Давно замечаю, а сегодня в очередной раз выбесило. Производители очень часто делают так, что одной упаковки не хватает на минимальный курс лечения.
Вот последний пример. Покупал таблетки для маман. Рекомендованный врачом курс лечения - 30 дней. А упаковка лекарства - либо 20 таб, либо 50.
То есть одной упаковки на 30 дней не хватает. Нужно брать 2х20. От второй упаковки половина останется.
Часто бывает так, что в упаковке, например, 28 таблеток (очевидно, 4-недельный курс), а в рекомендации врача - "прием в течение 30 дней". И вот тут возникает 2 вопроса:
Что делать - пить столько, сколько есть в упаковке, или слушать врача?
Кто тут пидарас - врач, который ленится указать точный срок приема (в соответствии с количеством таблеток в упаковке), или фармкомпании, которые таким нехитрым способом существенно увеличивают себе продажи?
Если лекарство предназначено для длительного приема (много МЕСЯЦЕВ), то почему бы не делать упаковки с количеством, кратным 30? Безусловно, есть лекарства с такой расфасовкой. Но есть и другие. И их немало. КМК
Или вот недавно мне прописали курс из 10 уколов. А упаковка по 6 ампул. Вот и думай над вопросами, озвученными выше
Может в этом есть какой-то скрытый и важный смысл, который обывателям (не врачам и не фармацевтам) не известен?
@plasticSkeleton, здравствуйте! Вам огромный привет от Милены и ее мамы. Все хорошо. Вы тогда спасли целую больницу в регионе. Лекарства этого тогда не было России нигде! Я с Миленой сам познакомился позже, замечательная, очень взрослая девочка. Передает вам привет и благодарность!
—Все страньше и страньше! — вскричала Алиса. От изумления она совсем забыла, как нужно говорить. — Я теперь раздвигаюсь, словно подзорная труба. Прощайте, ноги. (В эту минуту она как раз взглянула на ноги и увидела, как стремительно они уносятся вниз. Еще мгновение — и они скроются из виду).
— Бедные мои ножки! Кто же вас будет теперь обувать? Кто натянет на вас чулки и башмаки? Мне же до вас теперь, мои милые, не достать. Мы будем так далеки друг от друга, что мне будет совсем не до вас... Придется вам обходиться без меня.
Льюис Кэрролл. «Приключения Алисы в Стране чудес».
Льюис Кэрролл. «Приключения Алисы в Стране чудес»
А ведь со странной девочкой, провалившейся в кроличью нору, действительно оказалось все не так просто… Когда в 1865 году страшноватая сказка Льюиса Кэрролла вышла в печать, многие подумали, что автор принимал наркотические вещества, которые и вызывали такие необычные галлюцинации: героиня то растет, то уменьшается, то складывается под немыслимыми углами. Только в 1955 году был впервые описан неврологический синдром, названный синдромом Алисы в Стране чудес (AIWS), которым, как предполагают исследователи, страдал английский писатель. И лишь спустя еще 60 лет относительной безвестности AIWS всерьез заинтересовал ученых.
Льюис Кэрролл (настоящее имя — Чарльз Лютвидж Доджсон) — английский писатель, математик, логик, философ, диакон и фотограф
Что такое синдром Алисы в Стране чудес — макропсия
Синдром Алисы в Стране чудес, или макропсия, — это редкое расстройство зрения, при котором окружающие предметы кажутся больше, чем они есть на самом деле. Это состояние не включено в Международную классификацию болезней, поскольку оно не является самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом.
Существует множество видов визуальных искажений, или метаморфопсий, как их называют. Например, при оптической неподвижности мир может казаться застывшим, словно время остановилось. Люди с кинетопсией иногда видят, как мебель, вещи, здания и другие статичные объекты начинают двигаться сами по себе. При плагиопсии всё кажется наклонённым, а при дисплатопсии — вытянутым и утолщённым. Также могут возникать нарушения цветового восприятия. Например, при хлоропсии мир становится зелёным, а при ксантопсии — жёлтым. Люди с эритропсией начинают видеть всё вокруг в красном цвете.
Среди всех нарушений зрения наиболее часто встречаются макропсия и микропсия. В первом случае объекты кажутся больше, чем они есть на самом деле, а во втором — меньше. Также распространена метаморфопсия, при которой объекты воспринимаются искажёнными.
Общие сведения
В 1955 году британский психиатр Д. Тодд описал нарушения восприятия, которые часто встречаются при мигрени и эпилепсии. Эти нарушения связаны с искажением восприятия формы и размеров тела, поэтому их назвали «синдромом Алисы в Стране чудес» (Alice in Wonderland syndrome, AIWS), по аналогии с известной сказкой Л. Кэрролла. Также используется термин «синдром Тодда».
