Мы описываем клинический случай 31-летней пациентки белой расы с хроническими кожными язвенными поражениями ног, рук и живота, которые появились в последние несколько лет. Первоначально пациентке был поставлен диагноз кожный васкулит и выписано лечениепреднизолоном в дозе 60 мг/сут, затем в течение следующих 10 месяцев дозу уменьшили до 10 мг/сут. Первоначальный ответ терапии дал полную ремиссию кожных поражений. Однако, когда доза преднизолона достигла 10 мг/сут, начали появляться новые поражения на руках и ногах и на этот раз пациентка была направлена в наше отделение.
При первом обследовании общее состояние здоровья пациентки было удовлетворительным, также имелись болезненные язвенные поражения ног фото 1 и рук фото 2, без каких-либо дополнительных сопутствующих симптомов (например, лихорадки, потери веса или других системных поражений). В анамнезе у пациентки за два года до нашего обследования был поставлен диагноз аффективного расстройства, описаны язвенные поражения, которые лечили флуоксетином в дозе 40 мг/сут.
Было проведено полное лабораторное обследование, такое как определение c-ANCA, p-ANCA, антиядерных антител, уровня компонентов комплемента, С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов, общий анализ крови, функциональные тесты почек и печени, серология на гепатит С, В и ВИЧ, все результаты были в норме. Биопсия одной из кожных ран показала фрагмент с неглубокими изъязвлениями, без рогового слоя и только с неспецифическим легким хроническим воспалительным процессом, фиброзом и капиллярами с фибриновым тромбом, характеризующимися четко очерченными границами, что позволяет предположить (в дополнение к результатам клинического обследования) диагноз артефактного дерматита. Пациентка ознакомилась с результатами биопсии и подтвердила, что сама несет ответственность за травмы. Всякий раз, когда пациентка жаловалась на приступы тревоги, она испытывала непреодолимое желание почесать, в основном руки и ноги. В период лечения высокими дозами преднизолона приступы тревоги значительно уменьшились, но как только доза была снижена, желание почесаться вернулось.
Пациентка была направлена к психиатру, с тех пор она стала проходить когнитивно-поведенческую терапию, что привело к значительному улучшению состояния и адекватному контролю над тревожным расстройством. Рецидива расчесывания кожи не наблюдалось.
Обсуждение
Артефактный дерматит (АД) - это психологическое расстройство, при котором человек сам вызывает повреждения кожи, которые могут проявляться в различных формах и затрагивать любую часть тела. Для АД характерны причудливые поражения с четкими геометрическими границами, окруженные нормальной кожей.
Изменения кожи могут быть результатом различных видов повреждений: механических, химических, термических и даже электрических, включая воздействие ногтями, острыми или тупыми предметами, горящими сигаретами и едкими химикатами. Факторы, провоцирующие развитие АД, варьируются от простой тревожности до серьезных расстройств личности, включая стремление привлечь к себе внимание, навязчивые идеи, компульсии и психотические расстройства. Давние случаи могут быть вторичными по отношению к основной тревоге или депрессии, эмоциональной депривации или расстройству личности с пограничными признаками.
Как показала биопсия, гистопатологические признаки неспецифичны. Обычно это острое, но умеренное воспаление с увеличением количества полиморфноядерных лейкоцитов и рассеянных эритроцитов. Также могут возникать участки некроза с участками заживления и фиброзно-кистозной реакцией.
Это состояние следует отличать от невротической экскориации и синдрома Мюнхгаузена, поскольку психопатология и, следовательно, лечение в каждом случае различны.
Пациенты с невротической экскориацией обычно имеют сопутствующие психиатрические заболевания. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями, связанными с АД, являются обсессивно-компульсивное расстройство (15-68%), депрессия (42%) и злоупотребление алкоголем/зависимость (40%), в то время как люди с синдромом Мюнхгаузена являются социопатическими личностями.
Артефактный дерматит чаще встречается у женщин, чем у мужчин (4,7–7:1 у пациентов моложе 16 лет и 3-20: 1 в общей популяции), но может возникать в любом возрасте, с наибольшей частотой в подростковом и молодом возрасте, а также у пациентов, которые, как правило, эмоционально незрелые или имеют психосоциальные или межличностные трудности. Это также может быть криком о помощи, когда эмоциональный стресс становится слишком сильным, чтобы его можно было вынести.
У правшей обычно задействована левая сторона и доступные части тела обычно задействованы в большей степени, чем недоступные, такие как средняя линия спины. Повторяющееся удаление кожных покровов вызывает воспаление и лихенификацию кожи, что приводит к раздражению и зуду, что приводит к дальнейшим самоповреждениям и хроническому дерматиту.
Это заболевание имеет тенденцию усиливаться и ослабевать в зависимости от психосоциальных обстоятельств в жизни пациента. Многие пациенты используют свои повреждения, чтобы привлечь к себе внимание, поддерживать контакт с окружающими и заполнить свою эмоциональную пустоту. Видимые повреждения кожи могут быть поняты как попытка невербальной коммуникации, выполняющая функцию апелляции.
Когда пациент отказывается от направления к психиатру, полезно и уместно применение психотропных препаратов. Могут быть эффективны высокие дозы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или низкие дозы атипичных антипсихотических средств. Антипсихотические препараты, такие как рисперидон и арипипразол, являются препаратом выбора, причем преимущество последнего заключается в дополнительных антидепрессивных свойствах. Пимозид больше не рассматривается в качестве терапии первой линии из-за его экстрапирамидных эффектов. Атипичный антипсихотический препарат оланзапин, по-видимому, эффективен в терапии АД. Последующие исследования показали, что состояние большинства пациентов с АД значительно улучшается в результате позитивных изменений в их жизненной ситуации и в период взросления в результате психиатрического лечения.
Важно то, что симптомы АД улучшаются при лечении высокими дозами кортикостероидов (КС), что связано с потенциальным эффектом КС как средства снижения тревожности, что противоречит общим знаниям об их побочных эффектах. Согласно Корте, эти препараты играют центральную роль в снижении тревожности, поскольку способны оказывать дезадаптивное или адаптивное воздействие. Время увеличения дозы кортикостероидов (до, во время или после воздействия стрессора) определяет, влияет ли это на поведение и каким образом. При высоком уровне циркуляции они способствуют приобретению, обусловливанию и закреплению неизбежного стрессового опыта.
Дифференциальные диагнозы, которые можно было бы рассмотреть при покрытых коркой пузырях, включают инфекцию простого герпеса, аллергический контактный дерматит, позднюю кожную порфирию, приобретенный буллезный эпидермолиз, амилоидоз, васкулит, гангренозную пиодермию, кожную лимфому, лекарственные высыпания или некротический локсоскелиз кожи после укуса паука (род Loxosceles).
Клиницисты должны знать об этой альтернативной этиологии язвенных поражений кожи, особенно когда органические заболевания, такие как васкулит, исключены, но очевидны психологические аспекты.
