Товарищи психиатры скажут, что агграванты это ипохондрики, преувеличивающие свои симптомы и "умирающие" от мелочей. Но есть и другое значение этого слова: к аггравантам также относят людей, которые намеренно затягивают течение своей болезни с целью получения какой-то выгоды. В моей практике таких было не много, но каждый запоминающийся.

Женщина 30 лет, больничный в итоге около 60 дней. Страдает от длительной анемии (гемоглобин держится в пределах 60-70), причина - миома матки. Гинекологи не хотят оперировать, говорят, что сначала терапевт должен поднять пациентке гемоглобин, а у терапевта что-то никак не выходит.

Сама пациентка попала ко мне не сразу, изначально она проходила лечение у моей подруги. Но та ушла в отпуск и мне пришлось забрать к себе на пару недель некоторых ее больных.

На первичном приеме пациентка предоставила мне последнее заключение гинекологов, анализ крови недельной давности и грустный рассказ, что ни один препарат железа ее не берет. Я попыталась выяснить названия, но со слов она их не помнит. Показала фотографии пачек, вроде 3 совпало. Договорились, что женщина пересдает анализ крови, и на его основании мы решим уже что-то с железом. На тот момент больничный уже 40 с чем-то дней. Я продлила на 3 дня, чем расстроила пациентку.

Через 3 дня она пришла с новым анализом, гемоглобин около 55. Я предложила ей госпитализацию в терапию, она отказалась и тогда я рассчитала ей дозу железосодержащего препарата в уколах, дала направление на новый анализ крови и продлила больничный на 10 дней.

К очередной ее явке уже вышла из отпуска моя подруга, однако пациентка не спешила к ней возвращаться, она решила снова прийти ко мне, правда без свежего анализа крови. Женщина начала рассказывать, что ей было настолько плохо, что прийти в поликлинику было просто невозможно. На что я спросила, колола ли она уколы, которые я прописала? Ответ был положительным. После чего я попросила показать ягодицы. Удивлению пациентки не было предела. Начались вопросы по типу "вы что? Я же хочу вылечиться! Вы мне не доверяете?" Я снова повторила свою просьбу и обещала сделать отметку в больничном о нарушении режима, раз уж пошло такое сопротивление. На что пациентка со вздохом подняла юбку и, разумеется, никаких следов введения препарата не было. Лекарство должно было оставить огромные ржавые пятна на ягодицах, но те были чисты, даже без мелких царапин. Пациентка поняла по моему взгляду, что дальше она пойдет на выписку и начала ругаться, что с таким гемоглобином я не имею права ее выписать, ведь это жизнеугрожающее состояние. Тут она была права, но и у нас есть пара методов для таких товарищей.

Я позвонила заведующим и попросила комиссионный полный осмотр с фиксацией всего, что только можно. А затем, раз уж нет "свежего" гемоглобина мы решили продлить больничный на один день - прямо сейчас ей возьмут в процедурном кабинете кровь, а завтра на очередной явке уже будет результат. Тут пациентке возразить было нечего. Попутно я предупредила коллег, что к ним может прийти особая пациентка и мы будем брать её измором.

На следующий день женщина пошла к нашему старейшему терапевту, решив, что в силу возраста он особо ничего смотреть не будет и продлит ее на неделю как раньше. Но нет, дедушка был предупрежден и продлил все как надо - на день. Пациентка записалась к другому терапевту - ее больничный снова длят на 1 день. Так она ходила в поликлинику как на работу около 10 дней, после чего устроила нам истерику и все же начала колоть железо. О чудо!, оказывается гемоглобин можно было поднять и спокойно уйти на операцию. Мы выдохнули с облегчением.

Почему она не падала в обмороки и не сильно страдала от своей анемии? Потому что процесс длительный и организм адаптировался. Одно дело, когда с человека сразу поллитра сливают, а другое когда в день по капле. Зачем было это все так тянуть? Я думаю, что она не хотела ходить на работу. Проще получать деньги и делать свои домашние дела, а тут ещё и анемия не сильно досаждает. Было ли у нее понимание, что это состояние действительно опасно? Не знаю

Несмотря на то, что сейчас практически к каждому заболеванию нашим Министерством придуманы стандарты и клинические рекомендации, предусмотреть всего нельзя. Иногда попадаются ситуации, когда выполнив всего 1 назначение по этому стандарту, ты можешь как убить человека, так и спасти ему жизнь и здесь приходится выбирать из двух зол и привлекать в помощь товарищей. В моей практике чаще всего это ситуация с сочетанием хронического кровотечения и острого тромбоза.