Мигрень — хроническое неврологическое заболевание, которое характеризуется продолжительными, пульсирующими головными болями высокой интенсивности.
Эпилепсия — это хроническое неврологическое расстройство, которое проявляется повторяющимися приступами, вызванными аномальной электрической активностью нейронов в головном мозге.
Точные данные о распространённости этого расстройства в общей популяции отсутствуют, но среди пациентов с мигренью оно встречается примерно у 15%. Отдельные симптомы синдрома наблюдаются у 30–33% людей в течение жизни. Чаще всего синдром встречается у детей и подростков.
Макропсия у детей
Согласно статистическим данным, синдром Алисы в Стране чудес чаще всего проявляется у детей в возрасте до 13 лет. По мере взросления случаи искажения восприятия становятся более редкими.
Дети с этим синдромом могут рассказывать родителям о том, что предметы кажутся им огромными. Или же им может казаться, что их голова, руки и ноги стали гигантскими. Часто родители считают это обычными детскими фантазиями и не обращаются к врачу.
рассказы детей о том, что предметы кажутся им огромными, нередко списывают на обычные фантазии, «сказки»
Хотя макропсия в целом не представляет опасности для жизни, она может повлиять на повседневную деятельность ребёнка. Дети с этим синдромом обычно хуже ориентируются в пространстве, неправильно оценивают размеры своего тела, чаще сталкиваются с окружающими предметами или теряют равновесие при ходьбе.
Причины макропсии
Чтобы разобраться в природе макропсии и других оптических искажений, необходимо иметь представление о том, как работает зрение.
глаза улавливают визуальную информацию, а расшифровывает её мозг. Приступы макропсии связаны с нарушениями в этом процессе
В первую очередь, информация, которую мы получаем с помощью зрения, воспринимается специальными рецепторами, расположенными в сетчатке — тонкой и чувствительной оболочке глаза.
В сетчатке происходит обработка, кодирование и преобразование изображения в электрический импульс, который затем передаётся по зрительному нерву.
Этот импульс достигает своего конечного пункта назначения — зрительной коры головного мозга, которая находится в теменной и затылочной областях.
Здесь различные кортикальные зоны, расположенные в коре больших полушарий мозга, начинают свою работу. Каждая из них отвечает за определённые функции: одни зоны отвечают за восприятие цвета и оттенков, другие — за распознавание и сравнение размеров объектов, третьи — за анализ объёма и яркости.
Все эти фрагменты информации затем объединяются, и мозг формирует целостное изображение.
Если на любом из этих этапов происходит сбой, то восприятие визуальной информации нарушается. Это можно сравнить с попыткой собрать пазл с закрытыми глазами или с мозаикой, в которой не хватает важных элементов.
Наиболее частые причины синдрома Алисы в Стране чудес — макропсии:
Офтальмологические заболевания: к появлению визуальных искажений приводят астигматизм, отслойка или отёк сетчатки, дистрофия жёлтого пятна, центральная серозная ретинопатия. То есть зрительная информация изначально неправильно кодируется, в мозг отправляется «повреждённый файл».
Мигрень: макропсия может быть одним из проявлений мигренозной ауры — комплекса симптомов, которые предшествуют мигрени и появляются за 10–30 минут до начала сильной головной боли. Особенно часто такой тип зрительной ауры встречается у детей с мигренью.
Эпилепсия: макропсия может быть предвестником эпилептического приступа. Объясняется это ненормальной электрической активностью в головном мозге, которая может отражаться и на работе зрительной коры. Чаще всего такой симптом встречается, если эпиактивность фиксируется в височной доле мозга. Обычно приступ микропсии в этом случае длится не дольше 2–3 минут.
Нейроинфекции: макропсия может развиваться на фоне инфекционного поражения нервной системы. Например, спровоцировать необычный симптом могут возбудители ветряной оспы, кори, герпеса 1-го и 2-го типа, цитомегаловирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза, энтеровирусной инфекции. Есть также сведения, что микропсия встречается у детей раннего возраста при заражении вирусом Коксаки. Кроме того, симптом характерен для бактериального менингоэнцефалита, нейроборрелиоза.
Инсульт: различные оптические искажения могут возникнуть, если из-за ишемии или кровоизлияния повреждены затылочные, височные и теменные области мозга.
