Змея, пожирающая свой хвост - аллоиммунизация населения
В своем прошлом посте (И все-все-все (2 часть). Издалека и вблизи. Про 901 серию) я обращал твое внимание, мой дорогой читатель, на очень интересный и познавательный, хотя и достаточно сложный учебник:
Группы крови человека: Руководство по иммуносерологии / С.И. Донсков,
В.А. Мороков. – М.: ИП Скороходов В.А., 2011. – 1016 с., 90 рис., 166 табл., библиография 4342 названия.
ISBN 978-59902704-2-8
В этом учебнике целая глава посвящена аллоиммунизации.Объясню простыми словами. Если ты читал мои предыдущие посты о сложном составе крови, ты уже знаешь, что эритроциты человека могут содержать много разных специфических химических соединений - мы говорим об "антигенах". На сегодня разных антигенов известно более 500. Не у каждого человека есть все эти 500 и более антигенов. Состав антигенов уникален, даже у близнецов есть некоторые различия. Эти антигены образуют 43 групповых системы и 5 коллекций, кроме этого некоторое количество известных антигенов пока не включены ни в коллекции, ни в групповые системы.
Также я уже рассказывал тебе, мой дорогой читатель, что одно из самых тяжелых осложнений от переливания крови - гемолитический шок - происходит по причине иммунной реакции "антиген-антитело" (Простыми словами про "капсулы с ядом"). Коротко повторю:
У донора Петра Петровича эритроциты содержат антиген VVV (название условное).
У пациента Ивана Ивановича нет антигена VVV. Для иммунной системы Ивана Ивановича наличие в донорской крови Петра Петровича антигена VVV является признаком, что кровь донора - чужая, потому что в крови пациента есть антитела к антигену VVV. Именно антитела к антигену VVV склеивают эритроциты донора Петра Петровича в крови пациента Ивана Ивановича между собой (происходит агглютинация эритроцитов), эритроциты разрываются с выбросом гемоглобина в кровь и т.д. Что приводит к поражению разных органов Ивана Ивановича и к его смерти.
Может быть и наоборот. Когда у пациента Сергея Сергеича есть в эритроцитах антиген VVV, а в крови донора Олега Олеговича есть антитела к антигену VVV. В этом случае антитела донора Олега Олеговича могут склеивать эритроциты пациента Сергея Сергеича с разными печальными последствиями.
Весьма часто (в среднем в России каждый первый пациент), пациент получает одновременно компоненты крови от нескольких доноров. Допустим, у пациента Алексея Алексеича нет в крови ни антигена VVV, ни антител к нему, но у одного из этих доноров, у Петра Петровича есть антиген VVV, а у другого донора, у Олега Олеговича, есть антитела к антигену VVV, то в крови пациента Алексея Алексеича антитела от Олега Олеговича могут вызвать склеивание эритроцитов от Петра Петровича. Пациенту это удовольствия не доставит.
Но есть один момент. Антигены у человека есть всегда, с того момента, как у плода появляется кровеносная система. "Ассортимент" антигенов определен генетически. А вот антитела к антигенам есть от рождения только к антигенам системы AB0 (той самой, которую широкие массы знают как "четыре группы крови"). Для большинства прочих антигенов антител в крови первоначально, с рождения, обычно нет.
Если у пациента нет в крови антигена K (групповая система Kell), то скорее всего у него не будет в крови и антител к антигену K. Значит, при первом переливании этому пациенту крови от донора, у которого есть в крови антиген K, организм пациента не распознает эту кровь как чужую (по антигену K, а еще есть несколько сотен других антигенов, но мы сейчас рассматриваем ситуацию, как будто бывает только один вид антигенов). Но организм пациента узнает антиген K и выработает к нему антитела. Причем, эти антитела останутся в организме пациента практически на всю жизнь. И уже при следующем переливании этому пациенту крови от донора с антигеном K организм пациента распознает эту кровь как чужую и начнет с ней бороться.
Вот этот процесс - выработка антител к антигенам, к которым раньше антител не было, и называется "аллоиммунизация".
Но специалисты сейчас говорят не просто об аллоиммунизаци отдельных пациентов, а о таком явлении, как аллоиммунизация населения. Под этим имеют ввиду процесс увеличения доли людей, у которых в крови есть антитела к различным антигенам. Чем бОльшая доля людей в популяции имеет антитела к антигенам эритроцитов, тем больше риск осложнений от переливания крови в этой популяции. Как раз ученых и волнует проблема, что увеличение количества переливаний крови в какой-то популяции, местности, стране прямо ведет к тому, что переливание крови в этой популяции становится для пациентов более опасным.
Поясню на примере. Допустим, есть некий антиген эритроцитов VVV, который в популяции ААА (в стране, в территории) встречается только у одного человека из десяти. Причем, в этой стране не установлено требования при переливании крови проверять совпадение фенотипов у донора и пациента по антигену VVV (или законом установлено, но по факту не делают). Попадает в больницу пациент Иван Иванович, у которого нет антигена VVV, этот самый один из десяти. Также у него нет и антител к антигену VVV. Пациент не знает про реинфузию и другие альтернативы переливанию крови, врачи в больнице не владеют кровесберегающими технологиями проведения операции, Иван Иванович и его родственники убеждены, что "кровь спасает жизнь". В общем, Иван Иванычу переливают эритроцитарную массу. И не от одного донора, а от троих (как это в России по данным статистики чаще всего и бывает). С вероятностью 100* (1-0,1*01,1*0,1) = 99,9% он получит хотя бы от одного из доноров антигены VVV. На первый раз иммунной реакции не будет. Но организм Иван Иваныча выработает антитела к антигену VVV. Конечно, процесс это не мгновенный. Он займет 20-25 дней. И когда организм Иван Иваныча выработает антитела к антигенам VVV, Иван Иваныч станет проблемным пациентом для следующих переливаний. И вот почему.
