Итак... давненько не писал..
Расскажу сначала краткую схему, а потом пару историй от лица бюджетных и коммерческих больниц...
Пункт 1. как это часто бывает - возникло осложнение, но не по вине врача/медперсонала. Напомню, для лиц не знакомых с этим.. Есть врач- лечит, есть персонал - ассистирует или обслуживает, есть руководство - заведующий отделением (бывает такое, и врач и руководство), главврач и замы, а еще есть работники - которые только обслуживают, причем не пациентов, а саму больницу ( но мокрый пол без знаков и переломы людей, заставляют страдать "денежно и по-разному все другие категории".
Оказание медпомощи по всем нормам и правилам и с учетом медпоказаний (смотрим фз 323 от 21.11.2011) не всегда гарантирует полное выздоровление по разным причинам. Если тактика лечения и действия сотрудников больницы верны, но из-за индивидуальных особенностей организма, иных обстоятельств наступил вред здоровью, это можно доказать в суде или во время следствия. Например, осложнение наступило из-за основного заболевания, присоединения сопутствующих заболеваний или получения новых в период нахождения в больнице. Если причинно-следственной (доказывается на основании выводов о лечении в 99 из 100 только суд-мед экспертизой) связи с действиями или бездействием врачей нет, суд встанет на сторону клиники.
Немного практики:
Пациенту оказывали стоматологические услуги, при этом без позволения пациента превысили дозу анестезии. Это привело к осложнению — невропатии троичного нерва; пациент заявил иск в суд, представил заключение специалиста другой клиники, в котором перечислены существенные недостатки медуслуги. Суд установил, что дефектов оказания медуслуг не было. В иске отказал (решение Заволжского районного суда Твери от 25.07.2018 по делу № 2–2528/2017).
Постановлением об отказе в возбуждении уголовного дела от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 73-80) старшим следователем следственного отдела по городу Майкопу следственного управления Следственного комитета РФ по РА постановлено:
1) Отказать в возбуждении уголовного дела в отношении ФИО3 по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, то есть в связи с отсутствием в их деянии состава преступления, предусмотренного ст. 293 УК РФ.
2) Отказать в возбуждении уголовного дела в отношении ФИО3 и по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, то есть в связи с отсутствием в их деянии состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.
3) Отказать в возбуждении уголовного дела в отношении ФИО3 по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, то есть в связи с отсутствием в ее деянии состава преступления, предусмотренного ст. 292 УК РФ.
4) Отказать в возбуждении уголовного дела по признакам преступления, предусмотренного ст. 306 УК РФ в отношении ФИО3. на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, то есть в связи с отсутствием в деянии состава преступления.
Поскольку в судебном заседании было установлено отсутствие причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работника учреждения здравоохранения - врача приемного отделения ФИО3, и наступившими последствиями у пациента - дедушки истца ФИО1 - ФИО2, суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении исковых требований (Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Адыгея
Определение от 13 декабря 20** года Дело N 33-2141/2016)
В обоих случаях ЛПУ заявляли ходатайство о проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизе, так как было необходимо разрешить медицинские вопросы о характере и проявлении основного заболевания, осложнении и последующем заболевании, связи заболевания с дефектами оказания медуслуг.
После проведенных суд-мед экспертиз, было установлено - существенных отклонений от требований медицинских стандартов и правил оказания медпомощи не имелось. Лечение проводилось своевременно и правильно, заболевания истцов были связаны с иными причинами и не вызвано действиями врачей. Также представители ЛПУ заявляли ходатайства об исключении заключений специалистов как ненадлежащих доказательств. Первичную меддокументацию не исследовали. Специалистов (частных) не предупредили об уголовной ответственности по статье 307 УК. Кроме того, заключение специалиста оценивают как иное письменное доказательство (ст. 55 ГПК).
Пункт номер 2. Вред здоровью незначительный. Частое явление в настоящее время.
В судебных спорах с пациентами ЛПУ следует в первую очередь доказывать, что медицинские манипуляции, действия и услуги оправданны с клинической точки зрения, регламентированы стандартами медпомощи, подкреплять протоколами ВК, указать на то, что медицинское вмешательство предотвратило тяжелое состояние здоровья пациента или прямую угрозу его жизни, проводилась преемственность в лечении, обоснованно была назначена лекарственная терапия. Обязательно с гражданина требовать подписать ИДС, которое соответствует характеру медуслуги. Иначе риск получить жалобу пациента или судебный иск очень высок.
Для медицинского вмешательства обязательно требуется предварительное согласие пациента!!!!!