Употребление запрещённых препаратов: макропсия может быть симптомом расстройства восприятия, вызванного галлюциногенами. При этом некоторые наркотические вещества приводят к хроническим нарушениям — симптом сохраняется даже после того, как наркотик выведен из организма.
Психические расстройства: макропсия бывает симптомом затяжной депрессии, шизофрении, шизотипического расстройства личности и следствием серьёзных психических травм.
Аутоиммунные поражения головного мозга: зрительные феномены могут появляться в результате заболеваний центральной нервной системы, при которых иммунные клетки по ошибке атакуют ткани головного мозга.
Органические поражения ЦНС. Синдром диагностируется у лиц с опухолями мозга, эпилепсией, инсультами. Органическая патология более характерна для больных пожилого и старческого возраста.
Кроме того, макропсия часто появляется у пациентов с объёмными доброкачественными и злокачественными образованиями головного мозга.
Симптомы макропсии
Синдром Алисы в стране чудес протекает эпизодами, их продолжительность составляет от 5-15 секунд до 2-3 минут. В редких случаях приступ длится до получаса. В течение этого периода больной испытывает мигренозную головную боль или дискомфорт в области головы. Перцептивные искажения в основном представлены микро - и макропсией. При микропсии возникает иллюзия, что собственное тело и/или предметы вокруг сужаются, уменьшаются. Макропсия – ощущение распирания, увеличения тела, окружающих объектов.
Другие распространенные симптомы – искажения в восприятии пространства. При пелопсии пациенты видят предметы, расположенные вдали, как приближенные. Противоположным нарушением является телеопсия – усиление ощущения глубины пространства, в результате которого объекты воспринимаются более отдаленными, чем на самом деле.
Также характерно ошибочное восприятие скорости течения времени: минута кажется часом или наоборот.
У большинства больных в период приступа снижается контроль за движениями конечностей, нарушается координация. Возникает ощущение онемения, тяжести, неповоротливости во всем теле или в отдельных его частях. Ухудшаются навыки, в которых задействована мелкая моторика – письмо, использование смартфона или столовых приборов. Трудновыполнимой становится ходьба, подъем/спуск по лестнице.
Осложнения макропсии
Макропсия в целом неопасна для жизни, однако в момент приступа человек может упасть и получить травму.
Осложнения может спровоцировать не сама макропсия, а заболевания, которые её вызвали. Так, мигрень может привести к мигренозному инфаркту (нарушению кровообращения) головного мозга, эпилептическому припадку или синдрому циклической рвоты — повторяющимся приступам сильнейшей тошноты и рвоты. Эпилепсия способна привести к депрессии, тревожному расстройству, а в некоторых случаях — к аспирационной пневмонии (воспалению лёгких, вызванному попаданием в дыхательные пути частичек слюны, крови или рвотных масс).
Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения) грозит утратой жизненно важных неврологических функций, за которые отвечает мозг. Например, дыхания — в таком случае человеку потребуется искусственная вентиляция лёгких.
Диагностика макропсии
Синдром Алисы в стране чудес не включен в официальные классификации болезней. В клинической практике он рассматривается в контексте перцептивных расстройств, спровоцированных неврологическим либо нейроинфекционным заболеванием. Обследование проводится врачом-неврологом, психиатром, офтальмологом. Ключевые задачи диагностики – установление этиологии синдрома, исключение офтальмологических и психиатрических причин развития иллюзий.
Перцептивные расстройства (нарушения восприятия) — это ситуация, когда человек получает неправильное представление об окружающем мире или собственном теле.
В начале обследования производится сбор анамнеза, выяснение жалоб пациента, неврологический осмотр. Первичные данные позволяют определить необходимость проведения дополнительных обследований (клинических, физических, инструментальных и лабораторных).
Для установления причины расстройства проводятся следующие процедуры:
МРТ головного мозга. Магнитно-резонансная томография визуализирует мозговые структуры, кровеносные сосуды. Результаты позволяют обнаружить новообразования, острые мозговые нарушения, последствия травм и врожденных дефектов строения органа.
ЭЭГ. Электроэнцефалография регистрирует биоэлектрические сигналы мозга. Полученные данные указывают на наличие зон патологической активности. Основное назначение метода – диагностика эпилепсии, как возможной причины AIWS.
Исследование крови. Чтобы определить наличие инфекции проводится общий анализ крови, а также анализы на антитела к вирусам. Итоговые результаты могут показать наличие вирусного энцефалита, вируса Эпштейн-Бара.
Дифференциальная диагностика требует различения AIWS с психотическими расстройствами, патологиями внутреннего уха, офтальмологическими заболеваниями.
