52-летняя женщина с артериальной гипертензией обратилась в больницу с жалобами на усталость в течение 1 месяца, а также на рвоту в течение 6 дней и спутанность сознания в течение 1 дня. За последние 20 лет она не получала регулярного лечения от гипертонии. При физикальном осмотре была отмечена бледность конъюнктивы и слизистой оболочки полости рта, а также порошкообразные кристаллические отложения на руках (фото А, правая рука), ногах (фото В, левая нога), туловище и волосистой части головы.
Лабораторные исследования показали, что уровень мочевины в крови составил 375 мг на децилитр (134 ммоль на литр; контрольный диапазон - от 5 до 21 мг на децилитр [от 2 до 7 ммоль на литр]), уровень креатинина - 22 мг на децилитр (1945 мкмоль на литр; контрольный диапазон - от 0,5 до 1,5 мг на децилитр [от 44 до 133 мкмоль на литр]) и уровень гемоглобина 6,1 г на децилитр (контрольный диапазон от 13,0 до 16,5). Анализ соскоба с кожи, в котором были обнаружены порошкообразные кристаллы, дал положительный результат на мочевину. Был поставлен диагноз прогрессирующей терминальной стадии заболевания почек с уремической интоксикацией. Уремическая интоксикация - редкое проявление терминальной стадии заболевания почек, которое может возникнуть, когда уровень мочевины превышает 200 мг на децилитр (71 ммоль на литр). Беловатые кристаллы образуются на коже при испарении пота с высоким содержанием мочевины. Было начато лечение гемодиализом в течение пяти последовательных сеансов. Через девятнадцать дней после поступления у пациентки произошла асистолическая остановка сердца со смертельным исходом на фоне шока, вызванного внутрибольничной пневмонией.
У 14-летнего школьника во время УЗИ обнаружили аномалию. Как оказалось, одна из почек с рождения располагалась не в поясничной области, а значительно ниже: на входе в таз рядом с правой подвздошной костью.
Помимо неправильного положения, у подростка нашли еще и гидронефроз - состояние, при котором почка "раздувается" из-за скопившейся жидкости, что при такой аномалии встречается крайне редко.
Во время операции детские хирурги московкой ДГКБ №9 имени Сперанского выполнили лапароскопическую пиелопластику, чтобы вернуть нормальный отток мочи. Уже на десятые сутки подростка выписали с полностью здоровыми почками и рекомендовали наблюдаться у врача-уролога.
Как родился - пост? Давече накидали мне в панамку за пост "Долго ли я буду светиться?", дизлайков наставили, начали вопросы задавать про КТ и рентген. Я понимаю, что не все знакомы с этим направлением медицины, так как в стране осталось всего около 500 специалистов по данной теме (кстати, четверо из них в нашей команде - так получилось). Поэтому я решил провести некий ликбез. Бывают и другие методы, кроме КТ, рентгена, МРТ и УЗИ. О них и поговорим.
В чем принципиальное отличие?
Представьте, что вы ищете неисправность в сложном механизме. Можно сделать его фотографию и даже видео — это КТ, МРТ, УЗИ или рентген (РГ). Эти методы бесценны, ведь они детально показывают структуру — размер, форму, плотность органов, переломы, опухоли по их форме. Это статичное или нет, но тем не менее очень подробное, изображение.
А можно использовать тепловизор, который покажет, где механизм перегревается, то есть где происходит активный патологический процесс. Это и есть радионуклидная диагностика (сцинтиграфия, ПЭТ). Она не просто видит орган, она оценивает его функцию — метаболизм, кровоток, активность воспаления или опухолевых клеток.
На основе этого подхода существует ещё и терапия - не путать с радиотерапией. Главное отличие от лучевой терапии — в источнике и стратегии воздействия. Лучевая терапия — это внешний луч, как снайпер, который снаружи точечно поражает опухоль. Радионуклидная терапия — это умные «камикадзе», которые вводятся в кровь и сами находят свои цели (раковые клетки) по всему организму, чтобы уничтожить их изнутри.
Таким образом, радионуклидная медицина — это таргетная медицина, которая использует радиоактивные вещества (радиофармпрепараты) для диагностики и лечения заболеваний, основываясь на оценке физиологических процессов на молекулярном уровне.
Основные инструменты
1. Диагностика: «Шпионы»-разведчики
Для сцинтиграфии (ОФЭКТ) используются гамма-излучатели. Их задача — «подсветить» проблемную зону.
⁹⁹ᵐТс (Технеций-99m) — самый распространенный «рабочая лошадка». Применяется для оценки костей (поиск метастазов, воспалений), сердца (перфузия миокарда), почек, печени, легких.
¹²³I (Йод-123) — золотой стандарт для диагностики заболеваний щитовидной железы.
Для ПЭТ-сканирования используются позитронные излучатели. Это сверхчувствительные «шпионы» для поиска мелких очагов.
¹⁸F (Фтор-18) — основа для ФДГ, самого частого ПЭТ-препарата, показывающего зоны высокого метаболизма (рак, воспаление).
⁶⁸Ga (Галлий-68) — используется в пептидах (например, Dotatate) для визуализации нейроэндокринных опухолей.
¹¹C, ¹³N, ¹⁵O — используются для более специализированных исследований.
но есть и другие молекулы с нацеливающими фрагментами - ПСМА, DOTA-TATE (не путать с компьютерной игрой) и другие, они могут использовать различные изотопы, но об этом в другой раз
2. Терапия: «Умные снаряды»
Для лечения используются излучатели альфа- или бета-частиц, которые доставляются к больным клеткам с помощью целевых молекул.
Бета-излучатели:
¹³¹I (Йод-131) — классика для лечения рака и гиперфункции щитовидной железы.
¹⁷⁷Lu (Лютеций-177) — современный стандарт для терапии нейроэндокринных опухолей и рака предстательной железы (PSMA-терапия).
⁹⁰Y (Иттрий-90), ¹⁵³Sm (Самарий-153) — используются для лечения болевого синдрома при костных метастазах.
Альфа-излучатели (мощнее и точнее):
²²³Ra (Радий-223) — терапия метастазов в костях при раке простаты.
²²⁵Ac (Актиний-225) — перспективный препарат для терапии устойчивых форм рака (мКРРПЖ).
Кроме того, некоторые изотопы имеют несколько излучений сразу, например 177-Лютеций всегда содержит примесь 177mLu, который в отличие от 177Lu излучает не бета минус, а гамма излучение, соответственно его можно "увидеть" на ОФЭКТ. Но для диагностики его не используют, так как это очень дорого, но как дополнительную опцию визуализации при лечении - вполне применяют.
Вектор развития медицины
Радионуклидные методы — это воплощение принципа персонализированной медицины или «тераностики» (от слов «терапия» и «диагностика»), когда один и тот же целевой вектор используется сначала для диагностики (с помощью диагностического изотопа), а затем — для лечения (с помощью терапевтического изотопа) конкретного заболевания у конкретного пациента.
Для врача: Это требует глубокого понимания возможностей каждого радиофармпрепарата и тесного мультидисциплинарного взаимодействия между радиологом, онкологом, эндокринологом и физиком-дозиметристом. Ключ — в интеграции данных ПЭТ и ОФЭКТ с данными КТ/МРТ для получения полной картины: и структурной, и функциональной.
Для пациента: Это шанс на более точное и щадящее лечение. Терапия действует целенаправленно на больные клетки, минимизируя воздействие на здоровые ткани. Важно открыто обсуждать с лечащим врачом все этапы: от подготовки к исследованию до возможных побочных эффектов терапии.
Бущее за развитием новых тераностических пар, комбинированием методов визуализации (ПЭТ/МРТ) и расширением показаний, что открывает новые возможности для лечения онкологических и других заболеваний на ранее недоступном молекулярном уровне.
.. или периоды полураспада основных радиоизотопов, использующихся в диагностике. Напомним, что период полураспада (Т1/2)- это время, за которое распадается половина ядер радиоизотопа. Соответственно, чем больше период полураспада, тем больше лучевая нагрузка на пациента.
Периоды полураспада основных радиоизотопов использующихся в радионуклидной диагностике:
- 99mTC (технеций)- 6 часов;
- 123 I (йод) - 13, 2 часа;
- 18 ФДГ (18-фтордезоксиглюкоза)- 110 минут;
- 11С (углерод) - 20 минут;
- 13N (азот) - 10 минут;
- 15О (кислород)- около 2-х минут;
- 68 Ga (галий) - 67 минут.
В любом случае, пациентам после радиоизотопного исследования рекомендуется около 24 часов избегать тесных контактов с детьми и беременными женщинами, увеличить количество потребляемой жидкости до 2-х литров в сутки (если нет противопоказаний).
Тут спрашивали в нескольких местах че там почка. Тут напишу.
Да че... УЗИ показало, что небольшой, 6 мм всего. Но когда из почки выходил -- пипец. Думал помру к херам собачьим. Кемперили на пляже дикарями, к 6 утра терпеть уже мочи не было, поехали в "скорую". Потому что куда её на пляж вызывать-то?
Жена за рулём молодец - гнали мы как с ралли. Благо утром дороги пустые. Навстречу гаишники попались. Видимо знатно охренели, включили мигалки и в погоню за нами. Когда догнали, увидели что я "помираю" -- вышел объясниться походкой Джека Воробья. Короче, объяснили, что мы не туда едем, сопроводили с мигалками до нужной больнички (по рации выяснили куда такого меня везти надо), смылись куда-то пока мне обезбол кололи. Не успел даже спасибо ребятам сказать.
Никаких штрафов, кстати, не прилетело, хотя летели мы солидно там.
А ещё больничка меня удивила контрастами.
С одной стороны старенькое здание советской постройки ещё, наверно. Душевых нет (по крайней мере на этаже в урологии), палаты старого типа, с кучей коек, туалет тоже на этаже один на два посадочных. Там же и кушетка клизмы ставить.