Согласие должно быть оформлено письменно - записью в истории болезни, заверенной подписью самого пациента (его законных представителей), его отдельной распиской или заявлением. С 1 января 2018 г. согласие может быть сформировано также в форме электронного документа, подписанного гражданином или его законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Согласие в электронной форме в отношении ребенка возможно только при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.
Если состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю (либо отсутствуют законные представители больного, не достигшего 15-летнего возраста или признанного недееспособным), а медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, вопрос о его проведении решают консилиум или лечащий врач.
Судебная практика
(Определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 11 мая 2017 г. N 48-КГ17-3)
Справка о том, что в данный момент гражданин не состоит на учете у психиатра, выдается на основании записей в его медкарте и без проведения психиатрического освидетельствования.
Некоторое время назад гражданка обратилась в городскую больницу и попросила выдать ей справку о том, что на учете у психиатра она не состоит. Однако врач-психиатр отказался: единолично разрешить вопрос о выдаче такой справки он не может, а для разрешения данного вопроса необходима врачебная комиссия.
Тогда пациентка направила письмо с той же просьбой главному врачу больницы. Главврач ответил следующее: вопрос о том, состоит ли данная пациентка на учете у психиатра или нет, обсуждался на заседании врачебной комиссии городской больницы, которая для разрешения вопроса рекомендовала пациентке освидетельствоваться в областной психоневрологической больнице. Никакой справки при этом главврач не выдал. На два последующих письма главврач давал точно такой же ответ и мягко, но настойчиво, приглашал все-таки освидетельствоваться.
Суд расценил действия врача-психиатра и врачебной комиссии городской больницы при рассмотрении обращений, содержащих просьбу исключительно о выдаче справки о том, состоит или не состоит она на учёте у врача-психиатра, не могли разрешать вопрос о необходимости проведения медицинского обследования как неправомерное, то есть они нарушили право пациентки на получение имеющейся в медорганизации информации о состоянии своего здоровья, предусмотренное частями 1 и 5 статьи 22 Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.
В соответствии со статьей 20 Закона N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (часть 1). При этом медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается в том числе, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю (пункт 1 части 9).
Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 8).
Порядок и формы дачи информированного добровольного согласия утверждены только в отношении отдельных видов медицинского вмешательства при получении первичной медико-санитарной помощи (приказ N 1177н). Единая форма такого согласия либо отказа от медицинского вмешательства при оказании иных видов медицинской помощи в настоящее время не утверждена.
В силу раздела 4 приложения N 8 к Порядку N 230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код дефекта 4.3). (Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 3 апреля 2019 г. N Ф03-1113/19 по делу N А73-10416/2018)
То обстоятельство, что у Ельчанинова А.С. не взяли информированное добровольное согласие по установленной форме, не свидетельствует о безусловном нарушении права истца со стороны клиники, учитывая, что на момент начала лечения дача информированного добровольного согласия не являлась необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. (Апелляционное определение Московского городского суда от 26 июня 2017 г. N 33-24240/17).
Пункт 3. Как решить спор в досудебном порядке.
В договоре на оказание платных медуслуг при наличии пункта об обязательном досудебном урегулировании спора (п. 1 ст. 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации), имеется всегда возможность не доводить дело до суда. Суд, в случае обращения пациента с иском без соблюдения данного условия, вернет исковое заявление (ст. 135 ГПК). Досудебный порядок позволит избежать дополнительных расходов по возмещению судебных издержек и штрафа. Так, если клиника проиграет процесс, с нее взыскивают штраф за отказ удовлетворить в добровольном порядке требования пациента — 50 процентов от суммы, которую присудили гражданину (п. 6 ст. 13 Закона «О защите прав потребителей»). ЛПУ платит неустойку — 3 процента от цены оказанных услуг, если нарушила сроки (п. 5 ст. 28 Закона «О защите прав потребителей»).
Пункт 4. Не доказана, не имеется или отсутствуют доказательства вины ЛПУ.
Потерпевший вправе представить доказательства, которые подтверждают увечье, иное повреждение здоровья, размер вреда, доказательства того, что ответчик причинил вред или обязан его возместить. Если ЛПУ докажет, что ненадлежащее оказание медуслуг не привело к вреду здоровья, оснований для компенсации нет. Вред здоровью — это нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека (п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утв. постановлением Правительства от 17.08.2007 № 522).
Степень тяжести вреда здоровью пациента определяет врач — судебно-медицинский эксперт или индивидуальный предприниматель с лицензией по критериям, которые установил приказ Минздравсоцразвития от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Вред здоровью пациента могут признать правомерным, если он вызван безопасным, качественно проведенным медвмешательством и направлен на улучшение состояния здоровья пациента по его согласию. Например, во время операции возможны осложнения, о которых пациента проинформировали в письменном виде. Подобные обстоятельства доказывает клиника (ст. 1064 ГК, п. 11 постановления Пленума ВС от 26.01.2010 № 1).
Судебная практика от коллеги.
Женщина ( в возрасте за 50) обратилась в суд с иском о взыскании денежной компенсации на лечение и реабилитацию, моральный вред, возмещение вреда здоровью. В обоснование заявила, ссылаясь на порядок №572 оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология, что из-за несвоевременного выявления патологии беременности у нее родился ребенок-инвалид с тяжелыми пороками. Родильный дом/больница доказала, что порок развития плода выявили на поздних сроках беременности. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины невозможно — угрозы для жизни женщины и плода нет. Суд в удовлетворении требований отказал (решение Центрального районного суда Барнаула Алтайского края от 02.07.2018 по делу № 2–2303/2018). Экспертиза не установила причинно-следственную связь рождения больного ребенка и бездействием врачей. Доказательств врачебной ошибки, низкой квалификации медработников, дефектов оказания медпомощи, недостаточности технологических возможностей ЛПУ женщина не предоставила.
В суде изучили меддокументацию, которая была оформлена правильно, указаны сроки плановых УЗИ, результаты 1-го и 2-го скринингов, необходимость повторного УЗИ. Пациентка не пришла на прием в установленный срок. В медицинской карте указано на необходимость консультации врача-генетика, к которому женщина не обратилась.
Схема взаимодействия с пациентом или его представителями.
Шаг 1. Ознакомьтесь с текстом искового заявления, документами, которые приложены в обоснование иска.
Шаг 2. Оцените период, в который необходимо реагировать на иск. Подготовьте ходатайство, чтобы отложить слушание. Это позволит спланировать тактику защиты, собрать доказательства, подготовить копии меддокументов.
Шаг 3. Соберите документы пациента. Например, амбулаторная или стационарная медкарта, договор на оказание платной медпомощи, ИДС или отказ от медвмешательства, документы, которые подтверждают оплату, претензию пациента и ответ клиники, протокол заседания врачебной комиссии, иные документы. Проверьте, чтобы в меддокументации не было дописок, исправлений, вклеек, переоформлений в истории болезни. Даты приема пациента и рабочего времени врача должны совпадать.
Шаг 4. Оцените вероятность неблагоприятного исхода суда. Лучше заранее просчитать издержки и расходы по возмещению вреда здоровью. Для этого оцените, было ли нарушение прав пациента, в чем оно выразилось, причинно-следственную связь с последствиями. Если истец докажет, что была угроза жизни или здоровью из-за некорректного лечения или неправильных назначений, клиника проиграет.
Шаг 5. Пригласите специалистов, которые оказывали медпомощь пациенту, юриста, специалиста по кадрам и договорной работе, заведующего отделением, медэксперта и обсудите конфликтную ситуацию. Соберите врачебную комиссию, если случай сложный. Решение оформите протоколом и внесите в меддокументацию пациента.
Шаг 6. Привлеките сторонних специалистов или организации, чтобы оценить качество медпомощи, провести судебно-медицинскую экспертизу, если необходимо.
Шаг 7. Проверьте доказательства истца. В судебном процессе можно использовать те, которые имеют отношение к конкретному случаю. Если невозможно самостоятельно получить сведения или документы, подготовьте ходатайство для судебного запроса (образец – в приложении 3). Укажите доказательство, его местонахождение, обстоятельства, которые оно подтверждает, и невозможность его получить. Это, например, копии медкарт в сторонних медорганизациях, результаты лабораторно-диагностических исследований.
Шаг 8. Обеспечьте доказательную базу. Кроме документов можно использовать аудио, видеозаписи, копии материалов служебных проверок, постановления об отказе в возбуждении уголовного дела, акты проверок Росздравнадзора и Роспотребнадзора.
Шаг 9. Составьте письменные возражения на иск. Мотивируйте их документами.
Шаг 10. Подготовьтесь к проведению судебной медицинской экспертизы. Составьте вопросы, найдите компетентные экспертные учреждения, получите от них письменное подтверждение о готовности провести экспертизу в вашей области.
Шаг 11. Настаивайте на повторной, дополнительной экспертизе, если результат неудачный (образец – в приложении 4).
Шаг 12. Обжалуйте решение, если оно не устраивает клинику.