Лечение макропсии
В случае, если симптомы AIWS проявляются редко и не вызывают эмоционального дискомфорта, медицинская помощь не требуется. У подростков и детей они иногда исчезают самостоятельно после завершения пубертатного периода, по мере взросления. Для пациентов с частыми проявлениями синдрома специфическое лечение отсутствует, уменьшить симптоматику позволяют мероприятия, нацеленные на устранение основного заболевания.
При мигрени используются противоэпилептические препараты, блокаторы бета-адренорецепторов, антидепрессанты.
Противосудорожные средства назначаются пациентам с эпилепсией.
Если причиной AIWS стало инфекционное заболевание, применяются противовирусные препараты и антибиотики.
Нейролептики малоэффективны, так как иллюзии вызваны не психотическим процессом. Снижение порога эпилептической активности при таком лечении может ухудшить течение болезни.
Прогноз и профилактика
Поиск способов лечения синдрома продолжается. Ни один из них не показал себя как высокоэффективный, а хронические случаи не поддаются лечению. Прогноз зависит от особенностей основного заболевания.
При инфекционных заболеваниях, инсультах и травмах часто наблюдается постепенное уменьшение симптомов при правильном лечении.
Синдром Алисы является результатом неврологического или инфекционного заболевания, поэтому профилактика заключается в соблюдении рекомендаций врача и регулярном наблюдении за динамикой основного заболевания (мигрени, эпилепсии и других).
Продолжаю раскрывать тему растворения камней, о которой ранее писал тут.
Сегодня хочу рассказать пару клинических примеров из практики.
Случаи не уникальные, а вполне типичные. Решил на конкретном примере показать, что растворение некоторых камней возможно.
Не так давно было два парных случая мочекаменной болезни, где по данным клинической картины и КТ почек было сделано верное предположение о составе камня.
Оба пациента попали в стационар по неотложке с почечной коликой, где им оказали помощь.
Тщательно обследовать в городской больнице не выходит. Но и без дополнительных исследований с высокой долей вероятности было понятно, что камни уратные (состоят из мочевой кислоты).
Про то, как отличить одни камни от других, написаны умные книги. Проведены исследования и в рамках этой публикации всё не уместить. Да и незачем.
С рекомендациями по лечению пациенты были выписаны из стационара.
Придя ко мне через 1.5 месяца для удаления стента (внутренний дренаж для отведения мочи из почки) я, конечно же, посмотрел диск с компьютерной томографией и не обнаружил там камней. Ниже скину результаты КТ до и после лечения, чтобы вы сами могли в этом убедиться.
Фото и видео петля первого пациента до растворения (белые штуки в почке это камни)
Первый пациент посте растворения камней (тут белым светиться стент)
Заключение КТ и ниже видео петля
Второй пациент до растворения, в перекрестии камень
Стрелкой указан камень, ниже петля с камнем
Второй пациент, камня нет на прежнем месте, виден светящийся стент
Камня нигде нет, остался лишь стент, ниже так же видео петля
Мочеточниковые стенты удалены. Пациенты отпущены домой в день обращения без всяких операций, наркозов и прочих прелестей стационарной жизни.
Уратные камни хороши тем, что их можно относительно легко растворить. Но есть и обратная сторона – они могут быстро вырасти повторно.
Поэтому очень важно наблюдаться у понимающего уролога амбулаторно. С ним вы сможете подобрать тот образ жизни, с которым риск повторного камнеобразования и госпитализации будет сведен к минимуму.
Можете так же читать статьи или задавать вопрос лично тут
Ужe можно всё в любое время, но нет еще времени ни на что. Друзья уже переженились, дети уже переболели, родители еще живы, хотя уже не все. Старший внук у друзей ровесник младшего сына, брат скоро выйдет на пенсию, сестра недавно вышла замуж. Прекрасный возраст.
В фильмах, в зависимости от контекста, твоими ровесниками могут оказаться герой, героиня, мать героини, бабушка героини и хорошенькая невеста, решающая, не рано ли ей заводить семью. И все, что характерно, адекватны.
Адекватность — наша сильная сторона. В двадцать хочется чего-нибудь эдакого, в шестьдесят снова хочется чего-нибудь эдакого, а в сорок «что-нибудь эдакое» — это то, что уже происходит вокруг.
Наш девиз — «Скажи наркотикам да!». С утра проснулся, быстро кофе, сердце забилось, срочно валокордин, пришел на работу, там кока-колы, поругались с сотрудником, накапал успокоительного, помирились, выпили пива. Под мясо — красное, под рыбу — белое, под телевизор — игристое, под телефон — недопитое, под утро — оставшееся после маринада. В четыре утра снотворное, в восемь кофе. С тем же успехом можно наоборот. На работе потом все равно сидишь смурной, хмельной, больной и бесконечно одинокий.
