Ямбатров Александр Георгиевич - руководитель сердечно-сосудистого центра ПКМЦ, врач сердечно-сосудистый хирург, аритмолог.
У здорового человека электрический импульс начинается в синусовом узле (верхняя часть правого предсердия), проходит через предсердно-желудочковый узел и затем распространяется по пучку Гиса. Пучок Гиса разделяется на две ножки — правую и левую. Правая ножка идёт к правому желудочку, а левая — к левому.
При блокаде одной из ножек может возникнуть сердечная диссинхрония - отставание одной половины сердца от другой. Диссинхрония может привести тому, что сократительная способность сердца, то есть фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), снижается.
Раньше мы могли предложить пациентам только один выход — имплантацию кардиоресинхронизирующего устройства — CRT. Это, по сути, трехкамерный ЭКС, третий электрод которого стимулирует боковую стенку ЛЖ. Устройство сложное в имплантации и дорогое. Кроме того, заранее нельзя сказать, попадет ли пациент в категорию “респондеров” — тех, кто ответит на терапию или нет. По статистике, число “нереспондеров” достигает 30-50%.
Но теперь есть выход! Имплантация электрода непосредственно в левую ножку пучка Гиса.
1/2
Стимуляция ЛНПГ стала возможна благодаря появлению специальных систем доставки — длинных трубочек с двойным изгибом, по которым можно подвести электрод к межжелудочковой перегородке и вкрутить его через нее. Таким образом мы получаем “захват” ЛНПГ и добиваемся узкого комплекса QRS на ЭКГ. Уходит диссинхрония, улучшается сократимость миокарда, снижается функциональный класс ХСН.
Несколько лет назад это было доступно только за рубежом, с 16 января 2023 года данный вид высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется и в Первом Клиническом Медицинском Центре.
Операции выполняет Ямбатров Александр Георгиевич - кандидат медицинских наук, руководитель сердечно-сосудистого центра ПКМЦ, врач сердечно-сосудистый хирург, аритмолог.
Нередко слышу, что у нас, в России Матушке, получить мед.помощь может каждый, а вот в загнивающей загранице прием врача влетит в тысячу-другую евро. Так ли это? Я скажу, что нет.
Отец мой, имеющий черный пояс по операциям, снова почувствовал знакомые боли в спине. То стучалась старая подруга - грыжа. Как и многие мужчины, папа терпел, недомогание отрицал, прятался за таблетками и алкоголем, и только ставшая невыносимой боль выгнала его наконец к врачам. В больнице уже хорошо знакомый доктор провел исследования и констатировал - необходимо оперативное вмешательство.
Вариантов было два. Провести по квоте и оперироваться в феврале (на дворе же был июнь) или платно, но пациенту самостоятельно необходимо приобрести некую железяку, которая ставится между позвонками и стоит всего 200к рублей. К слову, папе тогда уже не помогали и самые сильные обезболивающие, а ждать до февраля все равно что подписать смертный приговор.
Согласились платно? Хорошо. Доктор ведет пальцем по расписанию. Есть свободные даты в августе. И никак раньше. Папа, нужно только дотерпеть до августа.
Для госпитализации, естественно, длинный список анализов и документов, при чем некоторые справки необходимо собрать не раньше чем за Х дней до госпитализации. Папа еле ходит, не может сидеть, в сборе помогаю ему я. Благо анализы крови и прочие сейчас можно сдать без больницы - частные лаборатории вам помощь, были бы деньги, а вот справку от участкового терапевта надо получать лично в больнице, никакой "терапевто-заменитель" не подходит.
И вот мы в нашей районной поликлинике, стоим в очереди из цыган, старух и нескольких молодых ребят. Папа совсем слаб, но идти вне очереди отказывается - он же мужчина. А в кабинете терапевт говорит - за этой справкой вам не ко мне. Это вам к неврологу (если не изменяет мне память) надо. Невролог сидит в больнице совсем в другом конце района. Талонов к нему нет, нет и экстренных (нулевых) талонов. Работница регистратуры, выслушав меня, посоветовала предпринять самоубийственную попытку втиснуться между записанными на прием людьми и попросить невролога выдать справку без талона. Если врач "войдет в положение".
