Сегодняшний материал про фолаты, это приквел к первой истории про метотрексат.

Посты выходят медленно, ленивая нейросеть долго собирает материал.

Фолаты. Действующие лица.

Фолат - натуральная форма витамина В9, который прямоходящие получают из продуктов питания (зеленые овощи, бобовые). Менее эффективный, потому что для превращения в активную форму нужны ферментативные преобразования.

Фолаты играют важную роль в создании и поддержании здоровья новых клеток, в частности в синтезе ДНК, РНК.

Фолиевая кислота - синтетическая форма витамина В9, биодоступность лучше, чем у природного фолата, на все равно нужны ферменты для перехода в рабочее состояние.

Основные ферменты:
Дегидрофолатредуктаза (DHFR).
Метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR).
Дальше по ходу сюжета познакомимся с ними ближе, они важные персонажи в истории.

Фолиновая кислота (лейковорин) - уже активная форма, усваивается быстрее, не требуются ферменты для включения в привилегированный фолатный цикл, чуть менее деятельная, чем метилфолат.

Метилфолат - конечный продукт метаболизма фолатов, самая активная форма

Зачем нужна фолиевая кислота при приеме метотрексата?

Метотрексат - структурный аналог фолиевой кислоты.
При применении метотрексата, независимо от формы (таблетки, инъекции), он нарушает метаболизм фолатов, мешая переходу в активную форму, в результате чего истощается количество фолатов и создаются предпосылки для их дефицита.

Для объяснения нужно погрузиться в биохимию глубже, чем хотелось.
Метотрексат ингибирует фермент дегидрофолатредуктазу (DHFR), который превращает дигидрофолиевую кислоту (DHF) в тетрагидрофолиевую кислоту (THF). THF - предшественник всех активных фолатов.

Дефицит фолатов может способствовать таким побочным эффектам, как:

• язвы в ротовой полости,

• тошнота,

• боль в животе,

• повышение печеночных ферментов,

• нарушения созревания клеток крови.

• излишнее недоверие к врачу.

Прием фолиевой кислоты помогает бороться с этими проявлениями.

Фолиевая кислота находит альтернативный путь вокруг заблокированного фермента дигидрофолатредуктазы (DHFR), например с помощью других ферментов создает немного активного фолата.

(В практической деятельности мы не определяем уровень фолатов до и во время лечения, я, во всяком случае, так не делаю).

Как нужно принимать фолиевую кислоту, когда идет терапия метотрексатом?

Начнем с базы, что говорят клинические рекомендации Минздрава РФ по ревматоидному артриту (2024г.).

“На фоне лечения МТ рекомендуется прием фолиевой кислоты** (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ”.

Тоже самое советуют коллеги из EULAR (европейская лига по борьбе с ревматизмом и остеохондрозом).

Кому может быть показан прием активных фолатов в виде фолиновой кислоты или метилфолата вместо фолиевой кислоты?

- Если есть генетическая мутация фермента, который превращает фолиевую кислоту в активную форму (метилентетрагидрофолатредуктаза /MTHFR/).

- Если произошла передозировка метотрексатом.

Хронической передозировкой считается прием более 10 мг в день в течение 3 дней, это высокий риск токсичности.

Что делать? Адекватный питьевой режим, контроль функции почек и диуреза, чтобы лучше выводить метотрексат почками, начать прием фолиновой кислоты до исчезновения токсических эффектов.

А почему рекомендуется прием фолиевой кислоты, когда есть более активный метилфолат, который работает без преобразований и исключает риск генетической поломки ферментов?

На сегодняшний день вижу несколько моментов:

Нет достаточного количества исследований, которые бы сравнивали напрямую эффекты метилфолата и фолиевой кислоты при лечении метотрексатом.

Есть работа 2016 года, где описывается обострение псориаза после перехода на метилфолат вместо фолиевой кислоты (метилфолатом лечили депрессию).

Еще одно исследование. Сравнивали влияет ли прием фолиевой кислоты или фолиновой кислоты в уменьшении токсичности метотрексата при лечении гестационной трофобластической неоплазии. Особо не влияет, но там и схемы метотрексата другие 50 мг/сутки на 1, 3, 5, 7 день лечения.

- Возможно более активная форма будет уменьшать эффективность метотрексата, рекомендаций по дозировкам я не нашел.

- Биохимические моменты - для синтеза ДНК метилфолату все равно нужно преобразоваться в тетрагидрофолиевую кислоту (THF), для этого опять требуется фермент DHFR, а он заблокирован метотрексатом.