Бесконечное одиночество — вечный двигатель внутреннего горения. Расскажешь про него жене, потом друзьям, родителям, приятелям, потом напишешь чего-нибудь в интернет. После ста комментариев бесконечное одиночество затихает, зато обостряется общительность до четырех утра. В четыре снотворное, в восемь кофе. Все в сборе, можно начинать.
Все непрерывно в сборе, слава богу. И у всех, слава богу, чего-то болит. У дочери — живот, у мамы — сердце, у жены — голова, у мужа — душа, у сына — ни стыда, ни совести, слава богу. Слава богу, все живы, значит.
Раньше в двадцать лет человек отделялся от родителей, в тридцать разбирался с детьми, в сорок — с работой, в пятьдесят — с душой, и к шестидесяти благополучно умирал, окруженный внуками и почетом. Мы в двадцать заняты исключительно душой, в тридцать отделяемся от родителей, в сорок вспоминаем, что надо бы с ними поговорить (а то ведь можно и не успеть), между тем и этим заводим детей, с которыми тоже приходится говорить (а то ведь можно и не успеть), в пятьдесят меняем работу, в шестьдесят — образ жизни, короче, нам не до смерти вообще.
В двадцать жизнь кажется сложной, в тридцать видишь — она проще, чем думалось в двадцать, в сорок доходит — всё сложнее, чем виделось в тридцать, в пятьдесят понимаешь, чего там не понял в сорок, в шестьдесят опять чего-то не понимаешь, «да есть ли конец у этой лернейской гидры?», как написала в школьном сочинении одна способная ученица. Ученики еще даже не в курсе, сколько им всего неизвестно. А мы уже точно знаем, что конца у лернейской гидры нет. Как минимум, потому, что гидра — девочка.
Мы рубим ей головы, они отрастают снова, мы рубим дальше, голов становится больше, процесс с каждым годом все интересней, наши мышцы крепчают, её шеи тоже. Гидра подмигивает нам, мы подмигиваем гидре, мы с ней непременно подружимся к ста сорока годам.
Накапал четыреста капель валерьянки, смешал с кока-колой, вылил в кофе, добавил валокордину и выпил стоя: за бесконечность лернейской гидры.
Довольно много людей ждут этот пост, думаю также многих ждет разочарование. Здесь не будет легкого ответа, как быстро вылечить бессонницу, ее лечение довольно долгий процесс, который требует значительных усилий. Как я уже писал в посте про нормальный сон, чтобы наладить нарушенный сон, надо разобраться со временем бодрствования.
Напомню также, что под хронической бессонницей мы понимаем нарушения засыпания, качества сна или ранние пробуждения чаще чем три дня в неделю продолжительностью более 3 месяцев. Сразу отмечу, что "золотым стандартом" лечения будет когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, а не какие-то таблетки. Еще хуже то, что таблеток "для хорошего сна" нет, есть препараты, которые по тем или иным механизмам вызывают седацию. Они симптоматически "лечат" бессонницу, как только вы перестаете их принимать, пропадает и эффект. При этом у нас есть немедикаментозный метод, который работает (КПТ) и имеет долговременный эффект. Поэтому современная официальная медицина максимально долго будет уходить от назначения препаратов.
Еще одна очевидная вещь, которая все же должна быть озвучена - если вы чувствуете что не справляетесь, обращайтесь к специалистам, этот пост не является заменой полноценному лечению. Идеальным специалистам для лечения нарушений сна будет сомнолог, но я отлично понимаю, что не во всех уголках его можно найти, отлично подойдет психиатр-психотерапевт или невролог, которые понимают в этой теме.
Итак, подозреваем у себя бессонницу. Для начала начинаем вести дневник сна, он поможет со стороны оценить свой сон. Записываем не только время сна, а обязательно время, когда пошли в кровать и встали из нее. Записываем количество ночных пробуждений, их длительность. Записываем вашу оценку своего состояния в течении дня: проснулся ли бодрым, есть ли дневная сонливость и тд. Ведем дневник сна две недели и оцениваем по критериям бессонницы. Там же вы можете отметить некоторые вещи (употребление кофе и алкоголя, тренировки, рабочие смены), заметить какие-то факторы, которые мешают спать.