В очереди хмурые лица. Начало приема задерживается, душно. Я встаю посреди коридора, громко привлекаю к себе внимание, прошу меня пропустить за справкой - папе нужно ложиться на операцию. Тетки только плечами повели, мужики уныло молчали. Я повторяю свой призыв. Кто-то посоветовал поймать медсестру.
И вот стою я среди этих людей, жду, нервничаю, верчу в руках ворох справок. Папе плохо, он где-то в этом коридоре, но я его не вижу. Какая-то пышная женщина, шипя сквозь зубы, говорит тихо, но так, чтобы все услышали, что я психически ненормальная. Все бумажки уже измяла. А мне правда неспокойно. От этой гадкой справки зависит госпитализация, которую мы так ждали.
Пришлось втиснуться в кабинет вместе с другим посетителем. Подхожу к доктору, объясняю, что нам справка нужна для операции, короткий росчерк, не более. Все документы уже есть. А доктор делает вид, что меня не существует, что меня не слышит и не видит, и спокойно общается с человеком "по записи". Я стою посреди кабинета как тень. Медсестра даже слова не обронит. И повторяю: "Пожалуйста, нам нужна эта справка. Пожалуйста". Я не уйду, с места не тронусь. Мне нужна эта чертова справка!
Попытки с пятой мне удалось докричаться. Доктор устало вздохнула и дала распоряжение медсестре, меня попросили подождать в коридоре. Меньше чем через пять минут этот жалкий желтый клочок бумаги с беглой подписью был у меня на руках. Может доктор ждала мзду какую, не знаю. Но каждый шаг для госпитализации - это борьба с системой.
Бесплатная медицина, будучи таковой лишь наполовину, как лицо двуликого Януса, высосет из пациента если не деньги, то возьмет хотя бы нервами. Платная медицина более честная - деньги на стол и получаешь все по прейскуранту. Никаких пинков из кабинета в кабинет, несмотря на боль, никакого шипения дорогих сограждан и игнорирования врачами.
Почему из наших медиков нужно выбивать справки? Почему, чтобы что-то получить нужно обязательно бороться? Наезжать, ругаться. Засунь я тогда язык в жопу и уйди, то под угрозой оказалось бы проведение важной операции. Почему просьбы "по-хорошему" вызывают лишь кривые усмешки?
Но стоит преодолеть этот жуткий бюрократический заслон, как вы попадаете к нашим российским докторам с золотыми руками. Папе провели операцию. Вел молодой хирург, примерно 30-ти лет с виду. Накануне выяснилось, что боли вызваны не грыжей, а последствиями прошлых операций. И этот хирург сделал то, о чем не пишут в учебниках. С согласия пациента он рисковал, но выполнил операцию блестяще. Папа скоро поправился, вновь может ходить и работать на своей любимой даче.
Низкий поклон таким докторам!
Если моя история вам понравилась, нашла отклик в душе, то приглашаю поддержать автора (меня) поощрительным донатом :) А если не понравилась, то тоже поддержите - по достижению своей цели я надолго перестану писать XD
Пациент 46-летний мужчина с артериальной гипертензией в анамнезе, от которой он принимал лизиноприл. У него не было ни диабета, ни нарушений иммунитета. За две недели до поступления к нам у него поднялась температура до 39 °C, появились боль в горле и ринорея. Амбулаторный тест на COVID оказался отрицательным. За пять дней до обращения у него появилась зудящая сыпь на левой стороне волосистой части головы и на лбу, которая постепенно проходила. За день до обращения у него быстро прогрессировал отек левой половины лица фото 1а. При осмотре у него была отмечена медиализация левой миндалины. Он отрицал наличие какой-либо субъективной одышки, хотя бригада скорой медицинской помощи в профилактических целях доставляла кислород через носовой канал. Его лабораторный показатель риска развития некротического фасцита (LRINEC) на тот момент составлял 6 баллов. Был начат протокол лечения сепсиса, взяты образцы крови и проведена компьютерная томография (КТ) лица.