Пациент - женщина чуть за 30, цыганка, трое детей. На первичном приеме жалобы на слабость, головокружение и одышку. Хронические заболевания отрицает, со слов все у нее хорошо, но вот работу по дому делать тяжело и муж ругается.

При осмотре из примечательного лишь лёгкая бледность и желтушность кожи (которую я по началу списала на этническую особенность) и я решила отправить цыганку на диспансеризацию. Мне палка в план, ей хотя бы общие анализы.

Результат: гипохромная анемия тяжёлой степени. При норме гемоглобина 120-140, у нашей пациентки было всего 43. Мы стали срочно ее вызванивать и просить, чтобы пришла не одна - обычно уговаривать на госпитализацию легче, если объяснить ещё и родне и эта родня хоть немного адекватная.

На наше счастье, пациентка взяла с собой сестру и при повторном опросе о проблемах со здоровьем именно сестра помогла определиться с диагнозом. Сама же пациентка настаивала на том, что у нее все хорошо, только дайте таблеток, ведь муж дома ругается, что работа не выполнена. Ее сестра же поведала о том, что месячные идут у пациентки почти неделю и с таким обильным кровотечением, что на день не хватает 3-4 ночных огромных прокладки. Таким образом, предварительный диагноз Миома матки, впоследствии он и подтвердился. Мы положили ее в наш стационар, там она была дообследована, получила порцию свежей крови, ожила и пропала где-то на полгода.

В следующий раз мы с ней увиделись уже в эпоху ковида. Был тот редкий день, когда меня сняли с вызовов на прием. Со слов пациентки, она меня ждала, и за это время с ней произошло следующее приключение: около недели назад у нее случилось полномасштабное маточное кровотечение. Скорая помощь отвезла женщину в гинекологию, там пациентку осмотрели, прокапали, остановили кровотечение, назначили гормоны и отправили домой. На фоне приема гормональных препаратов через пару-тройку дней случился тромбоз сосудов правой ноги и ее доставили в областную больницу. Там сосудистый хирург либо не прочитал предыдущую выписку, либо все же решил, что так будет лучше, и назначил пациентке антикоагулянты. Тромб в ноге был растворен и цыганку отправили домой. После суток дома вернулось маточное кровотечение. И вот пациентка у меня и просит помощи. Я не могла сразу ее направить в стационар - наш к тому моменту уже стал ковидарием, а в соседний требовалось хотя бы кратенькое обследование. Условились, что сейчас она колет железо и сдает кровь и будем плясать уже от результата анализов. Попутно ее посмотрел наш сосудистый хирург и поменял схему лечения. Я назначила прием через 2 дня.

На очередном приеме результат не очень: гемоглобин 53. Решаю отправить ее в соседний стационар. Пишу направление, к нему все копии обследований, копию предыдущих выписок и отправляю пациентку в сопровождении сестры.
Она вернулась через час - в стационар не взяли. С ее слов, они сказали, что пациентка недообследована. Иду к заведующим, звоним в тот стационар:
- Здравствуйте, мы к вам пациентку с анемией тяжёлой степени посылали
- Цыганку?
- Да, её. Почему вы ее не взяли?
- Ну у нее там непонятная этиология анемии, дообследуйте и возьмём
- Вы смеётесь? У нее на руках выписки из 2х стационаров недельной давности со всеми осмотрами и причинами, а также свежие анализы. Там миома матки крупных размеров и гемоглобин чуть выше 50, вы вообще читали?
- Ну нам нужен сегодняшний осмотр хирурга и гинеколога тогда
- Зачем? Мы посылаем ее к вам для переливания, а не для удаления миомы.
- Вы не дообследовали, брать не будем.
Я закипела, заведующие тоже, всё-таки жизнеугрожающее состояние. Позвали пациентку, убедили попробовать госпитализироваться снова и на этот раз просить письменный отказ от госпитализации, а не на словах. Вечером отзвонилась ее сестра - взяли.

