Серотониновая теория депрессии всё?
Существует популярная теория о том, что депрессия вызвана химическими нарушениями в головном мозге. Суть ее в том, что в какие-то моменты жизни, по каким-то причинам может возникнуть дисбаланс нейромедиаторов - веществ, посредством которых передается импульс между нейронами, а именно: серотонина, дофамина и других. Нехватка этих нейромедиаторов и приводит к появлению симптомов депрессии: снижению настроения, когнитивной и двигательной заторможенности.
Эта гипотеза возникла после того, как в 50х годах, в процессе клинического исследования новых противотуберкулезных препаратов случайно было обнаружено, что они меняли настроение и активность пациентов. А так как эти вещества повышали уровень серотонина, дофамина и норадреналина, то предположили, что депрессия как-то связана с недостатком этих веществ. Эти препараты и назвали антидепрессантами. В дальнейшем, в качестве основной мишени в борьбе с депрессией выбрали именно серотонин и синтезировали вещества, которые избирательно (селективно) повышают его концентрацию в нейрональной синаптической щели - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Депрессия не связана с химическим дисбалансом?
Логика серотониновой теории проста и понятна. Она бесконечно транслируется на многих популярных психологических и медицинских ресурсах, о ней говорят известные психологи и популяризаторы науки, а крупные фармкомпании разрабатывают все новые препараты, чтобы “поднимать серотонин”. Уверен, что многие из тех, кто читает сейчас этот текст тоже скажут: “ну да, а разве это не так?”
Однако, за последние десятилетия накопилось немало исследований касающихся как самого серотонина, так и других элементов серотониновой системы: предшественников, рецепторов, транспортеров и генов их кодирующих. И эти исследования стабильно показывают, что связи между депрессией и серотониновой системой нет. Вот самый свежий и большой зонтичный обзор доступных исследований по этой теме (Joanna Moncrieff et al. 2022), который по сути ставит точку в этом вопросе. Теория химического дисбаланса, оказалась несостоятельной.
Серотониновая теория - не единственная объяснительная модель депрессии. Существует, например, нейротрофическая гипотеза, которая пытается связать возникновение депрессивного расстройства со снижением уровня особых белков в сыворотке крови, влияющих на нейрогенез (BDNF и IGF-1), что приводит к атрофии нейронов и расстройству настроения. Есть предположение, (Anna Mosiołek et al. 2021) что механизм действия антидепрессантов может быть связан с их влиянием на уровень этих белков. Однако современный уровень исследовательских данных пока не позволяет достоверно проверить эту гипотезу.
Если серотониновая теория провалилась, то как же тогда работают антидепрессанты? Ведь мы постоянно слышим истории о том, как кто-то начал принимать и ему “помогло”. Есть, вообще, какая-то статистика клинического применения антидепрессантов при лечении депрессии?
Антидепрессанты - это плацебо?
Этим же вопросом задался и американский психолог Ирвинг Кирш. Точнее, он решил проверить каков вклад эффекта плацебо в терапевтический эффект от антидепрессантов. В 1998 году он опубликовал первый большой метаанализ (Kirsch 1998) исследований по эффективности лечения депрессии антидепрессантами. Анализ показал, что терапевтический эффект препаратов практически ничем не отличается от эффекта плацебо. Разница между ними была на уровне 1,8 по 53-бальной шкале Гамильтона для измерения депрессии (минимальная клиническая значимость NICE - 3 балла). Это означало, что плацебо работает так же хорошо, как и антидепрессанты.
Естественно работа Кирша всколыхнула общественность и вызвала волну критики. В 2002 году Киршем был проведен повторный метаанализ (Kirsch 2002) с использованием более полной базы исследований, включая неопубликованные. В процессе работы выяснилось что почти половина исследований, которые спонсировали фармацевтические компании не были опубликованы, потому что их результаты не устроили заказчика (Hans Melander et al. 2003). Повторный метаанализ полностью подтвердил результаты полученные ранее.
В течение последующих нескольких лет разными исследователями и организациями было проведено несколько повторных метаализов (NICE 2004, Turner 2008, Kirsch 2008, Fournier 2010, Fountoulakis 2011). Однако, все они стабильно воспроизводили результаты полученные Киршем (Joanna Moncrieff et al. 2015). А в тех исследованиях, которые показывали незначительный эффект (Cipriani et al. 2018), после проверки его не находили (Klaus Munkholm et al. 2019).
Единственное в чем антидепрессанты продемонстрировали минимальный клинически значимый эффект (4,36 балла) это в лечении пациентов с крайней степенью тяжести депрессии, это примерно 10% пациентов (Irving Kirsch 2014).
Обратный эффект антидепрессантов
Можно было бы сказать: ну хорошо, пусть антидепрессанты работают как плацебо, но они же работают! Мы знаем, что некоторые обезболивающие работают как плацебо, это же не повод их отменять?
И это было бы справедливо, если бы не ряд фактов, которые говорят о том, что антидепрессанты могут оказывать эффекты прямо противоположные тем, ради которых их создавали.
Если мы выяснили, что при депрессии нет химического дисбаланса в мозге, то после начала приема антидепрессантов он гарантированно появится. Организм и мозг адаптируются, чтобы поддержать гомеостаз. В ответ на повышенное содержание нейромедиаторов в синаптической щели происходит подавление рецепторов, чувствительных к этому нейромедиатору. Причем подавление рецепторов сохраняется после прекращения приема препарата, иногда, в течение месяцев и даже лет (Neil A. Gray, Ph.D. et al. 2013)/
Высокий риск возникновения синдрома отмены (Mark Abie Horowitz et al. 2023). Среди симптомов, сопровождающих прекращение приема антидепрессантов такие как: тревога, бессонница, ажитация, дереализация/деперсонализация, сниженное настроение, спутанное сознание, психоз.
Увеличение риска суицидального поведения
Еще более парадоксально то, что недавние крупные исследования (Tyra Lagerberg et al. 2015, Joanna Le Noury et al. 2015), включающее более чем 162 тыс. чел. показало, что после начала приема СИОЗС риск суицидального поведения не только не снижается, но даже достоверно повышается. То есть, мы даем человеку таблетку, чтобы спасти его от смерти, а получаем прямо противоположный эффект.
Показано (Razmic S Gregorian et al. 2002), что до 60% пациентов испытывают сексуальную дисфункцию в связи с лечением СИОЗС.
Недавний анализ (Omar A Almohammed et al. 2022) базы данных более 17 млн. пациентов с депрессией не выявил практически никакой разницы в их оценке качества жизни вне зависимости от того принимали они антидепрессанты или нет.
Если резюмировать все вышесказанное, мы мы имеем:
Отсутствие понимания механизма действия антидепрессантов
Лечебный эффект не отличается от плацебо
Нарушение работы серотонинергической системы на длительное время даже после прекращения приема препаратов
Тяжелые побочные эффекты
Высокая вероятность синдрома отмены и формирования физической зависимости
Повышение риска суицидальных мыслей и поведения
Отсутствие субъективно значимого повышения качества жизни
Исходя из этого можно соотнести возможную пользу и риски связанные с лечением большого депрессивного расстройства антидепрессантами. Основываясь, в том числе на приведенных мной выше исследованиях, ведущие мировые организации здравоохранения, такие как ВОЗ, рекомендуют в первую очередь психологические методы лечения (WHO). О них пойдет речь в следующей части статьи, где мы попробуем выяснить что нам известно об исследованиях эффективности психотерапии при лечении депрессии в сравнении с лечением антидепрессантами.
