Некоторые доктора дебилы в белом халате считают, что раз они выпускают анестетик из карпулы, то в неё ничего не попадет и можно половину карпулы влить одному, а потом взять, вставить в другой шприц и вколоть другому. Так делать ни в коем случае нельзя!!! Когда врач ослабляет давление на поршень и выводит иглу, в ней образуется отрицательное давление и часть анестетика из иглы забрасываться вместе с кровью в карпулу! Если увидел, что твой «врач» так делает-беги! Гепатит С лечится крайне дорого и нудно, а ВИЧ не лечится вовсе.
Также не связывайся с крохоборами, которые оставляют начатые карпулы конкретных пациентов для следующего приема, подписывая их. Карпула стоит рублей 50. Это не стоит того, чтобы рисковать чьим-либо здоровьем. Если пациент один и отошел за деньгами\посрать\в кабинет к смежному спецу, то начатую карпулу в шприце оставить ещё можно, при условии использования её в этот же день. Если в тумбочке лежит их хренова куча, то кривые надписи маркером сотрутся, впопыхах врач крохобор схватит не ту карпулу и… у какого-то инфекциониста ещё и один пациент.
Коллега, если ты, таки, капец какой экономный и тебя душит жаба изводить всю карпулу, если ты колешь только 1\3 от нее, то возьми инсулиновые шприцы и перелей из карпулы в 3 шприца. Иглы там тонкие, будет тебе целых 3 инфильтрационных анестезии для какого-нибудь простого кариеса.
3 Одноразовый карпульный шприц вместе с иглой и анестетиком. Также есть специальная задвижка для закрытия иглы после использования, которая не требует надевания колпачка обратно, что снижает риск травма врача.
Отличный вариант, более быстрый и безопасный, но более затратный и менее экологичный в плане отходов. Также занимает больше места на складе. Используется больше для понта в элитных клиниках, либо в госках, потому что мелкие карпулы врачам проще скомуниздить, чем целые шприцы.
4 Интралигаментраный шприц. Для соответствующей анестезии, применяют редко.
5 Безыгольный шприц- продукт военной медицины, когда поставили задачу разработать девайс, чтобы быстро ввести антидот\вакцину\антирад сразу большому количеству людей в случае большого ядерного\химического\биологического писеца! Под давлением вводит препарат прям через слизистую. Для пациента звучит, как бальзам на душу, пока, конечно, ему не сделают эту анестезию, которая, во-первых, менее эффективная, во-вторых, существенно более болезненная. В универе препод показывала эту картинку из рекламного буклета со словами: «Как забавно! Мальчик улыбается! Скорее всего ему ещё не сделали анестезию!». Распространения не получил. Побаловались и отдали косметологам.
6 Всякие электронные вундервафли, которые колют, типа, быстрее, точнее, безболезненнее, но широкого распространения они не получили.
Если вы тут недавно, то читаем предыдущие главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях. Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Так как вас становится больше, а времени у меня меньше, то пишите СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких- а можно вопрос, удобно ли вам и т.д. Пишем так: Здравствуйте, меня зовут ...., я с Пикабу. Из такого-то города( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что). У меня такая ситуация\вопрос.... что, где, когда. Если есть снимок, то сразу скидываем, если их много, то пишем какие, как давно делали. Если КТ, то пишем, ЕСТЬ КТ от такого-то числа. Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже на пишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Я там выкладываю аудиоподкасты, которые удобно слушать в авто. Ни разу не настаиваю на этом! Колхоз-дело добровольное!
Сага о стоматологии. Глава 37. Можно ли удалить сразу все зубы мудрости за один раз?
Для ЛЛ: можно, но не всем и не всегда.
Предыдущие 32 и 33 главы вызвали ажиотаж и меня прям закидали вопросами, касаемо зубов мудрости.
Разумеется топ-1 уверенно держит вопрос- а можно ли удалить все зубы мудрости разом за один присест? Вопрос этот абсолютно адекватный, так как у кого-то нет времени, а у кого-то желания ходить и поэтапно это все делать, кто-то не хочет несколько раз пить препараты.