Что с пациенткой сейчас? Да примерно то же самое: миома на месте и периодически кровит. Она лежит попеременно в гинекологии и в нашей терапии, иногда заходит ко мне. Проверяем уровень гемоглобина, корректирую дозы железа. Одно отличие - теперь она не доводит гемоглобин до такого низкого уровня, стараемся держать 80-90. Ну и ее табор (особенно женская часть) стал моими пациентами

Сегодня начнем разбирать общий анализ крови, когда осилим его - перейдем на биохимию (АЛТ, креатинин, холестерин и прочие интересности).

Это не значит, что теперь в блоге только и разговоры, что о крови. Будем чередовать темы, как здесь, так и в ТГ, поэтому скучать не придется:) Поехали ↓

Эритроциты

Клетки крови, содержащие гемоглобин. Доставляют тканям кислород и эвакуируют углекислый газ.

В общем анализе крови - “RBC”.

Норма: для женщин - 3,7 - 4,7 млн/мкл, для мужчин - 4,0 - 5,0 млн/мкл.

Эритроциты производятся в костном мозге, там они созревают. Молодые эритроциты называются ретикулоциты. Производство эритроцитов регулируется гормоном эритропоэтином, который вырабатывается почками. Чем меньше насыщение крови кислородом - тем больше эритропоэтина вырабатывается. Срок жизни эритроцита 120 дней.

Гемоглобин

Белок, находящийся в эритроцитах. Содержит железо. Связывается с кислородом в легких и переносит его в ткани, в тканях связывает углекислый газ и переносит его в легкие.

В общем анализе крови - “HGB”.

Норма: для женщин - 120-140 г/л, для беременных - >110 г/л, для мужчин - 130-160 г/л.

Важно понимать, что нормальные диапазоны Hb различаются у мужчин и женщин, для разных возрастных групп, жителей разных высот.

Например, нижняя граница нормы гемоглобина у здоровых мужчин в возрасте от 70 до 88 лет - 110 г/л. Причины этого - снижение активности работы костного мозга (для женищин так же актуально), и частично понижение уровня андрогенов.

Причины повышения эритроцитов и гемоглобина:

• Гемоконцентрация, когда клеток крови нормальное количество, а плазмы (жидкость с клетками крови) мало. В связи с этим в единице объема плазмы "плавает" слишком много эритроцитов. Бывает при обезвоживании, когда переборщили с диуретиками.
• Стресс. Телу нужно больше кислорода.
• Истинная полицитемия - в костном мозге образуется масса эритроцитов (а еще лейкоцитов и тромбоцитов).
• Курение.
• Жизнь на большой высоте (в горах),
• Сердечно-сосудистые и легочные заболевания,
• Почечно-клеточный рак и другие новообразования, продуцирующие эритропоэтин.

Часто уровень эритроцитов повышен, когда клетки находятся в состоянии хронической гипоксии (киcлородное голодание). Например, у курильщиков, больных ХОБЛ, на большой высоте. Так тело пытается справиться с недостатком кислорода.

Причины снижения:

• Анемии,
• Гемолиз - разрушение эритроцитов по какой-либо причине,
• Хроническая почечная недостаточность - становится мало эритропоэтина,
• Кровотечение,
• Страдает костный мозг.

“MCV” - средний объем эритроцитов

Отражает размер эритроцитов, измеряется в фемтолитрах.
Норма: 80-100 фл. - нормоцитоз.

Если MCV менее 80 фл - эритроциты маленькие, это микроцитарная анемия.
Если MCV более 100 фл - эритроциты большие, это макроцитарная анемия.

MCV нужен, чтобы легче понять причину анемии. Например, при нехватке железа анемия микроцитарная, а при дефиците В12 - макроцитарная.

Причины микроцитарных анемий: недостаток железа, меди, талассемии, хроническое воспаление.
Повышение количества эритроцитов при снижении MCV свидетельствует о признаках талассемии (генетическое заболевание).

Причины макроцитарных анемий: дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, алкоголизм, ретикулоцитоз (резкое усиление синтеза эритроцитов, например, в ответ на гемолиз или кровопотерю, что ведет к недостатку субстратов для нормального синтеза), лекарственная анемия (например, из-за гидроксимочевины, метотрексата, 6-меркаптопурина).