Компьютерная томография продемонстрировала целлюлит без скопления жидкости, хотя имелись признаки легкого ипсилатерального синусита. Он был госпитализирован службой внутренних болезней для тщательного наблюдения и внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия, которые были рекомендованы инфекционистами и включали цефтриаксон, метронидазол и линезолид. Клиндамицин был добавлен из-за его антитоксического действия. Поскольку ангионевротический отек был включен в дифференциальный диагноз, ему назначили лизиноприл и гистаминовую блокаду.
В течение первых трех дней пребывания в больнице его физическое состояние оставалось стабильным, а в посевах крови не было обнаружено каких-либо микроорганизмов, хотя уровень СРБ продолжал повышаться. На третий день пребывания в больнице его уровень СРБ достиг максимума в 296 и была проведена повторная компьютерная томография. И снова не было скоплений жидкости, которые можно было бы дренировать, хотя появились новые признаки ипсилатерального отека гортани. Была проведена гибкая ларингоскопия у постели больного, на которой визуализировался умеренный отек левого черпаловидного хряща и черпало-гортанной складки фото 1b. У пациента по-прежнему не было симптомов одышки.
В течение последующих 3 дней состояние пациента начало улучшаться, уменьшились отек лица и боль. Клиндамицин и линезолид были отменены и он продолжал принимать цефтриаксон и метронидазол. Был начат курс лечения пазух носа с промывания физиологическим раствором, за которым последовал прием назальных стероидов. На шестой день пребывания в больнице пациенту было назначено пероральное лечение цефподоксимом и метронидазолом.
На следующий день он вернулся в отделение неотложной помощи с легким усилением отека лица и новой тошнотой и рвотой. Показатели воспаления у него были обнадеживающими, но из-за сложного клинического течения, медленного улучшения состояния и появления новых симптомов пациенту было сделано магнитно-резонансное изображение (МРТ) лица фото 2.
В дополнение к ожидаемому обнаружению целлюлита в средней части лица МРТ продемонстрировала наличие гиперинтенсивных очагов в контралатеральной средней части лица на Т2-взвешенных аксиальных срезах, предварительно подвергнутых контрастированию. После дальнейшего обсуждения с пациентом выяснилось, что за 3,5 и 2,5 года до заражения он перенес косметическую операцию по увеличению средней части лица над скулами с двух сторон с помощью Voluma. В обоих случаях ему вводили по 0,45 куб.см с каждой стороны острой иглой в трех положениях, расположенных на кости, все латеральнее средней зрачковой линии (0,1 куб. см в самом боковом месте, 0,15 куб. см в среднем месте и 0,2 куб. см в медиальном месте). Предполагалось, что отсутствие идентифицируемого наполнителя на пораженной стороне связано с изменениями целлюлита, которые превышают плотность наполнителя, поскольку пациент сообщил о симметричных инъекциях наполнителя.
С пациентом была проведена беседа о рисках и преимуществах введения гиалуронидазы в место видимого на МРТ филлера в области целлюлита, невосприимчивого к агрессивному медикаментозному лечению. Он согласился на инъекции гиалуронидазы.
Доза гиалуронидазы была рассчитана с использованием рекомендаций по эстетическим осложнениям, опубликованных в журнале клинической и эстетической дерматологии. После того, как кожная проба из 20 единиц не дала результата, в левую среднюю часть лица над скуловой костью, куда, по словам пациента, была введена первоначальная инъекция филлера, было введено в общей сложности 130 единиц гиалуронидазы. Он был повторно госпитализирован для возобновления внутривенного введения цефтриаксона и метронидазола.
На следующее утро пациент продемонстрировал заметное улучшение состояния, исчезли отек лица, эритема и боль фото 1с. Ему было введено дополнительно 150 единиц гиалуронидазы и он был выписан на лечение амоксициллином-клавуланатом с назначением тщательного наблюдения у отоларинголога, инфекциониста и лечащего врача. На следующий день после выписки специалист по эстетической медицине ввел ему еще две дозы гиалуронидазы по 150 единиц каждая для получения стойкого ощутимого наполнителя. При амбулаторном наблюдении у отоларинголога через 1,5 недели после выписки состояние пациента продолжало улучшаться, сохранялся лишь небольшой остаточный отек нижнего века. При амбулаторном наблюдении у инфекциониста через 2 недели после выписки анализ на ВИЧ оказался отрицательным. Он полностью выздоровел.
Обсуждение
У пациента, описанного здесь, наличие остаточного филлера HA было подтверждено с помощью МРТ-томографии через 2,5 года после инъекции. Внешний вид филлера, выявленного на МРТ, соответствовал описанному в литературе как гиперинтенсивный Т2. Более того, отложения филлера в контралатеральной части средней части лица не свидетельствовали об инфекции или воспалении, что позволяет предположить, что филлер все еще находится в процессе нормальной резорбции. Филлер HA может сохраняться дольше, чем положено, что сопряжено с риском отсроченных осложнений, пока остается какой-либо остаточный наполнитель.
Случай этого пациента иллюстрирует необходимость учитывать наличие филлера у всех пациентов, поскольку более раннее применение гиалуронидазы нашему пациенту спасло бы от серьезных заболеваний, многодневной госпитализации и невыходов на работу. Этот случай также подтверждает важность синергии, обеспечиваемой как антибиотиками, так и гиалуронидазой, для лечения инфекций, связанных с филлерами.
Figure 1a-c. a - целлюлит на лице, демонстрирующий быстрое прогрессирование за день до и в день обращения. b - надгортанный отек на 3-й день в стационаре.с - левая слева - ввели гиалуронидазу, с - справа - на следующее утро после гиалуронидазы
Figure 2 -лицо, демонстрирующее целлюлит средней части лица слева и, на том же уровне, очаги гиперинтенсивности Т2 справа, соответствующие филлеру с гиалуроновой кислотой.
Судороги у девушки 27 лет. Район дорогой, новые дома, совсем не похоже на наши типичные адреса. Вряд ли причиной алкоголь или наркотики.
Заходим. Девушка на диване без сознания. Встречает взволнованный муж:
— У неё это... Лепсия...
— Эпилепсия?
— Да... Недавно нашли.
Набираю лекарство, сразу же ввожу. На глазах судороги прекратились, успокоилась. Теперь уже можно заполнить документы и посмотреть другие показатели.
— Она жила всю жизнь спокойно, никогда на голову не жаловалась... А тут началось. Нашли очаг, он генерирует сигналы... Вроде бы так нам сказали. Нам бы продержаться до завтра, билеты на самолёт, в Москве уже ждут.
Протягивает ампулы с лекарством, руки трясутся.
— Вам это от судорог дали?
— Да, сказали, чтобы доехать до Москвы.
— А вы ставить уколы умеете?
— Нет... Не знаю, как мы лететь будем.
Здорово. Просто по-человечески научили его ставить внутримышечно. Так хоть в самолёте сможет оказать помощь.
В тот же день, спустя пару часов, были досконально изучены все имеющиеся кандидаты. Изучены сотни отзывов, как положительных, так и не очень. Отсеяны 2 кандидата.
Оставалось 2 травматолога-ортопеда: обычный врач и кандидат медицинских наук (именно его и советовал главврач в моём городе).
В этой неравной схватке победил к.м.н., к которому незамедлительно записался (сделать это было не так уж и просто, поскольку свободные даты и время таяли прямо на глазах), что ещё сильнее подтвердило правильность сделанного выбора.
Приехав через несколько дней в центр (27.03), пообщавшись с врачом, который констатировал необходимость проведения оперативного вмешательства, был выбран ближайший возможный день операции - 04.04.
Госпитализация 03.04 к 8.00, на которую я беру все анализы, свои документы и ортез ( в котором необходимо будет ходить 6 недель после операции).