Разумеется технически удалить можно, но так как ты это делаешь не себе, нужно учитывать еще и особенности пациента.
Сразу скажу! Так лучше не делать, ибо несколько простых операций несёт в себе меньше рисков осложнений, чем одно, но сложная. Да, пациент тебя может умолять сэкономить его время, коллектор с паяльником стимулировать тебя быстрее заработать, а собственная самооценка заставить выкладывать такие случаи в группы стоматологов в соцсетях, дабы все увидели какой ты крутой... но лучше не торопиться.
Давайте всё-таки разбираться, когда и с кем это можно провернуть.
1) Пациент имеет кучу сопутствующих заболеваний из-за чего мы это делаем в стационаре или в клинике с седацией, наркозом и палатой интенсивной терапии. Причем делаем ещё много что. Тут чем больше сделаем за раз, тем лучше. Операция и ранний послеоперационный период будет происходить под неустанным надзором анестезиологов и лечащих и дежурных врачей, которые в случае чего купируют осложнение. Наркоз- штука небезопасная. Сегодня не об этом, напишу позже. Делать наркоз тупо ради удаления восьмерок не имея на то веских причин- варварство. Например, у меня был пациент с 4 очень сложными восьмерками, который работает в цирке воздушным гимнастом. График работы ненормированный, отпуска для поэтапного удаления не хватит, а с зубами вопрос решать надо. Направили в стационар на плановую госпитализацию в челюстно-лицевую хирургию.
2) У пациента относительно несложные зубы, он стойко переносит любое лечение, здоров как конь, может в ближайшее время оказаться без качественной и своевременной стоматологической помощи( армия, вахта) и, самое главное, что он крайне лоялен, осознаёт риски и не будет в случае чего бузить.
Все! Больше причин так поступать нет! После удаления могут быть такие осложнения, как кровотечение, нагноение, альвеолит Сага о стоматологии. Глава 24. Что делать если сильно болит челюсть после удаления зуба? Как лечить альвеолит лунки? и прочее. Тем более удаление зуба- хоть и маленькая, но операция, а после любой операции в нас имеет место отек, боль, гематома, температура и прочие прелести послеоперационного периода.
Кому из вас выпиливали хоть одну сложную восьмерку? Как потом себя чувствовали? А теперь умножаем тяжесть этого состояния на 4. Представили? Кровило ли у кого-то ночью после удаления? А теперь представляем, что кровит сразу в 4 местах. Ну вы поняли…
Это, кстати, относится к остальным зубам тоже, поэтому удалять лучше зубы либо в пределах одного сегмента, либо с одной стороны, чтобы пациентку хотя бы было, где жевать. За редкими исключениями.
Ясное дело, что разом все восьмерки, которые полностью лежат в кости, я не взялся бы удалять в амбулаторных условиях сразу даже себе, так как риск осложнений крайне высок, а пациент потом на утро проклянет весь твой род до пятого колена, так как потом будет ПИСЕЦ КАК ПЛОХО. Как вот тут.
Как же всё-таки быть в такой ситуации?
Во-первых, ещё раз смотрим на пациента, если он не внушает доверия и готовности перенести последующие мучения, то оказываем, пока ещё это можно на берегу.
Если это человек с системными заболеваниями внутренних органов( сердце, печень, почки, центральная нервная система и т.д.)-нафиг. Если это барышня репродуктивного возраста и у неё менструация- сразу нафиг, так как в этот период свертываемость крови снижается. Пусть приходит через недельку-другую. Если это человек старше 50-нафиг. Если много лишнего веса-нафиг. Если дитё до 18 лет-нафиг. Если сидит на кроворазжидающих-нафиг, гипертоник-нафиг. Не выспался, не поел перед приемом, находится в тяжелом эмоциональном напряжении-нафиг. Если это сентиментальный и плаксивый юнец, который обмочил уже тебе кресло-нафиг. Если у пациента нет уважительной причины удалить всё сразу- нафиг. Если у тебя срабатывает чуйка(которая есть у каждого врача и часто спасает ему жопу), что ИМЕННО ЭТОМУ товарищу лучше не надо сразу всё удалять- туда же. Короче, удалять или нет решаешь только ты, так как за пациента отвечаешь только ты, а не сам пациент или менеджер по продажам твоей сетевой клиники. Если твоей жопе спокойнее будет сделать всё поэтапно, то делай поэтапно, и пациент должен это понять. Если не понимает-...ну ты понял куда его. И т.д.
Короче, отбираем как космонавтов!
Даже если он слезно умоляет и за него ручается его батя\брат\сват\сутенер(нужное подчеркнуть), который является твоим лучшим другом. Никогда не обещаем 100% удалить всё за раз! Всегда говорим, что всё зависит от того, как пойдет процесс. Также, обговариваем все риски и последствия, чтобы не было неоправданных ожиданий. В противном тебя ждет либо вызов скорой помощи на приеме, либо потом звонок посреди ночи и фраза: "ДОКТОРУМИНЯКРОВИТБОЛИТПАМИРАЮ!!!!!!1111". А потом придет на утро злой батя этой милой девчушки, которая на коленях умоляла тебя удалить всё за раз, чтобы побыстрее фиксировать брекеты, и скажет: "МОЕЙДЕВОЧКЕПЛОХАРАСПУХЛОЛИЦОТЫГАВНОАНЕДОКТОР!!111"
Во-вторых, если всё-таки взялся за это варварство, то сначала начинай делать анестезию с одной стороны( или с верхней челюсти, так как она попроще в плане анестезии), только потом идем на другую сторону (или вниз). Если пациента плохо берет анестезия, то говорим, что сразу все 4 удалить сегодня не судьба. Максимум, удаляем верх и низ с одной стороны. Сразу всё не обдалбывать, так как если закопаешься в одном месте, то в другом может анестезия уже проходить и придется добавлять. Передоз анестетика тоже не вариант. Для взрослого человека-это 1 карпула( 4% артикаин) на 10 кг веса. Учитываем, что в анестетике есть ещё и вазоконстриктор, который также влияет на общее состоянии пациента.
В-третьих, контролируем ситуацию. Если пациент выглядит не очень хорошо после 1-2 удалений, то лучше в этом акте BDSM произнести стоп-слово(несмотря на то, что ты сверху): "На сегодня хватит, приходите через недельку-другую". И это будет правильным, так как после 1-2 удалений ожидания пациента также могут не совпасть с реальностью. Если пациент склонен сильно кровить, то тоже говорим стоп после 1-2 удалений, так как он потом может обильно закровить ночью.
В-четвертых, после сложных удалений лучше класть либо тромбоцитарную массу, либо гемостатические губки, а также ушивать потуже, так как существует предание, что это снижает риск ночных звонков многократно.
В-пятых, назначаем антибиотики, даже если удаления прошли относительно быстро и малоинвазивно. С одной дыркой, как уже говорили ранее, организму справиться проще, чем с четырьмя, а рот-это самое грязное место у человека, и триста видов различных и злых микроорганизмов могут передавить местный иммунитет.
В-шестых. так как мы конкретно подырявили человека и любое повреждение тканей приведет к воспалению и отеку, то лучше ужалить пациента 4-8 мг. дексаметазона внутрижопномышечно. Также назначаем антигистаминный(противоаллергический) препарат, который также приводит к снижению отека. Пить и колоть это всё надо в первые 3 дня, так как в это время отек именно нарастает. После того как он уже вырос, смысла колоть пациенту жопу и кормить таблетками уже нет.
В-седьмых, ограничения более строгие. Вместо 2 дней ограничиваем все "блага" на 5-7 дней.
В-восьмых, всегда давать пациенту своё номер телефона после такого экстрима. Если ты работаешь в говноклинике с ушлыми коммерсами, которые ссут, что ты уведешь клиентуру и запрещают давать номер, то работаем более предсказуемо, то есть 1-2 зуба за раз. С пациентом после тяжелых операций надо быть на связи 24\7. И лучше работать в нормальной клинике.
Тут многие коллеги взвоют и скажут: «Да ты че!? Твой номер пойдёт по рукам и трубка будет разрываться по любому поводу от сотен пациентов! Не надо так!»
Я отвечу, есть такой момент, особенно, когда ты становишься более опытным и известным. Заводим отдельный номер, либо пользуемся услугами колл-центра. Я нашёл компромиссный вариант- ЛС в телеграме. И овцы сыты, и волки целы!
Теперь рассмотрим один из примеров. Вчера это был крепкий 18-летний парень, сын медсестры, он абсолютно здоров и готовится к службе в армии, куда уезжает через недели 3. Но вот беда, начали резаться зубы мудрости, а пользоваться потом услугами военной карательной стоматологией где-то у черта на рогах желания нет. Он стойко переносит все тяготы службы и лишения военной службы любого лечения, да и в случае чего мама ужалит дома необходимым препаратом.
Его восьмерки лежали под десной, но кость пилить не приходилось, поэтому удаление всех четырех зубов прошло за минут 30
Положили тромбоцитарную массу, ушили, дали рекомендации, отпустили.
Если вы тут недавно, то читаем предыдущие главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях. Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Так как вас становится больше, а времени у меня меньше, то пишите СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких- а можно вопрос, удобно ли вам и т.д. Пишем так: Здравствуйте, меня зовут ...., я с Пикабу. Из такого-то города( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что). У меня такая ситуация\вопрос.... что, где, когда. Если есть снимок, то сразу скидываем, если их много, то пишем какие, как давно делали. Если КТ, то пишем, ЕСТЬ КТ от такого-то числа. Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже на пишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Я там выкладываю аудиоподкасты, которые удобно слушать в авто. Ни разу не настаиваю на этом! Колхоз-дело добровольное!
Сага о стоматологии. Глава 34. Что делать если удалили передний зуб и его надо срочно восстановить?
Для ЛЛ: окклюзионная каппа с искусственным зубом
Сегодня возникла очень интересная ситуация, которая натолкнула меня на написание этой главы. Ко мне обратился пациент, которому несколько месяцев назад был удален передний зуб по причине острого воспаления, из-за чего сразу имплантат установить не удалось. Установили только через 3 месяца. Нагружать коронкой сразу не стали по причине мягкой кости и слабой силы вкручивания. До этого он ходил с подвесным зубом, который был приклеен с помощью шины к соседним зубам, но эта декоративная конструкция периодически ломалась и доставляла массу проблем.
Мужчина уезжает в конце недели в командировку и должен быть там при параде. Внезапно выпавший зуб может создать неприятное впечатление у коллег и партнеров. Позарез нужно что-то быстрое, надежное и эстетичное.
И такие ситуации возникают почти каждый день. Люди теряют зубы в эстетически значимой области и эти зубы надо срочно восстановить. Одно дело, когда удаление плановое и мы можем спланировать имплантацию, подготовить временную коронку и через пару часов отпустить человека с зубом. А другое- когда визит такого пациента внезапен как понос, да ещё и зуб нужен вотпрямщас. Причем недорого и качественно, пусть хоть и ненадолго.
Мост, съемный протез? Долго! Имплантат с немедленной нагрузкой? Дорого и не всегда возможно! Подвесной зуб? Не надежно!
Выход, как не странно есть-это окклюзионная каппа с искусственным зубом.
По сути-приспособление, которое создает иллюзию наличия у человека зуба.
Теперь рассмотрим пример. Это естественная улыбка
Это то, как выглядит дефект на самом деле
Изготовили и одели каппу. Вид вплотную
Стоит копейки, изготавливается за 20 минут, носить можно от нескольких недель до нескольких месяцев
Как же всё-таки делают эту штуку?
Сначала мы снимаем оттиск челюсти. Можно использовать простой альгинатный материал, которым снимают слепок под съемные пластмассовые протезы.
Далее мы отливаем модель из стоматологического гипса
После чего мы на модели изготовляем так называемый воксап- лепим из воска отсутствующий зуб на гипсовой модели.