Но не всегда изменение уровня MCV связано с анемией.

Важно понимать: количество эритроцитов вместе с концентрацией гемоглобина и гематокрита зависит от объема плазмы.

При увеличении объема плазмы их значения уменьшаются и не отражают абсолютную анемию. Поэтому, при беременности граница нормы снижается. С другой стороны, при уменьшении объема плазмы (обезвоживание), показатели увеличиваются и не отражают абсолютную полицитемию.

А еще показатели оцениваются в комплексе, а не по отдельности.

Что делать?

Если гемоглобин/эритроциты снижены

→ Идем к терапевту и ищем причину анемии

• Заглядываем в предыдущие анализы крови и выясняем, это первый эпизод снижения показателей или процесс уже длительный?
• Если менструирующая женщина - исключаем гинекологические проблемы.
• Смотрим на питание: полноценное и разнообразное ли оно?
• Исключаем любую кровопотерю, онкологию, ХПН, проблемы с щитовидной железой, обследуем ЖКТ, ищем дефициты (железо, В12, фолиевая кислота).

→ Доводим показатели до нормы.

Как терапия ex juvantibus (т.е. предположительно эффективное лечение) назначается железо, параллельно выясняем причину и смотрим эффект.

Со сниженным гемоглобином важно разбираться потому что:

1. Анемия может сигнализировать о серьезном заболевании, в частности, онкологическом.
2. При анемии ткани недостаточно снабжаются кислородом. Во время острых и хронических заболеваний, расход кислорода органами усиливается, дефицит растет. Таким образом, анемия утяжеляет состояние организма в непростой для него период, даже при простуде.

Если эритроциты/гемоглобин повышены

→ Идем к терапевту и ищем причину

• Заглядываем в предыдущие анализы крови и выясняем, это первый эпизод повышения показателей или процесс уже длительный?
• Смотрим, как дела с питьевым режимом.
• Исключаем истинную полицитемию. Заподозрить её можно при гемоглобине выше 185 г/л у мужчин и 165 г/л у женщин. Или выше 170 г/л у мужчин, 150 г/л у женщин с устойчивым повышением на 20 г/л по сравнению с исходным уровнем, не связанным с восполнением железа.
• Обследуемся на предмет хронических заболеваний - сердечно-сосудистых, легочных, почечных.

→ Повышение показателей может быть сигналом к тому, что клетки страдают от гипоксии. Важно хорошо лечить хронические заболевания, отказаться от курения.

→ Сам факт повышения показателей обычно приема препаратов не требует. Это не значит, что "кровь густая" и нужно пить аспирин. Решение принимает только врач.

Может ли сниженный/повышенный гемоглобин быть нормой?

Да. Если чувствуете себя замечательно, доктора провели полное обследование, показатели не ухудшаются с течением времени - можно сделать вывод о том, что это ваша норма. Опять же, вывод зависит от уровня показателей.

Всем интересного понедельника! Дальше по плану разберем лейкоциты и лейкоцитарную формулу, потом тромбоциты и СОЭ. Читать можно здесь, в ТГ, так же будем рады вам в ВК.

Всем инетерсного понедельнкиа! Ваш терапевт, Екатерина

Моя самая простая еда. Быстро и просто.
Когда лень что-то там выдумывать. Вкусно и питательно, ничего лишнего.

Беру животный жир и бросаю его на сковородку. Огонь - максимальный.

Вполне нормально. Я ж не люмпен лить растительное масло! У меня есть ещё топлёное масло. И говяжий жир сырец, вот если ему дать немного вытопиться, то вдовесок получаются дивные шкварочки, мммм...

Печень. Кубиком. Тут у меня оленья, говяжья тоже хорошо. Куриная или ещё какая птичья- возможно, но я птиц не люблю. Свиную ни разу не ела и не собираюсь. Ничего там не вымачиваю и не защищаю. Если что-то зелёное на печени- то печень вообще есть не стоит, ну может, что-то явно жилистое отрезать.

Жарю быстро, солю и постоянно перемешиваю

Как печень везде побелела и перестала выделять сок, а поверхность сковородки стала сухой.. готово! Сорри, смазалась фотка.

Готово!
очень вкусно вприкуску со сливочным маслом, но при наличии шкварочек, можно и без него.

