Поздним вечером 1 октября 2008 года Boeing 737-300 в фирменной ливрее калининградской компании "КД Авиа", стилизованной под косатку и с собственным именем "Александр Плющенко", возвращался из солнечной Каталонии в пасмурный Калининград.
"Храброво" встречал лайнер дождём, дымкой и ветром 5-7 м/с с порывами до 10 м/с, видимость составляла 3000 метров. На борту находились 138 пассажиров и 6 членов экипажа. Управляли самолётом КВС и второй пилот.
Полёт проходил штатно, и в 21:48 местного времени экипаж приступил к снижению. Через 10 минут был произведён выпуск закрылков в положение 1°, после чего сработала звуковая сигнализация Landing Gear Warning Horn (LGWH), сообщающая об убранных шасси при выпущенных закрылках. Но её тут же отключили пилоты, которые привыкли к её частому срабатыванию, особенно при заходах в аэропортах где предусмотрен поздний выпуск шасси.
На высоте 400 метров экипаж приступил к выпуску закрылков в положение 5°. Те синхронно вышли на 2°. Однако далее, согласно датчикам, правые закрылки продолжили движение и достигли 3°, а левые остались на месте, после чего выпуск был остановлен автоматикой. Экипаж прекратил снижение и, пройдя над полосой, ушёл на второй круг.
Повторная попытка выпустить закрылки также не увенчалась успехом, после чего КВС принял решение заходить на посадку с закрылками в положении 2°. Такая конфигурация крыла требовала более высокой посадочной скорости, а мокрая полоса ещё больше усложняла торможение. К тому же, выполняя дополнительные расчёты, экипаж допустил ошибку в определении посадочной скорости и дистанции пробега, значительно их завысив. Перед посадкой эту ошибку удалось исправить. Но сомнения в правильности своих вычислений ещё больше усиливали нервное напряжение пилотов, отвлекая их от пилотирования и контроля за параметрами полёта.
При снижении с не полностью выпущенными закрылками срабатывает голосовая сигнализация GPWS, предупреждающая о необходимости выпустить их в посадочное положение. Очевидно, что в подобной нештатной ситуации, эта сигнализация будет только отвлекать экипаж, поэтому на Боинг 737 есть возможность ее отключить. На данном самолёте были установлены отдельные тумблеры для отключения сигнализаций закрылков и шасси. Однако второй пилот, невнимательно прочитав пункт в сборнике оперативной информации и не вникая в особенности фактической компоновки, отключил оба тумблера. Дальнейшее выполнение карты контрольных проверок вследствие нарастающего напряжения, а также выхода самолёта на посадочный курс, проходило уже в режиме спешки. А раздел проверки перед посадкой, куда входил пункт о шасси, экипажем и вовсе не был выполнен.
После входа в глиссаду, в кабине вновь сработала сирена Landing Gear Warning Horn, которую пилоты по привычке выключили. В этот момент всё их внимание было направлено на выполнение посадки на мокрую полосу. В процессе снижения последовал доклад второго пилота, ошибочно указавшего на положение закрылков в 30°, что свидетельствует об отсутствии у экипажа контроля за положением механизации и формальном отношении к технологии работы.
В результате, на посадку экипаж заходил даже не догадываясь о том, что шасси Боинга находятся в убранном положении. С земли, после выхода самолёта из облаков, его заход по посадочным фарам контролировал диспетчер, но из-за темноты и ливня, он не мог видеть положение стоек. Непосредственно перед касанием ВПП произошло очередное срабатывание Landing Gear Warning Horn, которая звучала более 20 секунд, но пилоты уже не обращали на неё внимания.
В 22:16 не подозревавший о своей ошибке экипаж, несмотря на дождь и порывистый ветер до 10 м/с, выполнил мягкую посадку... на обе мотогондолы. Через 3 секунды были выпущены тормозные спойлеры, а РУДы переведены в положение реверса, который, однако не сработал из-за повреждения двигателей. Пробег без шасси получился коротким, и пределы ВПП самолёт не покинул. Мокрая полоса снижала трение, а насыщенный водой воздух способствовал гашению искр, что наряду с последующей чёткой работой пожарных расчётов, предотвратило возможное возгорание.
Никто из находившихся на борту 138 пассажиров и шести членов экипажа не пострадал. Даже после приземления пилоты не поняли, что шасси находятся в убранном положении. На вопрос диспетчера: «Можете на перрон самостоятельно зарулить?», второй пилот ответил: «Да, можем». Пассажирам лётчики сообщили, что искрение и дым на пробеге были вызваны интенсивной работой и перегревом тормозных колодок. Так как никто не догадывался о том, что же на самом деле произошло, экстренная эвакуация также не производилась. Лишь через 10 минут люди стали покидать борт по штатному трапу. Встречающий их персонал аэропорта поздравлял выходящих со вторым рождением. Только теперь пассажиры начинали понимать, насколько серьёзной была опасность, которая им угрожала.
Из-за занятой аварийным самолётом единственной ВПП, аэропорт "Храброво" оказался надолго закрыт, а все приближавшиеся к нему борта были перенаправлены на аэродромы Минска и Риги. Лишь через 12 часов лайнер смогли поставить на шасси и отбуксировать на техническую стоянку. Самолёт получил значительные повреждения планера и силовых установок и впоследствии был списан. В 2014 году лайнер передали Авиационному центру БФУ имени И. Канта в качестве авиатренажёра. Теперь на нём тренируются лётные экипажи, бортпроводники и спасатели.
Тот самый борт в качестве тренажёра
В рамках расследования при многократных проверках дефект по выпуску закрылков не проявился. В то же время исследования показали, что в корпус датчика положения левых закрылков проникла влага, которая и стала причиной значительных погрешностей показаний при низких температурах.
Согласно выводам комиссии МАК, причиной аварии явилась посадка самолета с невыпущенными стойками шасси, что было обусловлено сочетанием неблагоприятных факторов. В числе этих факторов МАК, в частности, называет "ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций по отключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске".
Также имело место нарушение "Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300" и невыполнение требований QRH (сборника оперативной информации), в результате чего экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение. Сам же сборник, не был специализирован для компоновки конкретного борта.
Ещё одной причиной было формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn, в результате чего экипаж неоднократно отключал ее без контроля положения шасси. Кроме того, МАК отметил недостаточный уровень подготовки пилотов, неудовлетворительное взаимодействие внутри экипажа. Это привело к повышенной нагрузке на второго пилота, который, не имея устойчивых навыков пилотирования самолета в подобных условиях, не справился с выполнением листов контрольных проверок.
Также имел место высокий уровень психоэмоционального напряжения экипажа, связанного с особенностями выполнения предстоящей посадки (ночь, ливневые осадки, порывистый боковой ветер, мокрая ВПП, закрылки в нештатной конфигурации, повышенная скорость захода). В авиакомпании "КД-Авиа" отмечались нарушения установленного рабочего времени пилотов, что могло дополнительно увеличить их усталость.
Это происшествие лишь по счастливой случайности не привело к трагедии. И оно стало очередным свидетельством серьёзных системных проблем в обеспечении безопасности полётов в отечественной гражданской авиации. Они проявлялись в подготовке экипажей и техническом состоянии авиапарка. Проблемы усугублялись массовым переходом на западную авиатехнику, зачастую изрядно подержанную, а также требующую новых навыков экипажей, иногда принципиально отличных от тех, которые годами накапливались при полётах на самолетах отечественного производства.
Расследования авиакатастроф в Telegram:
