Простыми словами про "капсулы с ядом"⁠⁠

Когда я разместил свой первый пост - Простым языком об осложнениях - мои дорогие читатели, из грамотных и компетентных, сразу же высказали сомнения и даже призвали кару на мою голову. После того, как я начал каждый свой тезис подтверждать приказами Минздрава, ГОСТом, статьями из медицинских журналов и медицинских энциклопедий, выдержками из диссертаций - грамотных и компетентных больше не слышно. А я всего-то один только первый раздел из того первого поста - "трубы с мусором" - успел подробно обосновать пруфами:  Пруфы к «трубам с мусором» (часть 1) - про посттрансфузионную острую почечную недостаточность

Уточнение к "трубам с мусором" (2 часть) - TRALI - про посттрансфузионное поражение легких.

Теперь пришла очередь разговора о второй группе осложнений после переливания крови, которую я назвал - "капсулы с ядом" - тех процессов, которые называют терминами "гемолиз" и "гемолитический шок".

Явление "гемолиза" и "гемолитического шока" и его последствия были известны еще на заре трансфузиологии:

Большая медицинская энциклопедия. Государственное издательство биологической и медицинской литературы 1935 Том 32 (цитата с сокращениями):
Статья «Трансфузия крови».
Гемолитический шок. Это осложнение несмотря на знакомство с учением об изогемоаглютицации и до сих пор занимает самое первое место среди всех осложнений при переливании крови. Симптомы гемолиза состоят прежде всего в явлениях гемолитического
шока. В более тяжелых случаях к этим явлениям может присоединиться цианоз, резкая одышка и падение сердечной деятельности, помрачение сознания. В редких случаях может произойти смерть в состоянии гемолитического шока. В тяжелых случаях после некоторого улучшения наступают явления недостаточности почек. В таких случаях больные могут погибнуть на 5-14 день после переливания. О наступлении гемолиза при использовании «унивесального» донора имеются очень существенные данные. Всего до сих пор уже описано 43 случая при переливании от универсального донора с 18 смертельными исходами.

Мои дорогие читатели нередко упрекали меня, что я пишу о каких-то крайне редких явлениях. Но вот тебе цифра - на 43 случая гемолиза 18 смертельных. Конечно, это было давно.

Что же в этом вопросе нового узнали и что нового в практике переливания крови произошло за 80 лет? Смотри сам, мой дорогой читатель:

Обеспечение качества гемотрансфузионной терапии в многопрофильном стационаре при оказании больным высокотехнологичной хирургической помощи
тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, доктор медицинских наук Пашкова, Ирина Анатольевна:
Самыми тяжелыми иммунологическими осложнениями являются гемолитические. Причиной их возникновения является разрушение донорских эритроцитов аллоантителами реципиента. Большинство гемолитических трансфузионных осложнений (ГТО) связано с неправильной идентификацией, или плохим, а иногда полным отсутствием скрининга предсуществующих аллоантител. Частота возникновения ГТО от 1:6000 до 1:33000, причем 6% оказываются смертельными.

Итак, что ты можешь здесь увидеть, мой дорогой читатель?

1. Через 90 лет после начала переливания крови гемолитический шок остается одним из самых тяжелых осложнений.

2. Главная причина - неправильное определение фенотипа крови, или вообще его отсутствие. Кстати, я об этом уже писал (На ошибках лечатся, На ошибках лечатся (2)).

Научная новизна
Впервые в России изучены структура ПТР гемолитического и негемолитического типа и установлена частота иммунных реакций при переливании компонентов крови в многопрофильном стационаре, которая составляет 1:1800 трансфузий.

Вот это новость так новость. Только через 90 лет после того, как в России начали переливать кровь, изучили структуру ПРТ - посттрансфузионных реакций. Ну наконец-то! Века не прошло.

И наконец-то частоту реакций рассчитали. Кстати, цифра оказалась в пять раз чаще, чем по заграничным данным. Или у них лечат лучше, или в России считают лучше.

1.Обзор литературы
За период 2005 по 2010 гг., наибольшее число зарегистрированных смертей от гемотрансфузии приходится на осложнения связанные с трансфузией острого повреждения легких (TRALI) (47%), далее следуют гемолитические реакции на переливание крови (24%)

Про TRALI я уже писал. А вот детали про гемолитические реакции:

Иммунологические гемолитические осложнения (ГТО) возникают при взаимодействии переливаемых эритроцитов донора с имеющимися антителами у реципиента, редко бывает наоборот, когда переливаются антитела донора (с плазменными компонентами), которые взаимодействуют с эритроцитами реципиента.

Ага, и об этом - чьи эритроциты с чьими антителами реагируют - я тебе уже рассказывал, мой дорогой читатель, хотя ты и не слишком был доволен, когда я предложил тебе применить мыслительные способности (Пруфы к "арифметике" и "простому", Забавная арифметика).

Если антитела реципиента фиксируют комплемент, то развивается внутрисосудистый гемолиз. Чаще это антитела IgM системы ABO, описаны случаи развития острого гемолиза, вызванные антителами IgM анти-К, Jka, Fya, или IgG анти-Lеа, Leb.

Здесь речь идет о том, что гемолиз вызывает несовпадение фенотипа крови по самым разным факторам (Простым языком про АБ0, Простыми словами про А1 и А2, https://pikabu.ru/story/_7750989https://pikabu.ru/story/_775..., И все-все-все). Даже по таким, про которые в школе не учат и донорам не рассказывают. Незнание про фенотипы крови не защищает от гемолиза.

Комплекс мембранной атаки (MAC) - своеобразный разрыв на мембране эритроцитов. Через эти поры проникает вода, Na+, Са2+, в результате чего развивается внутрисосудистый осмотический гемолиз, что приводит к гемоглобинемии. Внутрисосудистый распад эритроцитов способствует выходу в плазму свободного гемоглобина и стромы эритроцитов.

То есть, оболочка эритроцита разрывается, в плазму крови выходит свободный гемоглобин и пустые оболочки эритроцитов. Дальше в диссертации идет длительное описание различных процессов, которые являются следствием распада эритроцитов.

повышает проницаемость капилляров и увеличивает дилятацию артериол, вызывая падение артериального давления.
Острый тубулярный некроз и почечная недостаточность в значительной степени обусловлены вазоконстрикцией и присутствием в сосудистой сети почек клеточной стромы, покрытой антителами и микротромбами.

Вот они последствия гемолиза: повышается проницаемость капилляров, поражаются почки.

Исходом чего является системное геморрагическое состояние, характеризующееся кровоточивостью или неконтролируемым кровотечением.

Геморрагическое состояние - это когда крови в организме слишком мало. Как интересно получается: перелили кровь, чтобы восполнить ее потерю - в результате получили кровоточивость и неконтролируемые кровотечения. 

Это мы поговорили только о внутрисосудистом гемолизе. Но есть еще и:

Внесосудистый гемолиз
Внесосудистый гемолиз чаще обусловлен антителами к антигенам эритроцитов системы Резус анти-О, анти-С, Е, с, е, либо других систем: анти-К, анти-Б, анти-Руа, ^М анти-М, анти-Б, анти- Руа

Здесь речь идет о том, что гемолиз вызывает несовпадение фенотипа крови по самым разным факторам. Ты все еще думаешь, мой дорогой читатель, что это так просто - при переливании крови точно попасть "в группу"?

«Гемотрансфузионные осложнения в практике интенсивной терапии»
Авторы: О.А.Лоскутов, А.Н.Дружина, Р.А.Волошин, И.Ю.Мокрик А.Н.Гуртовенко, В.Ф.Онищенко, А.Н.Криштоф, В.В.Лазоришинец.
(Отделение хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей младшего возраста ИССХ АМН Украины, Киев)

Таким образом, невозможно абсолютно точно совместить кровь донора и реципиента, что может проявляться в гемотрансфузионных реакциях различной степени выраженности.

Еще для тебя, мой читатель,

приказ Минздрава России от 25 ноября 2002 года N 363
"Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови".

Минздрав сообщает о проблеме и дает рекомендации, что делать. В причины и последствия - не углубляется.