Бессонница может быть как самостоятельным заболеванием, так и быть симптомом другого заболевания. Нужно понять, какие еще состояния, которые влияют на нарушения сна, у вас есть. Это лучше делать конечно совместно с врачом. Частыми причинами плохого сна могут быть апноэ, синдром беспокойных ног, фибромиалгия, любые состояния с хроническим болевым синдромом, прием некоторых лекарственных средств, прием психоактивных веществ и злоупотребление алкоголем. Нужно выявить все состояния, которые могут негативно влиять на сон и лечить их.
Чаще всего бессонница коморбидна с депрессией и тревожными расстройствами. Коморбидность - это явление, когда несколько болезней протекают в организме параллельно или влияя друг на друга. В этом случае лечить надо все заболевания. Для тревожных расстройств характеры нарушения засыпания и часты ночные пробуждения, для депрессии более характерно ранее просыпание, но в целом это все условно. Если у вас есть подозрения на эти состояния (можно пройти самоопросники для оценки) - обращаемся к специалисту и лечим.
Следующим нашим шагом будет гигиена сна. Гигиена сна это набор привычек и условий, которые помогают создать хорошие условия для сна. Важно понять одну вещь, гигиена сна не лечит бессонницу. Часто пациенты когда слышат о гигиене сна говорят: "ой я все это пробовал, не помогло". И не должно было помочь, гигиена сна не лечит бессонницу, она убирает факторы, которые мешают сну, это все же разные вещи. Ваш сон уже нарушен и лечить его придется отдельно, но сделать это, когда сохраняются факторы, которые ему мешают - очень сложно. В метаанализах соблюдение гигиены как самостоятельный метод показало отсутствие эффективности в лечении бессонницы, однако также соблюдение гигиены сна дало значительный буст эффективности КПТ. Также старайтесь прививать ее детям, тут как со здоровым образом жизни, намного легче привыкнуть в детстве, чем потом ломать себя.
Основные аспекты гигиены сна:
- ложимся спать и встаем примерно в одно и то же время. На выходных тоже. Отоспаться наперед нельзя (разве что на 1 сутки). Не надо фиксироваться на четком времени, это может вызывать тревогу, но диапазон должен быть примерно один. Оцените свою потребность во сне, рассчитайте время с учетом подготовки ко сну.
- избегаем дневного сна, максимум сон до 30 минут в период до 15:00
- регулярная физическая активность, но за 3-4 часа до сна
- в помещении для сна должно быть: прохладно, темно и тихо. Должна быть хорошая вентиляция. Блэкаут шторы отличная штука.
- убираем от кровати гаджеты, телефон на зарядку кладем подальше, так, чтобы лежа в кровати вы не могли его взять. В спальне не должно быть телевизора.
- за 1-2 часа стараемся исключить из использования гаджеты со светящимися экранами (сбивает циркадный ритм). Создаем дома приглушенное освещение.
- комфортная одежда, хороший матрас и подушка
- перед сном не обжираемся, во второй половине дня не пьем крепкий чай, кофе, все что обладает стимулирующим эффектом. Алкоголь кстати тоже, хоть он и обладает седативным эффектом, но это крайне сомнительный путь. В первой половине дня его тоже пить не надо (привет шутникам в комментариях, пробил шутку).
- кровать используем только для сна и секса. Не читаем в кровати, не едим в кровати, не смотрим телевизор, не вяжем, не занимаемся йогой, не *добавить свое по желанию*.
- сразу как встаем с кровати открываем все окна, чтобы пошел свет. Если зима и темно, включаем яркое освещение. Помощником может стать будильник с симуляцией рассвета. Если заметны колебания настроения в связи с сезонностью: Влияние зимы и короткого светового дня на психическое состояние
Сложно, скучно, зачем так жить. Знаю, все это слышал, но как есть. Не обязательно делать все и сразу, маленький шаг тоже шаг. Вот теперь мы дошли до КПТ.
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы
Именно этот метод рекомендуют все современный гайдлайны как основной метод лечения. КПТ бессонницы - это структурированная программа, включающая поведенческие техники (управление сном, стимулы), когнитивную реструктуризацию (работу с убеждениями) и элементы релаксации. КПТ направлена на устранении когнитивных и поведенческих факторов, вызывающих бессонницу.
Безусловно, полноценной КПТ можно заниматься только с психотерапевтом или сомнологом, но я не питаю иллюзий о доступности этого. Также я убежден, что вы сможете осуществить отдельные компоненты КПТ самостоятельно и это будет лучше, чем ничего. У меня давно в голове крутиться мысль о полуавтоматическом обучении КПТ, но пока она не нашла оформления, возможно когда-то вы сможете стать участником небольшого эксперимента. К тому же, ознакомившись с КПТ здесь, вы получите примерное представление о методике.
Для любителей источников:
Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis (James M Trauer, Mary Y Qian, Joseph S Doyle, Shantha M W Rajaratnam, David Cunnington)
Cognitive and behavioral therapies in the treatment of insomnia: A meta-analysis (Annemieke van Straten, Tanja van der Zweerde, Annet Kleiboer, Pim Cuijpers, Charles M Morin, Jaap Lancee)
А также гайдлайны американских и европейских ассоциаций, из последнего в РФ нашелся "Консенсус Российского общества сомнологов по вопросам практического применения когнитивно-поведенческой терапии инсомнии".
Перейдем к основным компонентам КПТ:
Работа со стимульным контролем
Наша задача восстановить ассоциацию "кровать = сон". Со временем, после многочисленных и бесплодных попыток у человека с бессонницей мысли о кровати и попытках уснуть вызывают только тревогу, нахождение в кровати само по себе мешает засыпанию. Многие пациенты не могут уснуть в кровати, слоняются в течении ночи и засыпают на диване или в кресле. Здесь мы будем использовать то, что уже указывалось частично в гигиене сна:
- кровать используется только для сна и секса, никакой другой деятельности в ней быть не должно
- если не заснули в течение 15-20 минут, встаем и занимаемся спокойной деятельностью
- вновь идем в постель только когда наступает сонливость
- исключаем дневной сон
Ограничение сна
Как ни странно, чтобы улучшить сон, мы будем его уменьшать. Цель этого метода - увеличить "давление сна" и увеличить "эффективность сна". Напомню что под эффективностью сна мы понимаем процентное выражение сколько времени из проведенного в кровати человек спал. Этот этап потребует силы воли и будет тяжелым. Также в это время увеличится дневная сонливость, это надо учитывать, если вы водите автомобиль или ваша работа связанна с потребностью в концентрации внимания, возможно было бы разумно отказаться например от вождения машины. Разберем на примере.
Вы вели дневник сна две недели. На работу вам нужно встать в 7 утра, обычно вы пытаетесь лечь около 23:00, долго не можете уснуть, берете в руки телефон, снова пробуете уснуть. Засыпаете после 00:00, а то и позже. Просыпаетесь уже в 4 утра, снова пытаетесь заснуть, иногда получается, иногда нет, затем просыпаетесь до подъема в таком же стиле каждые полчаса-час, утром встаете разбитым. Приходите с работы и ложитесь спать, спите 1-1,5 часа, вновь встаете разбитым. Такой режим сна характерен например для тревожных расстройств.
Рассчитываем среднее время сна (не нахождение в кровати, а именно время сна). Предположим оно у нас получилось 6 часов, а среднее время нахождения в постели может быть например 7 часов (если вы долго засыпаете или просыпаетесь ночью и не можете уснуть). Утром вам нужно встать в 7 утра. Теперь мы приравниваем ваше разрешенное время нахождения в постели к среднему времени сна, то есть оно становится равно 6 часам (важно, менее 5 часов брать не стоит, совсем мало). И так, вам можно находится в постели 6 часов. Соответственно ложитесь в кровать вы теперь в 01:00, не раньше. В течении дня боритесь со сном, вечернее время занимаете спокойной, стереотипной деятельностью. Помните про соблюдение принципов гигиены сна, без сериалов, рилзов и прочего за 2 часа до сна. Клиентам я советую отвести это время на некую обязательную деятельность - убраться на кухне, разобрать шкаф, решить какие то вопросы с документами, сходить погулять с собакой, это очень индивидуально. Хорошо подходят стереотипные действия, во время которых мозг "отключается", это сродни медитации, которая по сути является формой самогипноза.
Соблюдаем этот режим 1-2 недели, будет тяжело. Могут быть срывы, не надо себя за них ругать, но и относится совсем легкомысленно не стоит, в этом случае надо задать себе вопрос, нужно ли оно мне. Прошел этот период, оцениваем что получилось, для этого нужно рассчитать эффективность сна и далее у нас будут следующие варианты:
- Эффективность сна более или равна 85% (так как мы уменьшили время пребывания в постели, то по факту это будет означать, что у нас получилось спать больше, относительно времени пребывания в постели, это положительный результат) - увеличиваем разрешенное время пребывания в постели на 15-20 минут, то есть теперь мы ложимся в постель в 00:40.
- Эффективность сна 80-85% - оставляем все без изменений.
- Эффективность сна меньше 80% - уменьшаем разрешенное время пребывания в постели на 15-20 минут (но чтобы он не было меньше 5 часов), то есть в нашем случае ложиться будем в 1:20.