Допустим, Иван Иваныч еще раз попадет в больницу и ему еще раз будут делать переливание. Опять же, это скорее всего будет коктейль от трех доноров. Значит, с вероятностью те же самые 99,9% процента опять Иван Иваныч получит себе в кровь порцию анитегов VVV. Только на этот раз все уже не будет так безобидно. Его бдительные антитела начнут бороться с чужой кровью.
К тому же, после того, как организм Иван Иваныча выработал антитела к антигенам VVV, сам Иван Иваныч стал проблемным не только в роли пациента. Допустим, Иван Иванович возгорел благодарностью к тем донорам, которые ему "спасли жизнь". И сам решил стать донором. Ты удивишься, мой дорогой читатель, но в перечне противопоказаний к донорству крови я не увидел "наличие в анамнезе трансфузий эритроцитарной массы" или чего-то подобного. То есть, после получения трех доз эритроцитарной массы Иван Иванович вполне так может сам сдать кровь. Ну не сразу, конечно. Там есть ограничение, что чрез год после операции. Но за год антитела к антигенам не исчезнут.
Итак, Иван Иванович сдал свою драгоценную кровь с антителами к антигену VVV. C вероятностью 90% пациент, который получит от Иван Иваныча его кровь, сам будет иметь антиген VVV. Значит, антитела к антигену VVV, полученные от Иван Иваныча, начнут склеивать эритроциты пациента. Но даже если пациент попадет в те 10%, у кого нет антигена VVV, не забудем, что пациент получит компоненты крови не от одного Иван Иваныча, скорее всего, еще от двух других доноров. С вероятностью 100*(1-0,1*0,1) = 99% - хотя бы у одного из этих двух доноров будет в крови антиген VVV. Конечно, ты понял, мой дорогой читатель, к чему я веду: антитела от Иван Иваныча начнут склеивать эритроциты от других доноров.
Что можно было бы сделать, чтобы избежать таких проблем?
Вариант 1: При первом поступлении Ивана Иваныча в лечебное учреждение, как только придумали переливать ему эритрицитарную массу, провести тест на антиген VVV, записать в карточку Иван Иваныча, что у него этого антигена нет. Найти Иван Иванычу для переливания трех доноров, у которых тоже нет антигенов VVV.
Вариант 2: Не переливать Иван Иванычу эритроцитарную массу вообще, воспользоваться теми альтернативами, которые официально рекомендует Минздрав России (Альтернативы, Немного логики (часть 2)).
В этом примере ты, мой дорогой читатель, мог видеть две причины, которые приводят к аллоиммунизации и последующим трансфузионным реакциям:
- кровь пациентов и доноров не тестируют на наличие тех антигенов, для которых доказаны случаи трансфузионных осложнений;
- пациенты получают компоненты крови от нескольких доноров одновременно (пруфы я уже приводил в Немного логики), что в разы повышает риск аллоиммунизации и последующих тренсфузионных осложнений.
Вот так и работает "змея, пожирающая свой хвост" - аллоиммунизация популяции. И чтобы у тебя, мой дорогой читатель, не было возможности сказать, что я сам все это выдумал, приведу пруф из того самого учебника, который я упоминал в начале поста:
Широкое применение трансфузий эритроцитов без учета трансфузионно опасных минорных антигенов эритроцитов увеличивает индекс аллоиммунизации населения и, как следствие, риск посттрансфузионных осложнений. Определенный процент носителей антител (как женщин, так и мужчин) формируется после переливания эритроцитов, т. е. в результате деятельности учреждений службы крови.Чтобы не происходило аллоиммунизации населения, необходимо:
- чтобы медицинские стандарты страны требовали от врачей - учитывать при переливаниях максимальное возможное количество антигенов эритроцитов, хотя бы тех, для которых доказана опасность трансфузионных осложнений;
- чтобы в стране были в достаточном количестве сыворотки для определения наличия всех тех антигенов, про которые есть требования в законодательстве страны;
- чтобы при заготовке крови определяли наличие всех тех антигенов, про которые есть требования в законодательстве страны;
- чтобы у пациентов определяли наличие всех тех антигенов, про которые есть требования в законодательстве страны;
- чтобы пациенты были информированы о важности определения наличия у них и у доноров тех антигенов, про которые есть требования в законодательстве страны.
Приведу еще один пруф из того же самого учебника.
Понятие «индекс аллоиммунизации» введено нами в производственную и клиническую трансфузиологию специально для того, чтобы трансфузиологи в большей мере осознавали степень ответственности за возможные негативные последствия своей деятельности.Индекс аллоиммунизации 0.2% - это величина ниже среднего. Согласно таблице, приведенной в этом учебнике, в разных трех самых больших обследованных группах были выявлены величины индекса аллоиммунизации 0,19%, 0,22% и 0,5%.
Предположим индекс аллоиммунизации населения в регионе 0,2 %. Это
означает, что личный риск стать виновником посттрансфузионного осложнения
для трансфузиолога составляет 1 на 500, поскольку 1 из 500 трансфузий эритроцитов придется на реципиента, имеющего антиэритроцитарные антитела.
Но в итоге, причина аллоиммунизации населения - деятельность учреждений службы крови. Не переливали бы кровь - проблемы бы и не было.