На все про всё до 10 минут.

Наследственный микросфероцитоз
(болезнь Минковского-Шоффара)

Страдают заболеванием преимущественно мальчики

Причина - мутация гена, кодирующего синтез одного из белков (спектрина, анкирина) цитоскелета мембраны эритроцитов.
Аутосомно-доминантный тип наследования
Триггером обострения может стать : вакцинация, инфекции, стресс, беременность и т.д

Патогенез.
Мембрана (каркас) эритроцитов становится дефектным, т.к не происходит выработки мембранного протеина- белков, которые встраиваются в клеточную мембрану (проще говоря, не хватает кирпичей в стенке дома, т.к на заводе выпускают деформированный товар из-за поломки прибора).
Клеточная стенка эритроцитов деформирована, что повышает проницаемость для ионов натрия, а они приводят к набуханию и скоплению воды в эритроците (опять же, из - за дефекта в кирпичной стене образуется турбулентный поток, куда стремится попасть ветер и дождь, образуя в доме лужи и влагу).
Эритроциты меняют свою форму с двояковогнутой на сферическую и уменьшаются в размерах.
Продолжительность жизни тоже снижается. Если в норме эритроцит живёт 120 дней, то деформированный эритроцит будет жить максимум 10 дней. Т. К мембрана красных кровяных телец деформирована, то соответственно они теряют свою пластичные свойства, они больше не могут проходить через суженные участки синусоидов селезенки, что заставляет макрофагов (служба надзора нашего организма) разрушать неправильный эритроцит - внутриклеточный гемолиз.

Постоянное разрушение красных клеток компенсаторно усиливает процессы костномозгового кроветворения.

Постоянный гемолиз (разрушение) эритроцитов приводит к повышению неконъюгированного билирубина. (здесь нужно вспомнить распад гемоглобина. Если вкратце, то когда эритроцит разрушается, гемоглобин выходит наружу и связывается с переносчиком, после чего переносчик доставляет его в селезенку, переносчик отщепляется и гемоглобин распадается, преобразовается до билирубина - непрямого(токсичного), чтобы он стал прямым(не токсичным), необходимо связаться с глюкуроновой кислотой с помощью специального фермента в печени). Так вот, непрямой билирубин направляется в печень,чтобы связаться с глюкуроновой кислотой. Но печень не успевает "обслужить" весь билирубин, что приводит к накоплению в организме неконъюгированного билирубина и развивается надпеченочная желтуха.

Классификация по степени тяжести

Лёгкая. Небольшой гемолиз. Селезенка увеличена незначительно. Уровень гемоглобина 100-120 г/л

Средняя. Умеренный гемолиз и спленомегалия. Кожа желтушная. Гемоглобин 80-100г/л

Тяжёлая. Выраженный гемолиз, большие размеры селезенки, скелет деформирован. Высокая вероятность летального исхода. Уровень гемоглобина 60-80 г/л. Потребность в постоянных гемотрансфузиях.

Бессимптомная (латентная), когда человек даже не подозревает, что болен. Небольшое количество микросфероцитов и высокий ретикулоцитоз.

Симптомы.
Постепенное начало. Тяжесть определяется степенью гемолиза.
-Желтушный синдром (кожные покровы, склеры, с/о)
-Анемический синдром (бедность кожи и с/о, снижение ад и тахикардия, головокружение)
- Спленомегалия(боль и тяжесть в левом подреберье)
Печень увеличена незначительно.

Если болезнь проявилась в раннем возрасте, то будут стигмы дизэмбриогенеза (деформация костного скелета) - башенный череп, седловидный нос, готическое нёбо, нарушение расположения зубов.

Из-за массивного гемолиза, повышается температура, теряется аппетит, рвота, боли в мышцах и суставах.

Осложнения.
ЖКБ (из-за застоя желчи), калькулезный холецистит.
Апластический криз, вызванный инфицированием паравирусом B19. В костном мозге прекращаются процессы кроветворения - > кровотечения, глубокая анемия, высокая чувствительность к инфекционным агентам.

Диагностика.
-ОАК (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, увеличение ретикулоцитов до 20%, уменьшение размера эритроцитов, микросфероцит
-БХ крови (высокая концентрация непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы).