Итого, место фолатов на сегодняшний день (по мнению автора канала на основании данных, которые он смог осмыслить):

Фолиевая кислота - профилактика нежелательных эффектов метотрексата.

Фолиновая кислота - лечение передозировки метотрексата, использование при непереносимости фолиевой кислоты и в случае терапии высокодозным метотрексатом.

Метилфолат - место не определено, нужны прямые исследования.

Источники:
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/250_3

https://www.cochrane.org/ru/evidence/CD000951_folic-acid-or-folinic-acid-reducing-side-effects-methotrexate-people-rheumatoid-arthritis

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9412040/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34162667/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11862796/

https://academic.oup.com/mr/article-abstract/31/1/108/6299533?redirectedFrom=fulltext&login=false

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8961567/

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Не знаю зачем вам это нужно, но постоянно просят ссылку на ТГ - канал, там, конечно, интересно, но платных диалогов и монетизации нет, онлайн-курсы не планируются, так что дело ваше, конечно, я в ваши дела не лезу.

Всем привет! Рассказываю по горячим следам, так сказать.
Дано: кот, 4 года, тусил на даче, ходил гулять и всё такое. В течение 1,5 суток - приступы кашля до утомляемости, отказ от еды, вялость.

Седируем кота с целью осмотреть верхние дыхательные пути. Даже под препаратами кот пытался откашливать, поэтому есть только фотография "после" - не буду же я мучить кота ради прикольной фотки.

Что в итоге мы достали?

Небольшое P.S.: в плане пульмонологии я постоянно спрашиваю владельцев о том, не ест ли их животное траву, так как травинки, веточки и прочие растительные штуки часто становятся причиной проблем у собак и кошек. Аргументация "он ест, потому что ему нравится" в данной ситуации некорректна. Поэтому, следите за питомцами, не давайте им таким заниматься.

А ещё (если вдруг кто не видел) мы тут выпустили наконец-то ролик про пожилых кошек, о чем я рассказываю тут

Читали из Калининграда и Владивостока. Расскажите, как у вас жизнь? Как с ветеринарией? А то подумываю продать почку, ещё подкопить и уехать жить к морю.

Как всегда напоминаю, что есть телеграм, где я стараюсь выкладывать что-то почаще в виде коротких заметок и просто фото пациентов (и окончательные диагнозы по ходу получения анализов) - https://t.me/pyrikovda
Теперь ещё доступны онлайн консультации(которые не заменяют очного приёма врача)
А тут по-прежнему доступна информация обо мне.

Как я отношусь к вегетарианству?

Я к нему не отношусь😉

Можно много рефлексировать на тему пользы и вреда вегетарианства. Даже если не уходить в философию, а ограничиться лишь здоровьем. Но сейчас не об этом. Точнее, не совсем об этом.

Сегодня предлагаю рассмотреть тему вегетарианства как системы питания при мочекаменной болезни (МКБ).

Тот факт, что вегетарианцы с МКБ встречаются несколько реже в сравнении с общей популяцией, известен давно. Я и сам в этом убеждаюсь регулярно, видя пациентов с камнями.

Это можно объяснить следующими вещами:

Вегетарианская диета снижает риск камнеобразования из-за уменьшения кислотной нагрузки, пуринов (источник мочевой кислоты).

Большая часть рациона таких людей – фрукты, которые являются источником цитрата (он препятствует камнеобразованию, подщелачивая мочу).

Своим пациентам с МКБ обычно рекомендую несколько ограничить употребление белка животного происхождения (проще говоря, любого мяса и рыбы).

И вот недавно наткнулся на такое понятие, как гибкое вегетарианство (флекситарианство - https://ru.m.wikipedia.org/wiki/Флекситарианство), что и побудило написать данную статью.

Думаю, его основы тоже можно рассмотреть к рекомендации по питанию пациентам.

Насколько я правильно понял, суть в том, чтобы ограничить употребление мяса, птицы, рыбы до нескольких раз в неделю (что относительно физиологично, на мой взгляд). И не ограничивать приём молочных продуктов, яиц.

Данный тип питания подойдёт пациентам с мочекислым (уратным) и кальций-оксалатным типом образования камней.

Получается, что быть вегетарианцем с точки зрения урологии в каком-то смысле даже полезно. Опять же не в плане жёсткого ограничения рациона, а в плане баланса и разнообразия.

Главное подходить к выбору осознанно, ведь его придётся придерживаться длительное время.

P.S. Никого не отговариваю, не агитирую и не стремлюсь задеть чувства приверженцев того или иного виденья. Пишу сугубо о медицине и здоровья для.

Дальше - больше

Можете так же читать статьи или задавать вопрос лично тут