Бедненько. Если кому клизмы перед операцией делают, то весь этаж терпит.
Жара, кондиционеров в палатах нет, да и нигде нет. Вкупе с отсутствием душевых... ну я не знаю. Я выкрутился просто выйдя погулять дошел до моря и искупался=). Но это ж не дело! Там мужики с катетерами, как не помыться?
С другой стороны всё хоть старенькое, но пипец чистое все. Персонал всё надраивает до блеска. Кафель, к примеру, в туалете выглядит неопрятно потому что ему много десятков лет, пообтёрся, но он идеально вымыт. В палатах не воняет, хотя урология, специфика своя.
Кондиционеров и душевых нет, а вот оборудование в больнице есть. Несколько крутых аппаратов УЗИ - в приёмном и на этаже у нас видел. Персонал умеет пользоваться. Я не спец, но видно, что движения и управление интерфейсом уверенное.
Говорят даже аппарат МРТ есть в здании. Ну где-то разговор пациентов подслушал. Прикольно.
Особенно удивляет персонал. Зарплаты у них там вообще копеечные. Фатима хала (тётя. Так звали её местные когда надо было капельницу переключить). Говорит увольняться будет, а проработала она ни много ни мало 40 лет в этом отделении, а теперь никакого смысла нету работать там.
Доктор в отделении крутой. К нему издалека приезжают оперироваться. Это со слов соседей по палате. У меня к этому доктору претензий никаких. На ноги поставил, но это у меня такое впервые, я и не знаю как оно должно быть, так, или как-то иначе.
Вот такие вот наблюдения из Дагестана. Вообще люди, которые мне попадались, все как на подбор оказались хорошими. Может повезло, а может мудаков и правда не так уж много в процентном отношении среди людей, просто "вони" от них гораздо больше, что наводит на пессимистический лад и мрачные мысли некоторых людей.
Для себя я очередной раз вывод сделал простой. Все люди разные, обобщать и грести под одну гребёнку - это тупо. Адекватных людей больше, а всё что происходит вокруг в нашей стране и окрестностях - это части очень сложных больших процессов, о которых мы можем только тешить себя наивной уверенностью. будто понимаем причины, предпосылки и подоплёки.
А, чуть не забыл. Полечили меня совершенно бесплатно. Кучу капельниц, уколы обезбола, какие-то антибиотики, таблетки... Ни копейки не спросили. Всё по мед-полису. Ни о каких взятках вообще речи ни разу не слышал ни в моём случае, ни в разговорах среди контингента этого ЛПУ. По крайней мере при мне.
Вот такой вот незабываемый опыт в отпуске мне пришлось пережить. Сто лет не лежал в больнице, а тут на тебе... Черте где...
Оформляю отцу инвалидность через ПНД по деменции. Психатр дал пямятку для сбора документов. Там есть пункт: "В случае необходимости абсорбирующего белья - соответствующая запись о его необходимости в записи врача-уролога".
На словах психиатр особо подчеркнул: Если хотите получать бесплатные подгузники, то обязательно говорите с урологом, только его запись даст вам такую возможность.
У отца уже несколько месяцев недержание мочи, которое началось буквально на следующий день после смерти его любимой собаки. Полное ощущение, что пока была жива собака, с которой он ежедневно выходил гулять, какие-то внутренние механизмы удерживали его от этой неприятности. А со смертью собаки свалился груз ответственности и организм позволил себе расслабиться. Сейчас он самостоятельно перемещается по квартире в подгузниках-трусах, которые он самостоятельно меняет. Но если он забывает надеть подгузник или надевает его неправильно (что бывает довольно часто из-за деменции), вся квартира моментально заливается мочой. То есть подгузники для него теперь - насущная необходимость.
Уролог же после осмотра отца и по результатам УЗИ мочевого пузыря отказался делать какие-либо записи насчёт подгузников. Он мотивирует это тем, что с точки зрения урологии, по результатам осмотра и исследования, у отца не недержание мочи, а наоборот - задержка. А всё недержание - это чистая психиатрия и все вопросы насчёт подгузников к психиатру. И в общем-то это похоже на правду, смущает только его странная аргументация: Ну вот вы же видите, что сейчас у вашего отца моча не течёт, видите, так о каком недержании может идти речь?
К психиатру со всеми собранными для оформления инвалидности документами я иду на следующей неделе. И что-то мне подсказывает, что он скажет ровно то же самое, что сказал две недели назад: Я ничего не могу сделать, для подгузников нужен вердикт именно уролога.
Отсюда вопрос: кого я должен вздрючить, чтобы получить бесплатные подгузники, если эти два джентльмена продолжат футболить меня друг к другу? Уролога или психиатра? К кому идти на приём - к главврачу районной поликлиники, где сидит уролог, или к главврачу ПНД, где сидит психиатр? И куда писать жалобы - в страховую, в Минздрав, в администрацию президента или в Спортлото?