11.1.1. Острый гемолиз.
Острый иммунный гемолиз является одним из основных осложнений эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред, зачастую тяжелых.
Если острый гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны.
11.1.2. Отсроченные гемолитические реакции. Отсроченные гемолитические реакции могут возникнуть спустя несколько дней после переливания

Еще немного деталей (цитата с сокращениями):

П. Н. Мишинькин, А. Ю. Неганова. Конспект лекций по общей хирургии.
Наиболее тяжелыми и до сих пор еще встречающимися осложнениями гемотрансфузии следует считать гемолитические осложнения (прежде всего, гемотрансфузионный шок). При этом в сосудистом русле развивается массированный гемолиз эритроцитов, выделяющийся гемоглобин попадает в почечные канальцы и закупоривает их, поскольку оседает в кислой моче. Развивается острая почечная недостаточность.

В клинической картине преобладают проявления сердечно-сосудистой недостаточности, систолическое артериальное давление может снизиться до 50 мм рт. ст. и ниже. Наряду с этим наблюдается тахикардия, пульс настолько слабого наполнения и напряжения, что определяется только на центральных артериях. В легких аускультативно определяются сухие хрипы (признаки интерстициального отека легких). Ведущим признаком является почечная недостаточность, которая проявляется снижением дебит-час мочи, менее 10 мл.

Вот, собственно, в одном абзаце и перечислили все те последствия гемолиза, про что я писал в своем первом посте, который так понравился моим дорогим читателям: поражение легких, поражение почек.

А вот, мой дорогой читатель, еще одна увлекательная цитата из той же самой диссертации Пашковой Ирины Анатольевны (только изменил форматирование):

Острый гемолиз может быть и неиммунной природы.
- Эритроцитсодержащие компоненты могут подвергаться неблагоприятному температурному воздействию во время транспортировки, хранения или если с ними обращаются неправильно при введении.
- Частой причиной гемолиза при транспортировке является использование одного контейнера для доставки одновременно эритроцитсодержащих компонентов и СЗП .
- Неисправные водяные бани, перегревание, нарушение температурного режима могут привести к повреждению компонентов крови.
- При введении реципиенту эритроцитов, добавление в пакет лекарств или гипотонических растворов, может непосредственно гемолизировать клетки.
- Также вызвать гемолиз клеток, уже после инфузии, способна неадекватная деглицеринизация в процессе отмывания эритроцитов.
- Механический гемолиз может возникнуть при использовании роликовых насосов (применяются в аппаратах искусственного кровообращения), нагнетательных инфузионных насосов, давящих манжетах, игл с маленьким диаметром канала.

Один из моих любимых официальных документов: КРОВЬ ДОНОРСКАЯ И ЕЕ КОМПОНЕНТЫ

РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ

ГОСТ Р 53470-2009

6.19. Проверка контейнера с кровью
Проверить:
- на признаки гемолиза в плазме, что указывает на то, что кровь контаминирована, замерзала или перегревалась;
- признаки гемолиза на линии раздела между эритроцитами и плазмой; 

6.25. Подогревание крови

Кровь никогда не следует подогревать в емкости с горячей водой, так как это может привести к гемолизу эритроцитов, что может представлять угрозу для жизни.

Ну ты понимаешь, да, мой дорогой читатель. Если ГОСТ предписывает проверять признаки гемолиза в контейнере с кровью и не греть кровь горячей водой, значит, проблемы случаются.

Мало тебе, дорогой мой читатель, когда будут кровь переливать тебе или твоим близким, биологических причин для гемолиза, вот тебе еще большой ассортимент физических причин гемолиза. Не думаю, что последствия гемолиза будут более приятными, если он произойдет в контейнере или в насосе, по сравнению с гемолизом, который произойдет непосредственно в тебе.

И что же делать, спросит кто-то из моих дорогих читателей?

Вот Пашкова Ирина Анатольевна в своей диссертации написала:

4. Использование кровосберегающих технологий при выполнении высокотехнологичной хирургической помощи больным (кардиохирургические, нейрохирургические операции, реконструктивные операции на крупных суставах и др.), а также экстренных оперативных вмешательств по поводу сочетанной травмы, маточных кровотечений позволяет сократить потребности в крови доноров.

Более подробно я об этом уже писал : (Немного логики (часть 2), Альтернативы)