Ps чуть позже скину список того, что необходимо взять на госпитализацию в больницу
И тут в игру опять вступил форс-мажор
И был он похож на огромный список анализов
Казалось бы: есть полных 6 дней, чтобы всё сделать, НО 4 из этих 6 дней я работал (график по 12 часов), а значит они сразу вылетали, и оставалось всего два дня: суббота и воскресенье
Всеми правдами и неправдами, благодаря родственникам и знакомым, связям и дополнительным финансам, крутясь как белка в колесе, было сделано ВСЁ! И даже фиброгастроскопия - НЕНАВИЖУ ЕЁ!!!
Результаты были отправлены врачу, который утвердил, что 03.04 можно ехать на госпитализацию. К слову сказать, на тот момент ортез тоже ещё не был приобретён, поскольку операция планировалась не ранее середины апреля.
Начались активные поиски чудо приспособления. Разброс цен составлял от 2000₽ до 12000₽. 12000₽ на 6 недель - это слишком кучеряво, тем более, что это просто тряпка с липучками. Выбор пал на бюджетный вариант и онлайн-заказ в аптеке.
!Отдельно про размеры ортеза! Не знаю какой одарённый их конструировал и придумывал, но, с вероятностью в 99.9%, измерив свою руку, ХРЕН вы выберете правильный размер. И мерить их перед покупкой нельзя! Возврату тоже не подлежат!
03.04 в указанное время я уже стоял на пороге ФНКЦ ФМБА России. Госпитализация прошла без каких-либо приключений: наверное лимит приключений был исчерпан на более ранних этапах
Через час после размещения, ко мне в палату пришёл врач, объяснил ЧТО будут делать в ходе операции, разъяснил моменты по наркозу, выслушал и ответил на мои вопросы - всё буднично и спокойно. Пояснил, что необходимо взять с собой на операцию ортез, нельзя есть и пить после 19.00, озвучил ориентировочное время операции - 12.00.
Ближе к вечеру ко мне пришёл анестезиолог, задал вопросы про рост/вес, наличие/отсутствие аллергии, высокое/низкое давление, кратко объяснил как всё будет.
Вечером медсестра принесла крем для удаления волос с зоны операции. Необходимо было убрать всю имеющуюся шерсть: спереди до груди и сзади.
Около 21.00 пришёл оперирующий врач и ещё раз проговорил, ЧТО будем делать, удовлетворительно оценил депиляцию лысого плеча, после чего удалился.
Наступала ночь... Очень длинная ночь перед операцией
Взять с собой побольше вкусняшек, запасное колесо и знак аварийной остановки. А что сделать еще — посмотрите в нашем чек-листе. Бонусом — маршруты для отдыха, которые можно проехать даже в плохую погоду.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Обязательно подписываемся и ставим лайк!
Не надо обижаться, если я вас отсылаю к какой-то главе, так как вопросов становится много, а разжевывать каждому одно и тоже по несколько раз тяжело.
Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
И ещё! Если что-то срочное, то звоните +79057685253(телеги на номере нет) в 8 до 22 по Москве. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите в телегу.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Там удобнее навигация по главам.
Так как, вас становится нереально много, то СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких прелюдий, а можно вопрос, удобно ли вам? и т.д. Пишем по пунктам.
Здравствуйте,
меня зовут ....,
я с Пикабу… или откуда-то ещё.
Из такого-то города\региона ( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что).
Задаем вопрос.
Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму
Жалобы: что болит, когда выпало, когда появилось… и т.д.
История болезни: когда началось, где и когда пробовали лечить, когда удалили зуб и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем
Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Кидаем снимки, если есть.
Если есть КТ, то кидаем на почту vadbel1310kt@yandex.ru В теме письма указываем ваш никнейм телеграме, чтобы я мог понять кто это прислал, посмотреть и ответить.
Что бы вы хотели получить от консультации? Совет? Направление? Лечение?
Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если хотите приехать на консультацию, то пишите в Телеграм. Если что работаю только в одном месте. Территориально станция метро Филевский парк! На то, что написано в поисковиках не смотрим!
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже напишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день-другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.