Но это можно сделать только если у тебя в клинике есть зубной техник или время на то чтобы это лепить. Если же зуботехническая лаборатория находится на аутсорсе и у тебя поток народа, то приходится выкручиваться. На помощь приходят гарнитуры пластмассовых зубов для съемных протезов.
Мы берем из гарнитура соответствующий зуб, бормашиной подгоняем его по форме и размеру к соседним зубам и фиксируем его к модели пломбировочным материалом. Не забываем предварительно определить цвет соседних зубов!
После чего мы берем пластмассовую пластину толщиной около 1 мм и пихаем в вакуумформер- вундервафлю для изготовления капп.
В ней разогревается пластина и обжимается вокруг гипсовой модели.
После чего из пластины вырезается та часть, которая одевается на зубы, остальное отправляется в мусорное ведро. Назубную часть мы подгоняем во рту, шлифуем бормашиной, после чего отрываем от модели гарнитурный зуб и вклеиваем его в пустую ячейку каппы пломбировочным материалом. Если же планируется, что каппу придется носить долго и одна каппа не выдержит, то зуб не отрывают от модели для изготовления последующих капп. Пустую ячейку просто заполняют пломбировочным материалом или пластмассой для временных коронок соответствующего цвета. После чего примеряем во рту уже с зубом. Проверяем по прикусу, шлифуем если надо. Показываем пациенту как снимать и надевать. Если туго снимается, шлифуем. После чего полируем и даем рекомендации.
Стараться в каппе не есть, если надо поесть на людях, то надеваем, но обращаемся очень осторожно, шашлык не рвать, пиво не открывать, пальцы в драке не откусывать. Капу мыть прохладной проточной водой 2 раза в день и после приема пищи в ней. Также 2 раза в день обрабатывать 3% перекисью водорода. В каппе не спать, есть это не предписано врачом. При возникновения дискомфорта обратиться к врачу. Самое главное тешим себя мыслью, что это временно и скоро тебе поставят нормальные зубы.
Вид с расстояния в полметра за крайне демократичную цену.
Для временной косметической штуки идеально. А если кто-то каппу заметит, то может принять её за элайнер для исправления прикуса.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях. Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Так как вас становится больше, а времени у меня меньше, то пишите СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких- а можно вопрос, удобно ли вам и т.д. Пишем так: Здравствуйте, меня зовут ...., я с Пикабу. Из такого-то города( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что). У меня такая ситуация\вопрос.... что, где, когда. Если есть снимок, то сразу скидываем, если их много, то пишем какие, как давно делали. Если КТ, то пишем, ЕСТЬ КТ от такого-то числа. Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже на пишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Я там выкладываю аудиоподкасты, которые удобно слушать в авто. Ни разу не настаиваю на этом! Колхоз-дело добровольное!
Сможете найти на картинке цифру среди букв?
Справились? Тогда попробуйте пройти нашу новую игру на внимательность. Приз — награда в профиль на Пикабу: https://pikabu.ru/link/-oD8sjtmAi
Скажите "Чииииз"
🦷Зубы -это важная часть нашего лица. Улыбка либо привлекает, либо отталкивает. Предлагаем вам несколько простых лайфхаков для белоснежной улыбки.
😆Хрустим
🍏Яблоки содержат одноименную кислоту, которая является естественным отбеливателем
🥒🥦🥕Огурец, брокколи, морковь увеличивают производство слюны
💯Натуральная паста
Смешайте соду и несколько капель лимонной кислоты. Снижается РН слюны, предотвращает пожелтение зубов.
😷Маска для зубов
Смешайте три клубники, щепотку соли и ст.л. питьевой соды. Это поможет поддержать естественный цвет зубов.
🥥Кокос
Чтобы удалить желтый налет и отбелить зубы, полощите рот кокосовым маслом. Также оно обладает антибактериальным эффектом.
Читайте больше о здоровье, красоте, тренировках, питании, лайфхаках тут https://t.me/gen_molodosti
ТЫ В НОРМЕ, ПОКА ТЫ В ФОРМЕ🥰