Какой бы результат не был, мы снова продолжаем соблюдение режима в течение 1-2 недель. Если вы сможете соблюдать этот подход, то по идее давление сна будет накапливаться и вы начнете спать эффективнее. Со временем вы придете к режиму, который станет вашим "потолком", в идеале это будут условные 7-8 часов с положительной субъективной оценкой сна. Я хочу отметить здесь, что вовсе необязательно, что у вас получится. Например при депрессии или тревожном расстройстве у вас может просто не быть внутренних ресурсов для реализации этого, поэтому и важно лечение состояний, которые протекают вместе с бессонницей. Также ограничение сна не рекомендуется у людей с эпилепсией, это может вызывать учащение приступов. На этом этапе психотерапевт поможет вам правильно вести дневник сна, оценить эффективность, скорректировать ошибки.
Когнитивная терапия (работа с убеждениями)
Этот компонент сложно осуществлять без психотерапевта, поэтому я остановлюсь на нем кратко. Его суть - выявить и изменить дезадаптивные убеждения и установки о сне, вызывающие тревогу и возбуждение. Психотерапевт в ходе сессий выявляет эти убеждения и помогает их выявлять и корректировать. Например это может быть убеждение: "если я не высплюсь сегодня, завтрашний день будет провальным" или "нормальный сон 8 часов в сутки, а я сплю всего 6, я умру от заболеваний, которые ассоциированы с бессонницей". В рамках психотерапии вы учитесь "отлавливать" эти автоматические мысли и нивелировать их эффект. Таким образом снижается тревога и общая "гипервозбудимость" мозга, которая как вы помните и является по сути причиной бессонницы.
Тут же я хотел бы поговорить о гаджетах, отслеживающих сон. Я не вижу в них практического смысла, они довольно сильно врут, даже если вы считаете что они оценивают сон достоверно - какой в этом смысл? У нас и так есть оценка, ваша личная, и она самая важная. Зато гаджеты, контролирующие сон, могут усиливать тревогу о качестве сна. Человек просыпается утром и первым делом смотрит оценку сна, хочет он того или нет, информация от гаджета уже влияет на его собственную оценку.
Релаксационные техники
Их цель - снизить физиологическое возбуждение. Это может прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону, дыхательные методики, техники mindfulness (осознанности). Пост получился большой и по ним я наверное сделаю отдельный. Психотерапевт обучит вас им, но в целом, они есть в свободном доступе с подробными инструкциями. Многие склонны относится к ним скептически, но при правильном исполнении они чаще всего работают, не стоит однако ожидать, что вы подышали по методике 5 минут и получили результат. Еще одна частая ошибка - ассоциировать их с засыпанием. Нет цели заснуть во время релаксации, есть цель снизить общее напряжение в течение дня. Чтобы эти методики начали действовать, им надо научится и повторять их неоднократно в течения дня, не только перед сном.
Как вы видите, КПТ не направлена на облегчение засыпания, она направлена на снижение гипервозбуждения и изменение поведения и мышления. По данным метаанализов, около 70-80% пациентов замечают улучшение. Один из плюсов, КПТ сохраняет эффективность при занятии онлайн. Я не могу дать гарантии, что КПТ вам поможет, это сильно зависит от ситуации, вас и психотерапевта. Так же как я не могу сказать через какое время от начала посещения спортзала вы похудеете, это будет зависеть от вашего питания, интенсивности тренировок и подготовки тренера.
Медикаментозная терапия бессонницы
Я не буду подробно углубляться в эту тему, в начале поста я озвучил основные подходы. Если есть необходимость в длительном приеме препаратов, я бы рекомендовал антидепрессанты с седативным эффектом или низкие дозы современных антипсихотиков с седативным эффектом, но в любом случае этот вопрос вы будете решать с врачом.
Бензодиазепины и Z-группа только на короткий срок. Бензодиазепины
Сейчас активно назначается и применяется мелатонин, о нем я напишу отдельный пост. Если кратко - к лечению хронической бессонницы он имеет мало отношения.
Чаще всего бессонница сочетается или вызывается депрессией и тревожными расстройствами, именно ими и стоит заняться в первую очередь в плане медикаментозной терапии, также зачастую эту проблему можно решить психотерапией.
Пост получился большой, наверняка что-то забыл, но надеюсь будет полезно!
Такие исследования помогают выявлять заболевания ЖКТ и различные патологии. Врачи помогли уже помогли более чем 4 000 пациентам, обнаружив злокачественные новообразования на нулевой и ранней стадиях. В общей сумме передовые исследования прошли более 20 тысяч человек.