Характерным лабораторные признаком является уменьшение осмотической устойчивости эритроцитов в виде повышенной чувствительности к лизису в гипотетических раствора NaCl. Снижение устойчивости свидетельствует о преобладание сфероцитов, которые менее устойчивы к осмотическому гемолизу.

Инструментальные исследования : УЗИ органов брюшной полости (спленомегалия или гепатоспленомегалия, калькулезный холецистит)
На рентгенографии костей черепа - расширение костномозгового канала (признаки разрастания костного мозга).

Дифференциальная диагностика с аутоиммунной гемолитической анемией с помощью реакции Кумбса- Прямой антиглобулиновый тест (прямая реакция Кумбса) применяется для выявления наличия на поверхности мембран эритроцитов эритроцит-связывающих антител (IgG) или компонентов системы комплемента (C3). При микросфероцитарной анемии реакция отрицательная.
И синдром Жильбера. Здесь будет дефект в гене, кодирующего УДФ- глюкуронилтрансферазу (фермент, который присоединяет глюкуроновую кислоту и образует прямой билирубин).

Лечение.
-При уровне гемоглобина ниже 70 г/л - переливание эритроцитарной массы, взвеси или отмытых эритроцитов.
- Ниже 50 г/л переливают цельную кровь, гемотрансфузия.
-При избытке железа - дефероксамин.

Радикальный вид лечения - спленэктомия, оптимальная в 4-5 лет. Показания : постоянная или возникающие в виде кризов анемия, значительная гипербилирубинемия, боли в правом подреберье, отставание в развитии.

Доброго времени суток.
После предыдущего поста на меня подписались люди (да, немного), но я очень удивилась, что кто-то решил следить за моим тернистым путём похудения. Спасибо, вы добавили немного мотивации <3
Как я и говорила в предыдущем посте, я должна была сходить к гематологу. Сдав анализы я к нему пошла. Уже без гематолога я видела, что у меня дефицит железа, фолатов, б12 и витамина д. Врач это подтвердила и сказала, что показатели очень низкие, выписала пить и колоть витамины. И сказала, что по анализам виден "капитальный" дефицит всех витаминов, и что если бы сдала больше анализов, то и выявили бы больше проблем. Нужно сбалансированное питание, чтобы хоть как-то поддерживать организм. Лечение по анализам расписано на год вперед. Ну и соответственно было озвучено, что силы появятся не раньше чем через 2 месяца, тк эффект накопительный. Но спустя неделю приема витаминов я стала легче вставать утром, и перестала ложиться спать днём.
Что я успела изменить в своей жизни с момента предыдущего поста? Не так много, как хотелось бы.
-Я полностью отказалась от шоколада, лимонадов, соков, макарон. И это было крайне просто, тк я это и так редко ела/пила. От соусов тоже отказалась, это оказалось сложнее, но не критично.
-Я начала завтракать. Да, я раньше толком не ела на завтрак. Поняла, что каши не моя история совсем, завтракаю яйцами.
-Перестала жарить еду. Либо тушу, либо запекаю. Да и в целом исключила жирную пищу.

ииии, всё

Мне тяжело перестроиться быстро, я достаточно долго раскачиваюсь, но я рада что маленькими шагами меняю привычки. Изменение в весе 3кг, внешне не заметны. Думаю, что просто вода вышла.

Что у меня в планах на май (говорю сразу, что я никуда не тороплюсь с похудением и у меня нет цели скинуть 40кг за неделю. У меня цель прийти к желанному весу и оставаться в нём как можно дольше, поэтому я основательно подготавливаю почву и переучиваю себя) :
-Наладить режим дня. Сын полностью перешел на один сон, а это значит что в режиме дня снова стабильность, под которую я могу подстроиться.
-Сделать 3 полноценных приема пищи, и максимум 2 перекуса. У меня проблема с этим, я полноценно ем 2 раза, и 3-4 раза кусочничаю. Такая херня уже много лет из-за работы.
-Делать по лайту зарядку/растяжку. Потихоньку появляются силы, этим надо пользоваться, чтобы приучить себя заниматься.
На этом всё.

Я думаю, что буду писать в начале каждого месяца, тк достаточно медленно двигаюсь к своей цели.
Если есть советы, то буду рада их услышать.